醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脾切除術(shù)后感染預(yù)防教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理帶教老師，我常和年輕護(hù)士們說：“脾切除不是手術(shù)的終點，術(shù)后感染才是患者康復(fù)路上的‘隱形關(guān)卡’。”脾臟雖小，卻是人體重要的免疫器官——它不僅參與造血、儲血，更承擔(dān)著清除血液中病原體的重任。臨床數(shù)據(jù)顯示，脾切除術(shù)后患者感染風(fēng)險較普通手術(shù)高2-3倍，尤其是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體引發(fā)的重癥感染（如暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染，OPSI），死亡率可達(dá)50%以上。記得去年冬天，我們科收了一位因車禍導(dǎo)致脾破裂的28歲患者。小伙子術(shù)前還能強撐著和家屬說“沒事”，術(shù)后第三天卻因切口紅腫、高熱39.5℃被推進(jìn)搶救室。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：預(yù)防脾切除術(shù)后感染，不是“額外工作”，而是關(guān)系患者生死的“必答題”。今天，我就結(jié)合這例患者的全程護(hù)理，和大家分享脾切除術(shù)后感染預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，28歲，建筑工人。因“車禍致左上腹疼痛4小時”于2023年12月5日急診入院。查體：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；左上腹壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+）；血常規(guī)示Hb90g/L，WBC12×10?/L；腹部CT提示脾破裂伴腹腔積液。急診在全麻下行“脾切除術(shù)+腹腔清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中清除積血約800ml，術(shù)后留置腹腔引流管1根（置于脾窩處），返回外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第1天：患者意識清醒，T37.8℃（低熱），引流液為淡紅色血性液體，量約150ml/24h；切口敷料干燥，無滲液；WBC14×10?/L（輕度升高），CRP35mg/L（正常＜10mg/L）。病例介紹術(shù)后第3天：患者主訴切口“跳痛”，T39.5℃，引流液轉(zhuǎn)為渾濁黃色，量增至200ml/24h；切口周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×4cm），觸之皮溫高；復(fù)查WBC18×10?/L，CRP120mg/L，血培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌（+）。診斷為“脾切除術(shù)后腹腔感染+切口感染”，予升級抗生素（美羅培南）、加強切口換藥、持續(xù)腹腔沖洗等治療。術(shù)后第7天：體溫降至37.2℃，引流液轉(zhuǎn)清，量＜50ml/24h；切口紅腫消退，部分拆線；WBC8×10?/L，CRP12mg/L，好轉(zhuǎn)出院。這例患者的“驚險轉(zhuǎn)折”，正是我們今天要重點分析的——感染是如何發(fā)生的？又該如何提前預(yù)防？03護(hù)理評估護(hù)理評估面對脾切除術(shù)后患者，我們的評估必須“分階段、多維度”，既要關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷本身，更要警惕免疫功能受損帶來的感染隱患。術(shù)前評估（感染風(fēng)險預(yù)判）張某入院時，我們首先完成了術(shù)前感染風(fēng)險評估：基礎(chǔ)狀態(tài)：青年男性，無糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)病（低風(fēng)險因素）；但因失血導(dǎo)致Hb90g/L（貧血可能降低免疫力）。創(chuàng)傷特點：脾破裂為開放性損傷（腹腔與外界接觸風(fēng)險），術(shù)中見腹腔積血（血液是細(xì)菌培養(yǎng)基）。免疫儲備：脾臟是人體最大的外周免疫器官，切除后患者血清IgM、調(diào)理素水平下降，對細(xì)菌的清除能力降低（這是術(shù)后感染的“根本隱患”）。術(shù)后動態(tài)評估（感染跡象捕捉）術(shù)后每4小時評估一次，重點觀察：生命體征：體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱可能是吸收熱，但＞38.5℃或持續(xù)升高需警惕感染）；心率增快（＞100次/分可能是炎癥反應(yīng)）。局部體征：切口是否紅腫、滲液（正常切口滲液為淡血性，渾濁、膿性提示感染）；腹腔引流液性狀（血性→淡紅→清亮為正常轉(zhuǎn)歸，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物或臭味，需立即送檢）。實驗室指標(biāo)：WBC＞15×10?/L或持續(xù)升高、CRP＞50mg/L（提示炎癥活動）；降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml（細(xì)菌感染特異性指標(biāo)）。全身表現(xiàn)：患者是否出現(xiàn)乏力、食欲減退（感染早期非特異性癥狀），或呼吸急促（警惕肺部感染）、意識改變（重癥感染可能）。張某術(shù)后第3天出現(xiàn)的高熱、切口紅腫、引流液渾濁，正是典型的感染“信號組合”——這也提醒我們：評估不能只看“數(shù)值”，更要結(jié)合患者主訴和動態(tài)變化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與感染導(dǎo)致代謝率升高、食欲減退有關(guān)（術(shù)后3天進(jìn)食量僅為平時1/3，血清白蛋白32g/L＜35g/L）。05這些診斷環(huán)環(huán)相扣——免疫功能下降是感染的“土壤”，引流不暢是感染的“溫床”，而患者的認(rèn)知不足則可能成為感染的“推手”。06有感染擴(kuò)散的危險與脾切除后免疫功能下降、腹腔引流不暢有關(guān)（患者脾窩引流管曾因體位改變打折，引流液滯留可能加重感染）。03知識缺乏（術(shù)后感染預(yù)防）與患者首次手術(shù)、未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（術(shù)后初期患者自行揭開敷料查看切口，增加污染風(fēng)險）。04基于評估結(jié)果，結(jié)合張某的具體表現(xiàn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01體溫過高與腹腔/切口感染有關(guān)（術(shù)后第3天T39.5℃，血培養(yǎng)陽性）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀+長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的目標(biāo)，并落實到每一個護(hù)理細(xì)節(jié)中。目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時，予冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。ū荛_切口）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（注意監(jiān)測出汗量，避免脫水），觀察用藥后30分鐘、1小時體溫變化并記錄。病因控制：配合醫(yī)生完成腹腔引流液、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（張某后期換用美羅培南后48小時體溫開始下降）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無感染擴(kuò)散（如膿毒癥、肺部感染等）措施：引流管管理：保持腹腔引流管低位（低于切口20cm），每2小時擠壓管路防堵塞；觀察引流液量（＞200ml/24h提示活動性滲液或感染）、色（渾濁→送檢）、味（臭味提示厭氧菌感染）。張某術(shù)后第3天因側(cè)臥時引流管打折，我們立即調(diào)整體位并標(biāo)記管路走向，避免再次受壓。切口護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作換藥（戴無菌手套、鋪洞巾），用0.5%碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍＞切口邊緣5cm）；若切口滲液多，予藻酸鹽敷料（吸收滲液+促進(jìn)愈合）；紅腫處予50%硫酸鎂濕敷（每次30分鐘，每日2次）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸道管理：脾切除術(shù)后患者因切口疼痛不敢咳嗽，易并發(fā)肺部感染。我們指導(dǎo)張某“雙手按壓切口咳嗽”（咳嗽時手掌呈杯狀輕壓切口兩側(cè)），術(shù)后第1天開始每日2次霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)叩擊）。目標(biāo)3：患者及家屬3天內(nèi)掌握術(shù)后感染預(yù)防要點措施：一對一宣教：用圖示講解“為什么脾切除后容易感染”（脾臟像“血液過濾器”，切除后細(xì)菌更易入血）；示范正確咳嗽、翻身方法（避免牽拉切口）。重點強調(diào)：“三不”——不自行揭開敷料、不抓撓切口、不喝生水；“三觀察”——觀察體溫（每日測2次）、觀察切口（有無滲液、紅腫）、觀察引流液（顏色、量）。張某的妻子一開始總擔(dān)心“換藥太疼”不讓我們操作，我們用他的血培養(yǎng)報告解釋“感染會更疼”，她才配合。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，進(jìn)食量恢復(fù)至平時80%措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時無惡心嘔吐可進(jìn)溫水，逐步過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、蛋羹）→普食；重點補充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、雞蛋）和維生素C（獼猴桃、橙子）。張某不愛吃水果，我們讓家屬把水果打成果泥，用吸管喂（減少咀嚼牽拉切口）。營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）。張某術(shù)后第4天白蛋白32g/L，我們加用了人血白蛋白10g靜滴，3天后復(fù)查升至36g/L。這些措施不是“紙上談兵”——張某的康復(fù)正是得益于護(hù)理團(tuán)隊對每個細(xì)節(jié)的“錙銖必較”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾切除術(shù)后感染可能波及多個系統(tǒng)，我們必須“眼觀六路、耳聽八方”。腹腔感染（最常見）觀察：持續(xù)或反復(fù)高熱（T＞38.5℃），伴腹脹、腹痛（脾窩處壓痛明顯），引流液渾濁或呈膿性，腹部B超/CT可見腹腔積液或膿腫。護(hù)理：保持引流通暢（必要時行腹腔沖洗，用生理鹽水+甲硝唑100ml緩慢沖洗，每日2次）；協(xié)助醫(yī)生穿刺抽膿（操作后觀察有無出血、腸穿孔等并發(fā)癥）。切口感染觀察：切口紅腫范圍＞2cm，觸痛（+），滲液呈膿性（黃色或綠色），嚴(yán)重時可見切口裂開。護(hù)理：加強換藥（必要時拆除部分縫線充分引流）；滲液培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)抗生素使用）；紅外線照射（每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)）。肺部感染觀察：咳嗽、咳黃痰，呼吸急促（R＞24次/分），肺部聽診濕啰音，胸片可見斑片狀陰影。護(hù)理：鼓勵深呼吸（每日3次，每次10組，每組深吸氣至無法吸入再緩慢呼出）；霧化后拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）；痰液黏稠者予吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時間＜15秒）。暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染（OPSI，最兇險）觀察：起病急驟（術(shù)后數(shù)月至數(shù)年均可發(fā)生），突發(fā)高熱（T＞40℃）、寒戰(zhàn)、意識模糊，可伴DIC（皮膚瘀斑、鼻出血）、多器官衰竭。01護(hù)理：立即建立2條靜脈通道（一條擴(kuò)容，一條輸注抗生素）；監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補液；準(zhǔn)備氣管插管（呼吸衰竭時）；心理支持（家屬常因病情突變極度恐慌，需及時溝通病情進(jìn)展）。01張某的感染最終控制在腹腔和切口，未發(fā)展為OPSI，正是因為我們早期識別、及時干預(yù)——這也提醒我們：感染預(yù)防的關(guān)鍵在“早”。0107健康教育健康教育患者出院不是終點，而是“自我管理”的起點。我們的健康教育必須“實用、好記、可操作”。短期（出院1個月內(nèi)）活動：避免劇烈運動（如提重物、跑步），可散步（每日2次，每次10分鐘）；切口未完全愈合前避免盆?。刹猎?，保持切口干燥）。飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)攝入≥1g/kg體重），避免生冷食物（如刺身、冰飲），水果需洗凈去皮（預(yù)防腸道感染）。用藥：遵醫(yī)囑完成抗生素療程（不可自行停藥），若出現(xiàn)皮疹、腹瀉（可能是藥物副作用），立即就診。自我監(jiān)測：每日測體溫2次（晨起、睡前），記錄；觀察切口（若出現(xiàn)紅腫、滲液，用干凈紗布覆蓋后急診）；若出現(xiàn)咳嗽、胸痛（警惕肺部感染），及時就醫(yī)。長期（出院1個月后）疫苗接種：脾切除患者需接種肺炎鏈球菌疫苗（首劑術(shù)后2周，每5年加強）、流感疫苗（每年秋季）、腦膜炎球菌疫苗（根據(jù)流行區(qū)調(diào)整）。我們給張某開了疫苗接種單，并提醒他“這比吃藥更重要”。感染預(yù)警：出現(xiàn)“三快”（心跳快、呼吸快、意識改變快）或“三痛”（頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛），立即急診——OPSI可能在術(shù)后數(shù)年發(fā)生，不能掉以輕心。定期復(fù)診：術(shù)后1個月查血常規(guī)、CRP（評估炎癥控制），3個月查免疫功能（IgM、補體C3），每年查腹部B超（看有無腹腔殘余感染）。張某出院時，他妻子拉著我的手說：“以前覺得做完手術(shù)就沒事了，現(xiàn)在才知道要學(xué)的這么多?！薄@正是健康教育的意義：讓患者從“被動接受治療”變?yōu)椤爸鲃宇A(yù)防風(fēng)險”。08總結(jié)總結(jié)脾切除術(shù)后感染預(yù)防，是一場“多兵種協(xié)同作戰(zhàn)”——醫(yī)生負(fù)責(zé)精準(zhǔn)手術(shù)和抗生素調(diào)整，護(hù)士負(fù)責(zé)動態(tài)評估和細(xì)節(jié)護(hù)理，患者和家屬負(fù)責(zé)自我管理。從張某的案例中，我們可以總結(jié)出三個“關(guān)鍵詞”：預(yù)判：術(shù)前評估免疫功能、創(chuàng)