醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腰椎間盤(pán)突出癥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科臨床一線工作十余年的護(hù)理人員，我對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥（LumbarDiscHerniation,LDH）的“流行”有著最直觀的感受——門(mén)診分診臺(tái)的叫號(hào)單上，“腰椎間盤(pán)突出”幾乎占了骨科初診患者的1/3；病房里，術(shù)后康復(fù)的患者中，超過(guò)半數(shù)曾被這個(gè)問(wèn)題困擾多年。記得去年冬天，一位32歲的程序員扶著腰走進(jìn)診室時(shí)說(shuō)：“我以為只有中老年人才會(huì)得這病，每天坐12小時(shí)改代碼，現(xiàn)在連穿鞋都得扶著墻。”這句話讓我感慨：隨著久坐、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)代生活方式的普及，腰椎間盤(pán)突出癥已不再是“老年病”，而是覆蓋青、中、老各年齡段的常見(jiàn)病。腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引發(fā)腰痛、下肢放射痛、麻木甚至肌力下降的綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約80%的成年人曾經(jīng)歷腰痛，其中15%會(huì)發(fā)展為腰椎間盤(pán)突出癥。它不僅影響患者的日常活動(dòng)能力，還可能導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，甚至因長(zhǎng)期失能造成家庭負(fù)擔(dān)。而護(hù)理作為圍手術(shù)期及保守治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的癥狀緩解、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提升。前言今天，我將以本科室近期收治的一例典型腰椎間盤(pán)突出癥患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理護(hù)理全過(guò)程，希望為同行提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，建筑工程師，因“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”于2023年8月15日入院。主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部鈍痛，久坐或彎腰時(shí)加重，休息后緩解；2周前疼痛沿左臀部→大腿后側(cè)→小腿外側(cè)放射至足背，偶伴麻木；3天前因搬抬資料箱（約15kg）后疼痛劇烈，VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）達(dá)7分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛），行走時(shí)左下肢無(wú)力，需扶拐，夜間因疼痛難以入睡，遂就診。既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性??；無(wú)腰部外傷史；吸煙史10年（10支/日），飲酒史（偶飲啤酒）；職業(yè)特點(diǎn)：長(zhǎng)期伏案繪圖，平均每日坐姿時(shí)間＞10小時(shí)，偶需現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)彎腰搬運(yùn)輕量工具。體格檢查主訴與現(xiàn)病史生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；腰椎活動(dòng)度：前屈15（正常約90），后伸5（正常約30），左右側(cè)屈各10（正常約30）；壓痛與放射痛：L4-5棘突旁左側(cè)深壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射；神經(jīng)功能：左下肢直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）30陽(yáng)性（正常＞70），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左足背伸肌力4級(jí)（正常5級(jí)），小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺(jué)減退；膝反射、跟腱反射正常；鞍區(qū)感覺(jué)無(wú)異常，大小便正常（排除馬尾綜合征）。輔助檢查主訴與現(xiàn)病史腰椎MRI（2023年8月12日外院）：L4-5椎間盤(pán)向左后突出約7mm，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓；腰椎X線：腰椎生理曲度變直，L4-5椎間隙略變窄；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)異常。治療方案患者經(jīng)骨科醫(yī)師評(píng)估，因保守治療（臥床、口服非甾體抗炎藥、牽引）1周無(wú)效，且下肢肌力下降，符合手術(shù)指征，擬于入院后第3天行“經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者入院通知后，我作為責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注生理、心理、社會(huì)支持三方面。生理評(píng)估疼痛管理：患者主訴“腰痛像被繩子勒著，左小腿像有電流竄動(dòng)”，VAS評(píng)分靜息時(shí)5分，活動(dòng)時(shí)7分；疼痛與體位明顯相關(guān)（坐位＞站立＞平臥位）；夜間因翻身痛醒2-3次?；顒?dòng)能力：患者需扶拐行走，步幅?。s30cm），無(wú)法完成“從坐位站起”“彎腰撿物”等動(dòng)作；床上翻身需家屬協(xié)助。神經(jīng)功能：左足背伸肌力4級(jí)（勉強(qiáng)對(duì)抗阻力），小腿外側(cè)痛覺(jué)減退（棉簽輕劃無(wú)明顯感覺(jué)）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢皮溫對(duì)稱（36.2℃），無(wú)腫脹。心理評(píng)估患者入院時(shí)眉頭緊鎖，反復(fù)詢問(wèn)：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？會(huì)不會(huì)癱瘓？術(shù)后能恢復(fù)正常工作嗎？”經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為52分（輕度焦慮）。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，患者因疼痛已請(qǐng)假2周，擔(dān)心影響項(xiàng)目進(jìn)度；妻子全職照顧家庭，但經(jīng)濟(jì)壓力主要靠他承擔(dān)，對(duì)治療費(fèi)用（預(yù)計(jì)5萬(wàn)元）有隱憂。生理評(píng)估社會(huì)支持評(píng)估家屬（妻子、兒子）陪伴入院，妻子表示“會(huì)全程照顧”，但缺乏腰椎護(hù)理知識(shí)；兒子（20歲大學(xué)生）可協(xié)助購(gòu)買(mǎi)生活用品，但對(duì)病情理解較淺?；颊邌挝活I(lǐng)導(dǎo)曾電話慰問(wèn)，但未明確“病假是否影響績(jī)效考核”，加重其心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛：與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5-7分，靜息痛、活動(dòng)痛）；基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力、疾病對(duì)工作的影響有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、肌力下降、腰椎活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：扶拐行走，無(wú)法完成日常動(dòng)作）；潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、尿潴留（依據(jù)：術(shù)后臥床、神經(jīng)水腫、活動(dòng)減少）；知識(shí)缺乏：缺乏腰椎保護(hù)、術(shù)后康復(fù)、功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬未接觸過(guò)同類疾病護(hù)理）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-恢復(fù)功能-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)性化措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分），提高睡眠質(zhì)量措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid（餐后）緩解炎癥痛，聯(lián)合甲鈷胺0.5mgtid營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化（記錄VAS），注意胃腸道反應(yīng)（患者無(wú)胃潰瘍史，暫未加用胃黏膜保護(hù)劑）。物理鎮(zhèn)痛：每日2次腰椎局部熱敷（40℃，20分鐘/次），促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者取“屈膝側(cè)臥”體位（雙膝間墊軟枕），減輕腰椎壓力。護(hù)理目標(biāo)與措施分散注意力：教會(huì)患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），疼痛發(fā)作時(shí)配合聽(tīng)輕音樂(lè)（患者偏好古典樂(lè)），轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的過(guò)度關(guān)注。目標(biāo)2：術(shù)前3天內(nèi)提高自主活動(dòng)能力（如獨(dú)立床上翻身、扶欄站立）措施：體位訓(xùn)練：入院當(dāng)日即指導(dǎo)“軸向翻身法”——雙手交叉置于胸前，護(hù)士/家屬一手扶肩、一手扶臀，協(xié)同患者同步翻轉(zhuǎn)，避免腰部扭轉(zhuǎn)；每日練習(xí)3組（每組5次），第2天患者已能獨(dú)立完成。肌力訓(xùn)練：臥床時(shí)進(jìn)行“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/日），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；左下肢行“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮。護(hù)理目標(biāo)與措施輔助工具使用：提供腰部支具（硬質(zhì)腰圍），指導(dǎo)患者“起床三步法”——平臥→側(cè)臥→用手臂支撐上半身→雙腿下垂坐于床沿（30秒）→站立，避免突然起身加重疼痛。目標(biāo)3：術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤50分），建立治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示腰椎結(jié)構(gòu)（椎間盤(pán)、神經(jīng)根位置），結(jié)合患者M(jìn)RI片解釋“突出的髓核如何壓迫神經(jīng)”，說(shuō)明手術(shù)是“精準(zhǔn)摘除突出物，解除壓迫”，風(fēng)險(xiǎn)可控（本科室TLIF手術(shù)并發(fā)癥率＜2%）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“骨科專項(xiàng)救助基金”（患者符合條件，預(yù)計(jì)減免10%費(fèi)用）；與家屬溝通“醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)60%”，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；護(hù)理目標(biāo)與措施同伴教育：安排同病房術(shù)后3天的患者分享經(jīng)歷（“手術(shù)打麻藥時(shí)有點(diǎn)脹，做完當(dāng)天就能翻身，現(xiàn)在腿不疼了”），用真實(shí)案例降低患者對(duì)手術(shù)的恐懼。目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)未發(fā)生神經(jīng)根粘連、DVT等并發(fā)癥措施（術(shù)前預(yù)防）：指導(dǎo)患者練習(xí)“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、雙腿同時(shí)抬起，保持5秒，10次/組，2組/日），增強(qiáng)腰背肌力量，降低術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)；講解DVT的表現(xiàn)（下肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅），術(shù)前即開(kāi)始穿梯度壓力襪（GCS），每日評(píng)估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），記錄差值（正常＜2cm）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥的高發(fā)期，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下問(wèn)題：神經(jīng)根水腫與粘連表現(xiàn)：術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)下肢麻木加重、肌力下降（如足背伸肌力＜4級(jí)）。護(hù)理：抬高床頭15，促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq12h（快速靜滴）+地塞米松5mgivqd，減輕神經(jīng)水腫；術(shù)后第1天開(kāi)始“直腿抬高訓(xùn)練”（平臥，護(hù)士協(xié)助抬高左下肢至患者耐受角度，保持10秒，5次/組，3組/日），逐步增加角度（從30→60→90），預(yù)防神經(jīng)根粘連。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：左下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高（＞對(duì)側(cè)2℃）、Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始?xì)鈮褐委煟ㄩg歇充氣加壓裝置，30分鐘/次，2次/日）；指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”改為每小時(shí)10次（清醒時(shí)）；每日晨起測(cè)量雙下肢周徑并記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（本例患者術(shù)后3天周徑差1cm，未發(fā)生DVT）。壓瘡表現(xiàn)：骶尾部、足跟部皮膚發(fā)紅、破損。護(hù)理：術(shù)后使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（軸向翻身）；用軟枕墊高足跟，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；每日檢查皮膚2次（本例患者皮膚完整，無(wú)壓瘡）。尿潴留表現(xiàn)：術(shù)后6小時(shí)未排尿，下腹部膨隆。01護(hù)理：02術(shù)前指導(dǎo)“床上排尿訓(xùn)練”（平臥位模擬排尿）；03術(shù)后鼓勵(lì)患者聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)熱敷下腹部；04本例患者術(shù)后4小時(shí)自主排尿，未發(fā)生尿潴留。0507健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)在術(shù)前、術(shù)后、出院前三個(gè)階段。術(shù)前：建立“主動(dòng)預(yù)防”意識(shí)疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“腰椎間盤(pán)為什么會(huì)突出”（退變+外力），強(qiáng)調(diào)“久坐、彎腰提重物是誘因”；體位指導(dǎo)：示范正確坐姿（腰部墊靠枕，雙足平放，避免蹺二郎腿）、站姿（收腹挺胸，重心均勻分布雙足）；戒煙宣教：告知“吸煙會(huì)減少椎間盤(pán)血供，延緩術(shù)后愈合”，患者表示“為了康復(fù)，一定戒煙”。術(shù)后：強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可佩戴腰圍坐起（每次≤30分鐘），術(shù)后48小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下床邊站立（首次站立30秒，每日增加10秒），術(shù)后3天可室內(nèi)短距離行走（每次5-10米，每日3次）；術(shù)前：建立“主動(dòng)預(yù)防”意識(shí)飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)改半流質(zhì)（粥、面條），逐步過(guò)渡到高蛋白（魚(yú)、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，預(yù)防便秘（便秘時(shí)腹壓增高，影響腰椎穩(wěn)定）；傷口護(hù)理：保持敷料干燥，若滲血滲液超過(guò)5cm×5cm需及時(shí)換藥；術(shù)后14天拆線（本例患者術(shù)后7天傷口無(wú)滲液，14天順利拆線）。出院前：制定“長(zhǎng)期管理”計(jì)劃日常防護(hù)：3個(gè)月內(nèi)避免彎腰提重物（＞5kg）、久坐（連續(xù)坐位＜1小時(shí)）、駕駛（腰部震動(dòng)易加重?fù)p傷）；功能鍛煉：出院后1個(gè)月開(kāi)始“五點(diǎn)支撐法”（仰臥位，雙肘、雙足、頭部撐床，抬臀），逐步過(guò)渡到“小燕飛”（術(shù)后3個(gè)月），每次10分鐘，每日2次；術(shù)前：建立“主動(dòng)預(yù)防”意識(shí)復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎X線（觀察內(nèi)固定位置）及MRI（評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)“腰痛突然加重、下肢無(wú)力、大小便失禁”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：腰椎間盤(pán)突出癥的護(hù)理絕非“按流程執(zhí)行操作”，而是需要“以患者為中心”的個(gè)性化干預(yù)——從疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估到心理的精準(zhǔn)疏導(dǎo)，從并發(fā)癥的超前預(yù)防到康復(fù)的全程指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士的專業(yè)判斷與人文關(guān)懷。張某出院時(shí)，VA