一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)翼下頜間隙感染藥物治療案例教學(xué)課件01前言前言我從事口腔頜面外科護(hù)理工作十余年，見(jiàn)過(guò)不少間隙感染的患者，但翼下頜間隙感染的特殊性總讓我格外警惕。翼下頜間隙位于下頜支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間，解剖位置深在、與多間隙相通，一旦感染，不僅局部癥狀重，還可能向顱內(nèi)、縱隔等危險(xiǎn)區(qū)域擴(kuò)散。記得帶教新護(hù)士時(shí)，我總說(shuō)：“這個(gè)間隙的感染，藥物治療是基礎(chǔ)，但護(hù)理評(píng)估和并發(fā)癥觀察稍有疏忽，就可能耽誤病情?！币硐骂M間隙感染多由下頜智齒冠周炎、下頜磨牙根尖周炎等病灶擴(kuò)散而來(lái)，常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌。臨床以張口受限、下頜后區(qū)腫痛為典型表現(xiàn)，但因位置深，早期局部腫脹不明顯，易被漏診。藥物治療是控制感染的核心，包括抗生素的合理選擇、鎮(zhèn)痛退熱及支持治療，而護(hù)理則貫穿治療全程——從評(píng)估感染范圍，到監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)；從預(yù)防并發(fā)癥，到指導(dǎo)患者配合，每一步都直接影響預(yù)后。前言今天，我想通過(guò)去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家分享翼下頜間隙感染藥物治療的護(hù)理要點(diǎn)，希望能讓同仁們更直觀地理解“以護(hù)理為紐帶，連接治療與康復(fù)”的臨床思維。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，急診送來(lái)了42歲的張師傅。他捂著右臉，皺著眉頭說(shuō)：“護(hù)士，我右邊臉腫了5天，現(xiàn)在嘴都張不開，飯也吃不下，發(fā)燒3天了?！爆F(xiàn)病史：張師傅5天前因右下智齒“上火”（后確診為智齒冠周炎），自行服用“阿莫西林”2天，癥狀未緩解，逐漸出現(xiàn)右側(cè)下頜后區(qū)脹痛，張口越來(lái)越困難，3天前開始發(fā)熱（最高38.9℃），伴乏力、食欲差。外院曾予“頭孢呋辛”靜脈滴注2天，效果不明顯，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、過(guò)敏史，吸煙10年（每日10支），否認(rèn)飲酒。體格檢查：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；急性病容，痛苦貌；右側(cè)下頜支后緣至下頜角區(qū)皮膚發(fā)紅、皮溫升高，觸之韌硬、壓痛明顯，無(wú)波動(dòng)感（提示感染未完全液化）；張口度僅1.5cm（一橫指），無(wú)法完成常規(guī)口腔檢查；右側(cè)磨牙后區(qū)可見(jiàn)腫脹的齦瓣覆蓋智齒，表面有少量膿性分泌物。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC16.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）；下頜CT示右側(cè)翼下頜間隙可見(jiàn)低密度影，邊界不清，周圍肌肉腫脹（見(jiàn)圖1）。診斷：右側(cè)翼下頜間隙感染（急性期，未形成膿腫）；右下智齒冠周炎。治療方案：抗感染：頭孢曲松鈉2g（皮試陰性）+奧硝唑0.5g，靜脈滴注，每日2次（覆蓋需氧菌+厭氧菌）；鎮(zhèn)痛退熱：布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時(shí)口服；局部處理：3%過(guò)氧化氫+生理鹽水交替沖洗右下智齒盲袋，每日2次；支持治療：補(bǔ)充維生素C、B族，鼓勵(lì)多飲水，清淡流質(zhì)飲食。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到張師傅的護(hù)理單后，我立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。翼下頜間隙感染的護(hù)理評(píng)估需兼顧局部與全身，尤其要關(guān)注感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。1.健康史評(píng)估：主訴與現(xiàn)病史：明確感染誘因（智齒冠周炎未規(guī)范治療）、癥狀進(jìn)展（5天內(nèi)從局部腫痛到張口受限、發(fā)熱）、外院治療反應(yīng)（頭孢呋辛效果不佳，可能與細(xì)菌耐藥或未覆蓋厭氧菌有關(guān)）。生活習(xí)慣：吸煙史可能降低局部免疫力，影響感染控制。護(hù)理評(píng)估2.身體狀況評(píng)估：局部評(píng)估：腫脹范圍（下頜支后緣至下頜角）、皮膚溫度（皮溫升高提示炎癥活躍）、觸診硬度（韌硬無(wú)波動(dòng)感，說(shuō)明膿腫未形成，暫無(wú)需切開引流）、張口度（1.5cm，嚴(yán)重影響進(jìn)食和口腔清潔）；磨牙后區(qū)齦瓣紅腫、溢膿，是感染源的直接證據(jù)。全身評(píng)估：體溫38.7℃（中度發(fā)熱），心率增快（98次/分，與發(fā)熱相關(guān)）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示細(xì)菌感染活躍（WBC、中性粒細(xì)胞、CRP均升高）。3.心理社會(huì)評(píng)估：張師傅是貨車司機(jī)，因疼痛和無(wú)法工作焦慮，反復(fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？什么時(shí)候能吃飯？”妻子陪同，對(duì)疾病認(rèn)知有限，擔(dān)心“打針吃藥不管用”。這一步評(píng)估讓我明確：張師傅的核心問(wèn)題是感染未控制導(dǎo)致的疼痛、發(fā)熱及潛在擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在因疾病影響生活的心理壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛：與炎癥刺激神經(jīng)末梢及組織腫脹壓迫有關(guān)（依據(jù)：患者主訴脹痛，VAS評(píng)分7分[0-10分]，張口、吞咽時(shí)加重）。2.體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫38.7℃，WBC及CRP升高）。3.潛在并發(fā)癥：敗血癥、縱隔感染、窒息，與感染擴(kuò)散及解剖位置特殊有關(guān)（依據(jù)：翼下頜間隙與咽旁間隙、顳下間隙相通，感染可沿筋膜間隙向頸部、縱隔蔓延；腫脹可能壓迫氣道）。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與張口受限、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：3天未正常進(jìn)食，主訴乏力）。護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏：缺乏翼下頜間隙感染的預(yù)防、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者自行服用抗生素效果不佳，對(duì)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)張師傅的情況，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解、3天內(nèi)體溫下降、住院期間無(wú)并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)、出院前掌握疾病知識(shí)”的分層目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。急性疼痛護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑每6小時(shí)口服布洛芬0.3g（餐后服用，減少胃腸道刺激），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況（記錄“用藥后1小時(shí)VAS評(píng)分由7分降至5分”）；物理緩解：局部用50%硫酸鎂溶液濕敷（紗布浸濕后覆蓋腫脹區(qū)，外層包裹保鮮膜保持濕度），每日3次，每次20分鐘（觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、瘙癢，預(yù)防過(guò)敏）；行為干預(yù)：指導(dǎo)患者用舌體輕輕抵上顎，避免過(guò)度活動(dòng)下頜；疼痛加劇時(shí)，通過(guò)聽音樂(lè)、與家屬聊天分散注意力。體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。措施：監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），記錄熱型（張師傅為弛張熱，提示感染未控制）；物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_腫脹區(qū)）、冰袋置于頸部大血管處（注意防凍傷）；補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽），靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水500ml/日（維持水、電解質(zhì)平衡）；觀察藥物反應(yīng)：頭孢曲松鈉需緩慢滴注（30分鐘/次），用藥期間監(jiān)測(cè)有無(wú)皮疹、瘙癢（過(guò)敏反應(yīng)）；奧硝唑可能引起惡心，指導(dǎo)餐后輸注。潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無(wú)敗血癥、縱隔感染或窒息發(fā)生。措施：敗血癥監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)觀察意識(shí)、皮膚（有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑）、尿量（＜30ml/h提示灌注不足）；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP（第2天WBC降至14.2×10?/L，CRP45mg/L，提示感染控制）；縱隔感染觀察：注意有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難（感染沿翼下頜間隙→咽旁間隙→縱隔），聽診雙肺呼吸音（張師傅未出現(xiàn)異常）；窒息預(yù)防：保持半臥位（抬高床頭30），利于呼吸和引流；床邊備氣管切開包、吸痰器；若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），立即通知醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：每日能量攝入達(dá)1500kcal以上（基礎(chǔ)需要量）。措施：飲食指導(dǎo)：選擇高蛋白、高維生素的流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜汁），用吸管經(jīng)口角緩慢吸入（避免張大口）；分次進(jìn)食：每2小時(shí)進(jìn)食1次，每次150-200ml（減少單次吞咽困難）；靜脈補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑輸注氨基酸、脂肪乳（張師傅第2天經(jīng)口攝入達(dá)1200kcal，未需靜脈營(yíng)養(yǎng)）。知識(shí)教育（貫穿全程）目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“感染誘因、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)診要求”。措施：入院時(shí)：用圖示講解翼下頜間隙位置，說(shuō)明“智齒冠周炎未及時(shí)治療是誘因”；治療中：解釋“聯(lián)合使用頭孢+奧硝唑是為了覆蓋需氧菌和厭氧菌”，強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”；出院前：發(fā)放“口腔衛(wèi)生指導(dǎo)卡”，示范正確刷牙（軟毛牙刷，避開腫脹區(qū)）和含漱（氯己定含漱液，每次30秒，每日4次）方法。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理翼下頜間隙感染的并發(fā)癥兇險(xiǎn)，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”?；仡檹垘煾档淖≡哼^(guò)程，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：敗血癥表現(xiàn)為高熱不退（＞39℃）、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)、意識(shí)模糊。張師傅入院第1天體溫38.7℃，第2天升至39.1℃（提示感染進(jìn)展），我們立即復(fù)查血培養(yǎng)（結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢曲松敏感），繼續(xù)當(dāng)前抗感染方案，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液（每日2000ml），第3天體溫降至38.2℃，第4天37.8℃，未發(fā)展為敗血癥?？v隔感染感染可沿翼內(nèi)肌與下頜支之間的間隙向下擴(kuò)散至頸部，再進(jìn)入縱隔。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、心率增快（＞120次/分），需警惕。我們每日聽診雙肺，張師傅未出現(xiàn)上述癥狀，CT復(fù)查（第5天）顯示感染范圍未擴(kuò)大，排除縱隔感染。窒息腫脹可能壓迫咽側(cè)壁或舌根，導(dǎo)致上呼吸道梗阻。張師傅張口受限但呼吸平穩(wěn)（頻率20次/分），我們指導(dǎo)其半臥位，避免仰臥，并告知家屬“若患者出現(xiàn)煩躁、口唇發(fā)紺，立即按呼叫鈴”。住院期間未發(fā)生窒息。07健康教育健康教育出院前1天，我和張師傅及家屬做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“預(yù)防復(fù)發(fā)、規(guī)范用藥、口腔護(hù)理”。1.疾病知識(shí)：“您這次感染是因?yàn)橹驱X冠周炎沒(méi)及時(shí)處理，細(xì)菌順著間隙擴(kuò)散了。翼下頜間隙位置深，早期癥狀不明顯，但拖久了容易擴(kuò)散到脖子甚至胸腔，很危險(xiǎn)?！?.用藥指導(dǎo)：“出院后繼續(xù)口服頭孢克肟（0.1g，每日2次）+甲硝唑（0.4g，每日3次）共7天，即使不疼了也得吃完，否則容易耐藥。如果出現(xiàn)皮疹、惡心，馬上停藥來(lái)醫(yī)院?！?.口腔衛(wèi)生：“用軟毛牙刷輕輕刷，飯后用氯己定含漱液漱口（含30秒再吐掉），等炎癥消了（約2周后），一定要來(lái)拔掉右下智齒，否則還會(huì)反復(fù)發(fā)炎。”健康教育4.復(fù)診計(jì)劃：“3天后復(fù)查血常規(guī)，1周后做超聲看腫脹消退情況，有發(fā)熱、臉腫加重隨時(shí)來(lái)急診?！睆垘煾祿现^說(shuō)：“護(hù)士，我以前覺(jué)得牙疼是小事，現(xiàn)在才知道能鬧這么大動(dòng)靜。以后一定聽你們的，把智齒拔了！”08總結(jié)總結(jié)張師傅住院7天，出院時(shí)體溫正常（36.8℃），張口度恢復(fù)至3.5cm（三橫指），腫脹基本消退，血常規(guī)、CRP正常?？粗嶂鲈捍χf(shuō)“終于能吃碗熱湯面了”，我深切體會(huì)到：翼下頜間隙感染的治療是“藥物+護(hù)理”的雙向奔赴——藥物控制感染，護(hù)理則通過(guò)評(píng)估、干預(yù)、教育，讓治療更精準(zhǔn)、患者更配合。這個(gè)案例給我們的啟示是：早期識(shí)別：翼下頜間隙感染因位置深，局部腫脹不明顯，但張口受限是關(guān)