尺橈骨骨折合并骨間前神經(jīng)損傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，35歲，已婚，漢族，建筑工人，因“外傷后左前臂疼痛、畸形、活動(dòng)受限4小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙10年，每日約10支，飲酒少量，無其他不良嗜好。家族史無特殊。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日上午11:00在工地作業(yè)時(shí)，不慎從3米高腳手架墜落，左前臂先著地，當(dāng)即感左前臂劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)腫脹、畸形，左手活動(dòng)受限，無法完成抓握動(dòng)作。工友立即撥打120，送至我院急診。急診行左前臂X線檢查示：左尺橈骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。為進(jìn)一步治療，以“左尺橈骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（三）入院查體1.全身情況：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。2.局部情況：左前臂明顯腫脹，較右側(cè)增粗約3cm，前臂中段可見明顯畸形，局部皮膚張力高，未見皮膚破損及開放性傷口。左尺橈骨中段壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦音及骨擦感，前臂旋轉(zhuǎn)功能完全喪失。左手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左手拇指、食指末節(jié)屈曲不能，呈“捻紙樣”動(dòng)作障礙，其余手指屈伸活動(dòng)尚可。左手橈側(cè)半皮膚感覺稍遲鈍，尺側(cè)感覺正常。左腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，搏動(dòng)有力，左手五指末梢血運(yùn)良好，皮膚溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日急診左前臂正側(cè)位片（片號(hào)：XR250310056）示：左尺橈骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折端粉碎，可見多塊碎骨片，骨折線清晰，尺骨骨折端向掌側(cè)移位，橈骨骨折端向背側(cè)移位，骨折端成角約30°，關(guān)節(jié)面未見明顯受累。2.血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N75.3%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。3.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.8g/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。5.肌電圖檢查：入院后第3天（2025年3月13日）行左上肢肌電圖檢查（肌電圖號(hào)：EMG250313028）示：左骨間前神經(jīng)支配的拇長屈肌、食指深屈肌肌電圖呈失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對側(cè)減慢40%，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。提示左骨間前神經(jīng)損傷。（五）診斷1.左尺橈骨中段粉碎性骨折（AO分型：22-C3型）2.左骨間前神經(jīng)損傷二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與尺橈骨骨折及神經(jīng)損傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴左前臂劇烈疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分8分，左前臂中段壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），患者呈痛苦面容，精神緊張。（二）肢體腫脹與骨折后軟組織損傷、出血及靜脈回流受阻有關(guān)診斷依據(jù)：左前臂明顯腫脹，較右側(cè)增粗約3cm，局部皮膚張力高，左手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（三）神經(jīng)功能障礙與骨間前神經(jīng)損傷有關(guān)診斷依據(jù)：左手拇指、食指末節(jié)屈曲不能，呈“捻紙樣”動(dòng)作障礙，肌電圖檢查提示左骨間前神經(jīng)損傷。（四）肢體活動(dòng)障礙與骨折制動(dòng)、疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)診斷依據(jù)：左前臂旋轉(zhuǎn)功能完全喪失，左手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左手拇指、食指末節(jié)屈曲不能。（五）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及影響工作生活有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神緊張，反復(fù)詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜，夜間睡眠欠佳，食欲有所下降。（六）知識(shí)缺乏與對尺橈骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療、康復(fù)及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者對骨折的愈合過程、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、神經(jīng)損傷的恢復(fù)時(shí)間及注意事項(xiàng)等知識(shí)掌握不足，主動(dòng)詢問較少。（七）潛在并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合或不愈合、深靜脈血栓形成、肌腱粘連等診斷依據(jù)：骨折術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)；粉碎性骨折愈合難度較大，可能出現(xiàn)延遲愈合或不愈合；肢體制動(dòng)后靜脈回流減慢，易形成深靜脈血栓；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)或不及時(shí)可能導(dǎo)致肌腱粘連。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理目標(biāo)患者疼痛得到有效緩解，NRS評分降至3分以下，能夠耐受日?；顒?dòng)及康復(fù)訓(xùn)練。（二）腫脹護(hù)理目標(biāo)左前臂腫脹在入院后72小時(shí)內(nèi)逐漸減輕，皮膚張力降低，1周內(nèi)腫脹基本消退，不影響肢體血液循環(huán)。（三）神經(jīng)功能障礙護(hù)理目標(biāo)密切觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，促進(jìn)神經(jīng)再生，患者左手拇指、食指末節(jié)屈曲功能在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，“捻紙樣”動(dòng)作障礙改善。（四）肢體活動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)患者能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)左前臂旋轉(zhuǎn)功能開始恢復(fù)，3個(gè)月內(nèi)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍的80%，6個(gè)月內(nèi)肢體功能基本恢復(fù)正常。（五）心理護(hù)理目標(biāo)患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療及護(hù)理工作，睡眠及食欲恢復(fù)正常。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者及家屬能夠掌握尺橈骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療、康復(fù)及護(hù)理知識(shí)，能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)患者住院期間及術(shù)后康復(fù)期無感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，骨折順利愈合，無肌腱粘連等情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。同時(shí)采取體位護(hù)理，將左前臂抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛。避免患肢受壓，減少不必要的搬動(dòng)。使用疼痛數(shù)字評分法每4小時(shí)評估一次疼痛情況，并記錄于護(hù)理單上。經(jīng)過護(hù)理，患者入院當(dāng)晚疼痛NRS評分降至5分，次日降至4分。2.腫脹護(hù)理：入院后立即給予左前臂冰敷，每次15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)一次，持續(xù)48小時(shí)。冰敷時(shí)用毛巾包裹冰袋，避免凍傷皮膚。觀察患肢腫脹情況、皮膚顏色、溫度及末梢血運(yùn)，每2小時(shí)測量一次前臂周徑，并記錄。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)消腫。經(jīng)過護(hù)理，入院48小時(shí)后患者左前臂腫脹較前減輕，周徑較入院時(shí)減少1cm，皮膚張力降低。3.患肢制動(dòng)：給予左前臂夾板固定，固定范圍從肘上至腕上，保持前臂中立位，避免骨折端移位加重神經(jīng)損傷。告知患者及家屬夾板固定的重要性，避免自行拆除或調(diào)整夾板。觀察夾板固定情況，避免過緊影響血液循環(huán)，過松失去固定效果。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者介紹疾病的治療方案、手術(shù)的必要性及安全性、術(shù)后康復(fù)過程及預(yù)后情況。邀請同病種康復(fù)良好的患者與之一同交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解緊張情緒。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等。做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，剃除左前臂及上臂毛發(fā)，清潔皮膚。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便排尿訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片5mg口服，保證患者充足睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者于2025年3月12日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左尺橈骨中段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骨間前神經(jīng)探查松解術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。回房后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，滲血滲液量、顏色及性質(zhì)，若滲血較多及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴手術(shù)切口疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg，疼痛緩解后NRS評分降至2分。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，左前臂用墊枕抬高，高于心臟水平，減輕切口張力，緩解疼痛。每4小時(shí)評估一次疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛逐漸減輕，NRS評分維持在2-3分。3.腫脹護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)抬高左前臂，保持中立位，避免下垂。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)給予切口周圍冰敷，每次15-20分鐘，間隔3-4小時(shí)一次。觀察患肢腫脹情況，每4小時(shí)測量前臂周徑，與術(shù)前及術(shù)后基線值對比。遵醫(yī)囑給予七葉皂苷鈉注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)消腫。術(shù)后3天患者左前臂腫脹明顯減輕，周徑較術(shù)后當(dāng)日減少2cm，皮膚張力恢復(fù)正常。4.神經(jīng)功能護(hù)理：密切觀察左手拇指、食指末節(jié)屈曲功能及感覺情況，每日進(jìn)行神經(jīng)功能評估，記錄恢復(fù)情況。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手感覺訓(xùn)練，如用棉簽輕觸左手皮膚，讓患者分辨感覺程度，促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。術(shù)后1周，患者左手拇指、食指末節(jié)仍不能屈曲，但感覺遲鈍較前有所改善。5.切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免污染。術(shù)后第2天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。切口換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免牽拉切口。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，療程3天。術(shù)后切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）術(shù)后早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸10-15次，每日3-4組。進(jìn)行左上肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，如肱二頭肌、肱三頭肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組。訓(xùn)練時(shí)避免前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)過度活動(dòng)。（2）術(shù)后中期（術(shù)后4天-2周）：逐漸增加手指屈伸活動(dòng)的幅度和頻率，開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次10-15次，每日3-4組。繼續(xù)加強(qiáng)肌肉等長收縮訓(xùn)練，可適當(dāng)增加收縮力度。（3）術(shù)后晚期（術(shù)后2周-3個(gè)月）：術(shù)后2周拆線后，指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，先進(jìn)行被動(dòng)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助，逐漸過渡到主動(dòng)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次旋轉(zhuǎn)10-15次，每日3-4組。進(jìn)行左手拇指、食指的主動(dòng)屈曲訓(xùn)練，可使用握力球輔助訓(xùn)練，增強(qiáng)手指力量。8.心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的成功性，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。關(guān)注患者術(shù)后情緒變化，對于術(shù)后疼痛、康復(fù)訓(xùn)練帶來的不適給予及時(shí)的安慰和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性及預(yù)期效果，幫助患者建立積極的康復(fù)心態(tài)。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：保證充足的休息，避免過度勞累。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免前臂負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)避免從事重體力工作。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，促進(jìn)骨折愈合。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡。（3）切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，避免搔抓切口，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況及時(shí)就醫(yī)。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，服用3個(gè)月。告知患者藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或增減劑量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括左前臂X線片、肌電圖等，觀察骨折愈合情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。如有特殊不適，如患肢疼痛加劇、腫脹明顯、手指活動(dòng)異常等，及時(shí)來院就診。2.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：為患者制定詳細(xì)的出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練時(shí)間等，并指導(dǎo)患者及家屬正確掌握訓(xùn)練方法。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，需要持之以恒，才能達(dá)到良好的康復(fù)效果。3.心理支持：出院時(shí)再次給予患者心理支持，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，相信自己能夠順利康復(fù)。告知患者如有心理困擾，可隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在術(shù)前及術(shù)后不同階段，根據(jù)疼痛原因采取針對性的護(hù)理措施，如術(shù)前抬高患肢、冰敷，術(shù)后抬高患肢、調(diào)整體位等，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。2.精細(xì)化腫脹護(hù)理：通過冰敷、抬高患肢、藥物治療等綜合措施，密切觀察患肢腫脹變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，使患者患肢腫脹在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，避免了因腫脹導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙及其他并發(fā)癥的發(fā)生。3.系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，由易到難、循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，注重訓(xùn)練的安全性和有效性。同時(shí)，加強(qiáng)對患者及家屬的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提高了患者的依從性，為患者肢體功能的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.神經(jīng)功能評估的細(xì)致度有待提高：在護(hù)理過程中，雖然每日進(jìn)行神經(jīng)功能評估，但評估內(nèi)容主要集中在拇指、食指末節(jié)屈曲功能及感覺情況，對于神經(jīng)損傷的其他指標(biāo)，如肌肉萎縮程度、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化等評估不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)恢復(fù)過程中的細(xì)微變化。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的針對性有待加強(qiáng)：雖然制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在實(shí)際指導(dǎo)過程中，對于患者個(gè)體差異考慮不夠充分，如患者的年齡、體質(zhì)、骨折愈合情況等不同，康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和強(qiáng)度應(yīng)有所區(qū)別，但未能根據(jù)患者的具體情況及