傳染性單核細(xì)胞增多癥合并咽峽炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男，15歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴咽痛5天，加重2天”于2025年3月10日收入我院感染科?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，無傳染病接觸史，家族中無類似疾病患者。平素生活規(guī)律，住校學(xué)習(xí)，近期班級內(nèi)有3名同學(xué)出現(xiàn)“感冒”癥狀。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，伴咽部干燥疼痛，吞咽時(shí)明顯，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時(shí)下降，但4-6小時(shí)后復(fù)升。2天前患者咽痛加重，吞咽困難，伴雙側(cè)頸部脹痛，偶有頭暈、乏力，無呼吸困難及聲音嘶啞。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，淋巴細(xì)胞百分比62.3%，異型淋巴細(xì)胞11%；C反應(yīng)蛋白18mg/L；EB病毒衣殼抗原IgM（EBV-VCA-IgM）陽性。門診以“傳染性單核細(xì)胞增多癥？咽峽炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重較前減輕約1.5kg。（三）體格檢查入院時(shí)體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約1.0-2.0cm，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，有輕壓痛，無粘連。鞏膜無黃染，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋灰白色假膜，易剝離，剝離后創(chuàng)面無出血；咽后壁充血明顯，可見散在淋巴濾泡增生。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比32.5%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比62.3%（參考值20-50%），異型淋巴細(xì)胞11%（參考值0-2%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原0.15ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L）；腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常；EB病毒檢測：EBV-VCA-IgM陽性，EBV-VCA-IgG陽性，EBV-EA-IgG陰性，EBV-NA-IgG陰性；咽拭子培養(yǎng)：未見致病菌生長。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（3月10日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。腹部超聲（3月11日）：肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)回聲均勻；脾臟增大，肋間厚約4.5cm，長徑約13cm，脾內(nèi)回聲均勻；膽囊、胰腺、雙腎未見明顯異常。頸部淋巴結(jié)超聲（3月11日）：雙側(cè)頸部可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約1.8×0.8cm，邊界清，皮髓質(zhì)分界清，CDFI示內(nèi)可見血流信號。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥合并咽峽炎；脾大；輕度肝功能異常。2.鑒別診斷：①化膿性扁桃體炎：患者雖有咽痛、扁桃體腫大，但扁桃體表面假膜易剝離，咽拭子培養(yǎng)無致病菌，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞升高而非中性粒細(xì)胞升高，故可排除；②巨細(xì)胞病毒感染：二者臨床表現(xiàn)相似，但EBV-VCA-IgM陽性支持傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷，可進(jìn)一步查巨細(xì)胞病毒IgM抗體以明確排除；③急性淋巴細(xì)胞白血?。夯颊哂邪l(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、異型淋巴細(xì)胞增多，但血常規(guī)中血小板正常，無貧血，骨髓穿刺檢查可鑒別，目前暫不考慮。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與EB病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.5℃，既往5天持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)38.7℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高。（二）急性疼痛（咽痛）與咽峽部黏膜充血、扁桃體腫大及假膜形成有關(guān)依據(jù)：患者主訴咽痛5天，加重2天，吞咽時(shí)疼痛明顯，體格檢查示雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋灰白色假膜，咽后壁充血。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、發(fā)熱消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者食欲下降，吞咽困難，自發(fā)病以來體重減輕約1.5kg，精神狀態(tài)欠佳。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱出汗、皮膚瘙癢（可能出現(xiàn)的皮疹）有關(guān)依據(jù)：患者持續(xù)發(fā)熱，可能出現(xiàn)出汗增多，部分傳染性單核細(xì)胞增多癥患者可出現(xiàn)皮疹，易導(dǎo)致皮膚完整性受損。（五）焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心病情及影響學(xué)習(xí)有關(guān)依據(jù)：患者為青少年學(xué)生，對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及住院治療影響學(xué)業(yè)，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落。（六）潛在并發(fā)癥：脾破裂、肝功能損害加重與EB病毒感染導(dǎo)致脾腫大、肝細(xì)胞損傷有關(guān)依據(jù)：患者腹部超聲示脾大（肋間厚約4.5cm，長徑約13cm），肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素輕度升高。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間體溫恢復(fù)正常，咽痛緩解，進(jìn)食能力改善，營養(yǎng)狀況得到維持，皮膚保持完整，焦慮情緒減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并掌握居家護(hù)理要點(diǎn)。（二）具體目標(biāo)1.體溫過高：住院3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，住院1周內(nèi)體溫維持正常范圍（36.3-37.2℃）。2.急性疼痛（咽痛）：住院2天內(nèi)咽痛評分由目前的7分（NRS評分法）降至4分以下，住院5天內(nèi)咽痛基本緩解，吞咽困難消失。3.營養(yǎng)失調(diào)：住院期間每日攝入熱量不低于1500kcal，體重不再下降，出院時(shí)體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間皮膚保持清潔干燥，無皮疹、破損及感染發(fā)生。5.焦慮：住院3天內(nèi)患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，焦慮評分由目前的6分（SAS評分法）降至3分以下，了解疾病相關(guān)知識及預(yù)后。6.潛在并發(fā)癥：住院期間無脾破裂、肝功能損害加重表現(xiàn)，出院前復(fù)查肝功能基本恢復(fù)正常，腹部超聲示脾大較前縮小。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時(shí)測量體溫1次，若體溫超過38.5℃則每1-2小時(shí)測量1次，記錄體溫變化趨勢。同時(shí)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色改變等伴隨癥狀。2.降溫護(hù)理：當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后30-60分鐘監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。定時(shí)開窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，避免患者直接吹風(fēng)。患者出汗后及時(shí)更換浸濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。4.病情觀察：密切觀察患者精神狀態(tài)、意識情況，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，評估感染控制情況。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第2天體溫降至37.3℃，第4天體溫恢復(fù)正常，后續(xù)住院期間體溫維持在36.5-37.1℃之間。（二）急性疼痛（咽痛）的護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者咽痛程度，記錄疼痛評分變化。向患者解釋疼痛評分的方法，鼓勵(lì)其準(zhǔn)確表達(dá)疼痛感受。2.局部護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以減輕咽峽部黏膜充血水腫，緩解疼痛。霧化后指導(dǎo)患者漱口，保持口腔清潔。給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分鐘，抑制口腔細(xì)菌生長，預(yù)防繼發(fā)感染。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、稀粥、爛面條、果汁等，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，以免刺激咽峽部黏膜加重疼痛。進(jìn)食時(shí)采取少量多餐的方式，細(xì)嚼慢咽，減輕吞咽負(fù)擔(dān)。4.休息與體位：保證患者充足的休息，減少活動(dòng)量。咽痛明顯時(shí)，指導(dǎo)患者采取半坐臥位或坐位，以減輕咽部充血，緩解疼痛。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第2天咽痛評分降至3分，第5天咽痛基本消失，吞咽功能恢復(fù)正常。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進(jìn)食量及體重變化，記錄24小時(shí)出入量。根據(jù)患者的年齡、體重及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者咽痛情況調(diào)整飲食種類，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。在食物的色、香、味上下功夫，提高患者的食欲。如患者喜歡果汁，可給予鮮榨果汁（如蘋果汁、梨汁），但避免過酸的果汁刺激咽部。對于進(jìn)食困難的患者，可給予靜脈營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以補(bǔ)充能量和營養(yǎng)。3.進(jìn)食協(xié)助：對于精神萎靡、進(jìn)食乏力的患者，給予協(xié)助進(jìn)食，耐心喂養(yǎng)，避免嗆咳。進(jìn)食后指導(dǎo)患者漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間每日進(jìn)食量逐漸增加，住院第5天體重停止下降，出院時(shí)體重恢復(fù)至發(fā)病前的55kg。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評估：每日觀察患者皮膚狀況，檢查有無皮疹、瘙癢、破損等情況，重點(diǎn)觀察頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦皮膚。患者出汗后及時(shí)擦干，更換衣物和床單。若出現(xiàn)皮膚瘙癢，指導(dǎo)患者避免搔抓，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，定期更換床單、被套，避免塵螨刺激皮膚。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間皮膚保持完整，未出現(xiàn)皮疹、破損及感染。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮程度，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂。2.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解傳染性單核細(xì)胞增多癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果，消除患者對疾病的誤解和恐懼。告知患者該病為自限性疾病，多數(shù)患者預(yù)后良好，一般不會留下后遺癥，減輕其對病情的擔(dān)心。3.情感支持：鼓勵(lì)患者與家人、朋友聯(lián)系，通過電話、視頻等方式交流，獲得情感支持。根據(jù)患者的興趣愛好，提供書籍、雜志等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。與學(xué)校老師溝通，說明患者的病情，協(xié)調(diào)好學(xué)習(xí)事宜，減輕患者對學(xué)業(yè)的擔(dān)憂。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第3天焦慮評分降至2分，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒明顯好轉(zhuǎn)。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.脾破裂的預(yù)防與護(hù)理：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)避免劇烈活動(dòng)的重要性，如跑步、跳躍、球類運(yùn)動(dòng)等，住院期間囑患者臥床休息，避免腹部受壓和碰撞。指導(dǎo)患者采取緩慢改變體位的方式，避免突然起身或轉(zhuǎn)身。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、面色蒼白、頭暈、心慌等脾破裂的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征變化。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2.肝功能損害的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者清淡飲食，避免食用油膩、辛辣刺激性食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。定期復(fù)查肝功能，觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的變化。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間未出現(xiàn)脾破裂表現(xiàn)，出院前復(fù)查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素17.0μmol/L，基本恢復(fù)正常；腹部超聲示脾肋間厚約4.0cm，長徑約12cm，較入院時(shí)縮小。（七）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次，以抑制EB病毒復(fù)制；還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝功能；復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。觀察藥物不良反應(yīng)，如阿昔洛韋可能引起的胃腸道不適、皮疹等，還原型谷胱甘肽可能引起的惡心、嘔吐等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：針對患者的年齡、病情特點(diǎn)及心理需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案。如在咽痛護(hù)理中，根據(jù)患者咽痛程度調(diào)整飲食種類和霧化吸入方案；在心理護(hù)理中，結(jié)合青少年學(xué)生的特點(diǎn)，與學(xué)校溝通協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)事宜，有效緩解了患者的焦慮情緒。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：重點(diǎn)加強(qiáng)了脾破裂和肝功能損害的預(yù)防與護(hù)理，通過嚴(yán)格限制患者活動(dòng)、密切觀察病情變化、遵醫(yī)囑用藥等措施，患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。3.健康宣教全面：采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等，使患者及家屬充分了解疾病知識，掌握居家護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的依從性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的及時(shí)性有待提高：在患者入院初期，由于忙于各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和治療操作，對患者咽痛的評估有時(shí)不夠及時(shí)，未能做到每4小時(shí)評估1次，影響了疼痛護(hù)理的針對性。2.飲食護(hù)理的精細(xì)化程度不夠