創(chuàng)傷后應激障礙合并睡眠障礙個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，38歲，漢族，已婚，育有一子（10歲），小學教師，家庭住址：某市某區(qū)某小區(qū)。于2025年3月15日因“創(chuàng)傷后反復閃回、噩夢伴睡眠差2月余”入院?；颊?月前（2025年1月10日）在下班途中遭遇重大交通事故，乘坐的小型轎車與貨車相撞，車輛嚴重損毀，患者當時頭部撞擊方向盤致頭皮裂傷（約3cm），右上肢尺骨骨折，被路人緊急送往當?shù)蒯t(yī)院急診科救治。急診行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，右上肢尺骨骨折手法復位外固定術(shù)，住院治療14天后好轉(zhuǎn)出院。出院后逐漸出現(xiàn)創(chuàng)傷相關(guān)癥狀，且睡眠問題日益加重，嚴重影響日常生活與工作，經(jīng)精神科門診評估后以“創(chuàng)傷后應激障礙、睡眠障礙”收入院。（二）現(xiàn)病史患者出院后1周左右，開始頻繁出現(xiàn)創(chuàng)傷事件閃回，每日發(fā)作3-5次，發(fā)作時突然感覺自己再次置身于車禍現(xiàn)場，能清晰聽到撞擊聲、玻璃破碎聲，看到車輛變形的畫面，伴有心悸、胸悶、呼吸急促，每次持續(xù)5-10分鐘，需經(jīng)家人呼喚后才能逐漸緩解。夜間睡眠時頻繁做噩夢，內(nèi)容多為車禍相關(guān)場景，每晚驚醒2-3次，醒后難以再次入睡，入睡時間長達1-2小時，每晚實際睡眠時間僅3-4小時?；颊邔εc車禍相關(guān)的場景及物品存在明顯回避，不敢乘坐轎車，看到馬路上的貨車就會出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，甚至刻意繞行上下班路線。近1個月來，患者情緒明顯焦慮，煩躁不安，對以往喜愛的教學工作失去興趣，上課時注意力難以集中，多次出現(xiàn)教學失誤，與同事、家人溝通減少，常獨自發(fā)呆，食欲較前下降約1/3，體重近2月減輕5kg。無自傷、自殺觀念及行為，無沖動傷人行為。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)史（除本次車禍相關(guān)手術(shù)外），否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）個人史與家族史生于原籍，無長期外地居住史，小學至大學教育經(jīng)歷完整，畢業(yè)后從事小學教師工作15年，工作表現(xiàn)良好。否認吸煙、飲酒史，否認毒品接觸史。性格偏內(nèi)向，做事認真負責，追求完美。家族中無精神疾病病史，無遺傳病史。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，表情焦慮，衣著整潔，接觸被動，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，頭皮裂傷愈合良好，無紅腫、滲液。右上肢尺骨骨折外固定在位，局部無壓痛，右手五指活動可，感覺正常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.心理評估量表：創(chuàng)傷后應激障礙量表（PCL-5）評分65分（重度創(chuàng)傷后應激障礙）；焦慮自評量表（SAS）評分70分（重度焦慮）；抑郁自評量表（SDS）評分55分（輕度抑郁）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分18分（重度睡眠障礙）；失眠嚴重程度指數(shù)（ISI）評分22分（重度失眠）。2.睡眠監(jiān)測：多導睡眠圖（PSG）檢查提示：睡眠潛伏期85分鐘，睡眠總時間3.5小時，睡眠效率42%，N1期睡眠占比25%，N2期睡眠占比50%，N3期睡眠占比5%，REM期睡眠占比20%，覺醒次數(shù)5次，REM睡眠潛伏期延長至120分鐘，可見多次微覺醒。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比35%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L，均在正常范圍。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，膽固醇4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.5pmol/L，游離甲狀腺素12pmol/L，均正常。4.影像學檢查：頭顱CT檢查未見明顯異常；胸部X線片未見明顯異常；右上肢X線片提示尺骨骨折愈合良好，骨折線模糊。二、護理問題與診斷（一）創(chuàng)傷后應激障礙相關(guān)護理問題1.創(chuàng)傷性事件再體驗：與創(chuàng)傷事件記憶固化、大腦信息處理異常有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為每日出現(xiàn)3-5次車禍場景閃回，夜間頻繁做與車禍相關(guān)的噩夢，每次閃回及噩夢發(fā)作時伴有心悸、胸悶等生理反應。2.回避與麻木：與創(chuàng)傷事件引發(fā)的負性情感體驗、認知偏差有關(guān)。患者回避乘坐轎車、回避看到馬路上的貨車，對以往喜愛的教學工作失去興趣，與他人溝通減少，出現(xiàn)情感麻木表現(xiàn)。3.警覺性增高：與創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮、煩躁不安，注意力難以集中，睡眠中易驚醒。（二）睡眠障礙相關(guān)護理問題1.入睡困難：與創(chuàng)傷后焦慮情緒、對睡眠的過度關(guān)注及不良睡眠認知有關(guān)?；颊呷胨瘯r間長達1-2小時，PSG檢查提示睡眠潛伏期85分鐘。2.睡眠維持障礙：與創(chuàng)傷性噩夢、夜間閃回、警覺性增高等因素有關(guān)?；颊呙客眢@醒2-3次，醒后難以再次入睡，睡眠總時間僅3.5小時，睡眠效率42%。3.睡眠質(zhì)量差：與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)。PSG檢查顯示N3期睡眠占比僅5%（正常成人約15%-25%），REM睡眠潛伏期延長，存在多次微覺醒。（三）其他護理問題1.焦慮情緒：與創(chuàng)傷后應激障礙癥狀、睡眠障礙及對疾病預后的擔憂有關(guān)。SAS評分70分，表現(xiàn)為煩躁不安、情緒緊張。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降有關(guān)。患者食欲較前下降1/3，近2月體重減輕5kg。3.社會功能受損：與創(chuàng)傷后應激障礙癥狀、睡眠障礙導致的精力不足、注意力不集中有關(guān)?；颊吖ぷ髦谐霈F(xiàn)教學失誤，與同事、家人溝通減少。4.應對無效：與缺乏應對創(chuàng)傷事件及睡眠問題的有效方法有關(guān)?；颊呙鎸?chuàng)傷后癥狀及睡眠困難時，采取回避、獨自承受等消極應對方式。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-2周）1.患者創(chuàng)傷性閃回發(fā)作次數(shù)減少至每日1-2次，每次持續(xù)時間縮短至3分鐘以內(nèi)；噩夢發(fā)作次數(shù)減少至每晚0-1次。2.患者入睡時間縮短至30-60分鐘，夜間覺醒次數(shù)減少至1次以內(nèi)，每日睡眠總時間達到5-6小時，PSQI評分降至12-14分。3.患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50-60分，能主動與護士溝通病情及感受。4.患者食欲有所改善，每日進食量較入院時增加1/4，體重無進一步下降。（二）中期目標（入院3-4周）1.患者創(chuàng)傷性閃回發(fā)作次數(shù)減少至每周2-3次，噩夢發(fā)作次數(shù)減少至每周1-2次；對輕微創(chuàng)傷相關(guān)刺激的回避行為減輕。2.患者入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)為0次，每日睡眠總時間達到6-7小時，睡眠效率提高至70%以上，PSQI評分降至8-10分，ISI評分降至10-12分。3.患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至50分以下，能主動參與心理治療及康復活動。4.患者食欲恢復正常，體重每周增加0.5-1kg；能與同事、家人進行正常溝通交流，逐漸恢復部分工作能力。（三）長期目標（入院5-6周及出院后）1.患者創(chuàng)傷性閃回及噩夢發(fā)作基本消失，能正視創(chuàng)傷事件，無明顯回避行為；PCL-5評分降至30分以下（輕度創(chuàng)傷后應激障礙）。2.患者睡眠恢復正常，入睡時間正常（15-30分鐘），每日睡眠總時間達到7-8小時，睡眠效率達到85%以上，PSQI評分降至5分以下，睡眠結(jié)構(gòu)恢復正常。3.患者焦慮、抑郁情緒消失，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下；能熟練運用應對壓力的技巧。4.患者營養(yǎng)狀況良好，體重恢復至創(chuàng)傷前水平（57kg左右）；社會功能完全恢復，能正常工作、生活，與家人、同事關(guān)系融洽；掌握自我護理及疾病復發(fā)預防知識，出院后定期隨訪，無疾病復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）心理護理1.建立良好護患關(guān)系：護士以真誠、接納、理解的態(tài)度與患者溝通，每日固定時間與患者交談30-60分鐘，耐心傾聽患者的感受和需求，對患者的痛苦表示共情，避免打斷或評判患者的表達。向患者介紹創(chuàng)傷后應激障礙及睡眠障礙的相關(guān)知識，說明疾病的可治性，增強患者治療信心。2.認知行為療法（CBT）：聯(lián)合心理治療師，每周為患者進行3次認知行為治療，每次60分鐘。①創(chuàng)傷認知處理：幫助患者識別和挑戰(zhàn)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的負性自動思維，如“我當時要是不坐那輛車就好了”“車禍都是我的錯”等，通過證據(jù)分析、思維重構(gòu)等方法，引導患者形成合理的認知，如“車禍是意外事件，不是你的責任”“你已經(jīng)盡最大努力保護自己了”。②暴露療法：在患者情緒穩(wěn)定、具備一定應對能力后，逐步引導患者面對與創(chuàng)傷相關(guān)的場景和記憶。首先通過想象暴露，讓患者詳細描述車禍場景，護士在旁給予支持和引導，幫助患者逐漸減輕焦慮反應；隨后進行現(xiàn)實暴露，如陪同患者在醫(yī)院停車場觀察車輛、乘坐醫(yī)院內(nèi)部班車等，每次暴露時間根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，從5分鐘開始逐漸增加，暴露后及時與患者討論感受，強化積極體驗。3.眼動脫敏再加工療法（EMDR）：每周進行2次EMDR治療，每次90分鐘。治療過程中，護士協(xié)助心理治療師引導患者回憶創(chuàng)傷事件的關(guān)鍵畫面，同時進行雙側(cè)刺激（如眼球左右移動、雙手交替敲擊），幫助患者處理創(chuàng)傷記憶，減輕情緒反應。治療前評估患者的情緒狀態(tài)，確?；颊咛幱诜€(wěn)定狀態(tài)；治療后密切觀察患者的反應，給予心理支持，避免出現(xiàn)情緒崩潰。4.放松訓練：每日指導患者進行2次放松訓練，每次20-30分鐘，分別在上午10點和下午4點進行。①漸進式肌肉放松法：引導患者從腳開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，如腳趾肌肉收縮5秒后放松10秒，逐漸向上至頭部，幫助患者緩解身體緊張。②深呼吸放松法：指導患者采用腹式呼吸，用鼻緩慢吸氣4秒，使腹部隆起，屏氣2秒，再用口緩慢呼氣6秒，重復進行，幫助患者調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，減輕焦慮。③正念冥想：引導患者專注于當下的呼吸和身體感受，不去評判自己的想法和情緒，提高患者的情緒調(diào)節(jié)能力。（二）睡眠護理1.睡眠衛(wèi)生教育：向患者詳細講解良好睡眠衛(wèi)生習慣的重要性，制定睡眠衛(wèi)生計劃并監(jiān)督執(zhí)行。①規(guī)律作息：指導患者每日固定時間上床睡覺（晚上10點）和起床（早上6點），即使周末也不打亂作息時間，幫助建立穩(wěn)定的生物鐘。②睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃），床鋪整潔舒適；患者睡前拉上窗簾，關(guān)閉不必要的燈光，避免噪音干擾。③睡前行為控制：睡前1小時避免進行刺激性活動，如看手機、電視、閱讀緊張刺激的書籍等；可進行溫和的活動，如泡腳、聽舒緩的音樂、閱讀輕松的讀物等。④飲食指導：睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品；晚餐不宜過飽，睡前2小時內(nèi)不進食。2.睡眠限制療法：根據(jù)患者的睡眠總時間和睡眠效率，制定睡眠限制計劃。初始階段，允許患者每晚在床上停留4小時（晚上11點至凌晨3點），無論是否入睡，都必須按時起床；當睡眠效率（睡眠總時間/在床上停留時間）達到85%以上時，逐漸增加在床上的時間，每次增加15-30分鐘，直至達到正常的睡眠時長。在實施過程中，密切觀察患者的日間精神狀態(tài)，避免出現(xiàn)過度疲勞。3.刺激控制療法：指導患者建立床與睡眠之間的條件反射。①只有在感到困倦時才上床睡覺；②如果上床后20分鐘內(nèi)不能入睡，應起床到另一個房間進行溫和的活動，如閱讀、聽音樂等，直到感到困倦再回到床上；③在床上只進行睡眠和性生活，避免進行其他活動；④無論夜間睡眠質(zhì)量如何，都必須按時起床；⑤白天避免午睡，如需午睡，時間控制在20分鐘以內(nèi)。4.夜間護理：夜間加強巡視，每1-2小時巡視一次，避免頻繁打擾患者睡眠。巡視時動作輕柔，燈光調(diào)至最暗。如果患者夜間驚醒，及時到床邊給予安慰，采用溫和的語言引導患者放松，如“你現(xiàn)在很安全，慢慢放松，閉上眼睛繼續(xù)睡覺”，必要時指導患者進行深呼吸放松訓練，幫助其再次入睡。（三）藥物護理1.藥物治療方案：遵醫(yī)囑給予患者舍曲林片50mg口服，每日1次（早餐后），用于改善創(chuàng)傷后應激障礙癥狀；佐匹克隆片3.75mg口服，每晚睡前30分鐘服用，用于改善睡眠。2.用藥觀察與護理：①舍曲林：密切觀察患者用藥后的不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、失眠等?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微惡心，告知患者癥狀為藥物常見不良反應，通常會逐漸緩解，指導患者飯后服藥，減輕胃腸道刺激，1周后惡心癥狀消失。定期監(jiān)測患者的情緒變化，注意有無自殺觀念或行為的出現(xiàn)。②佐匹克?。河^察患者用藥后的睡眠改善情況，如入睡時間、睡眠持續(xù)時間、覺醒次數(shù)等；同時注意不良反應，如口苦、口干、頭暈、嗜睡等。患者用藥后第2天出現(xiàn)輕微口苦，告知患者多飲水，癥狀未影響生活，無需特殊處理。告知患者佐匹克隆為國家管控精神藥品，需嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，避免出現(xiàn)藥物依賴。（四）營養(yǎng)護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量、體重變化情況，每周測量體重1次并記錄。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化的營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導：為患者提供色香味俱全、營養(yǎng)豐富的飲食，增加患者的食欲。食物選擇以高蛋白、高維生素、易消化為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味偏好，調(diào)整食物的種類和烹飪方式。鼓勵患者少食多餐，避免一次進食過多引起不適。每日監(jiān)督患者進食情況，確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)。3.進食環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造輕松、愉快的進食環(huán)境，進食時避免談論不愉快的話題，可播放舒緩的音樂，促進患者食欲。鼓勵患者與其他患者共同進餐，增加進食的樂趣。（五）安全護理1.自殺風險評估：入院時及住院期間每日采用自殺風險評估量表對患者進行評估，患者入院時自殺風險評分為低風險。密切觀察患者的情緒變化、言行舉止，注意有無自殺觀念或行為的跡象，如情緒突然平靜、向家人交代后事、收集危險物品等。2.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境安全，定期檢查病房內(nèi)的設(shè)施，如窗戶、床欄、電源等，確保無安全隱患。限制患者接觸危險物品，如刀具、繩索、藥品等。3.生活安全指導：由于患者存在睡眠障礙，日間可能出現(xiàn)精力不足、注意力不集中的情況，指導患者在病房內(nèi)活動時注意安全，避免跌倒、碰撞等意外事件的發(fā)生。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食等，必要時提供幫助。（六）社會支持系統(tǒng)重建1.家屬支持：與患者家屬進行溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案及護理措施，指導家屬如何給予患者支持和幫助。鼓勵家屬多陪伴患者，傾聽患者的感受，給予患者情感上的支持和安慰；幫助患者建立規(guī)律的生活作息，監(jiān)督患者執(zhí)行睡眠衛(wèi)生計劃和飲食計劃。定期召開家屬座談會，了解家屬的需求和困惑，及時給予解答和指導。2.同事與朋友支持：與患者的工作單位聯(lián)系，了解患者的工作情況，爭取單位的支持。鼓勵患者的同事和朋友來院探望患者，與患者交流工作和生活中的趣事，幫助患者緩解對工作的焦慮情緒，增強患者回歸工作崗位的信心。3.社會資源鏈接：為患者提供相關(guān)的社會資源信息，如創(chuàng)傷后應激障礙患者支持小組、心理咨詢熱線等，鼓勵患者出院后積極參與支持小組活動，與其他患者交流經(jīng)驗，獲得更多的支持和幫助。五、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過6周的住院治療和護理，各項癥狀得到明顯改善。1.創(chuàng)傷后應激障礙癥狀：創(chuàng)傷性閃回發(fā)作基本消失，僅在提及車禍細節(jié)時偶爾出現(xiàn)短暫回憶，持續(xù)時間不足1分鐘；噩夢發(fā)作每周0-1次；對創(chuàng)傷相關(guān)刺激的回避行為明顯減輕，能乘坐轎車短途出行，看到貨車時焦慮情緒明顯緩解。PCL-5評分降至28分，達到輕度創(chuàng)傷后應激障礙水平。2.睡眠障礙：入睡時間縮短至20-30分鐘，夜間覺醒次數(shù)為0次，每日睡眠總時間達到7-8小時，睡眠效率提高至88%，PSQI評分降至4分，ISI評分降至8分，PSG檢查提示睡眠結(jié)構(gòu)恢復正常，N3期睡眠占比18%，REM睡眠潛伏期恢復至90分鐘。3.情緒狀態(tài)：焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至45分；抑郁情緒消失，SDS評分降至50分?；颊咔榫w穩(wěn)定，能主動參與各項活動，與他人溝通交流良好。4.營養(yǎng)狀況：食欲恢復正常，每日進食量充足，體重增加至56kg，接近創(chuàng)傷前水平。5.社會功能：已恢復正常工作，能勝任教學任務，與同事、家人關(guān)系融洽，生活質(zhì)量明顯提高。（二）護理過程中的不足1.心理護理的個性化程度有待提高：在實施認知行為療法和EMDR治療過程中，雖然按照常規(guī)流程進行，但對患者個體差異的關(guān)注不夠。例如，患者在暴露療法中對現(xiàn)實暴露的耐受程度較低，初期陪同患者觀察車輛時出現(xiàn)明顯焦慮反應，未能及時調(diào)整暴露的強度和節(jié)奏，導致患者短暫出現(xiàn)情緒波動。2.睡眠護理的動態(tài)調(diào)整不夠及時：在睡眠限制療法實施過程中，患者第2周睡眠效率已達到85%以上，但未能及時增加在床上的時間，導致患者出現(xiàn)輕微的日間疲勞感，影響了日間的治療和活動。3.社會支持系統(tǒng)重建的深度不足：雖然聯(lián)系了患者的家屬和同事，但對患者出院后的社會支持跟蹤不夠，未能與社區(qū)建立有效的聯(lián)動機制，患者出院后獲取社會支持的渠道相對單一。（三）改