創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙團(tuán)體心理治療查房記錄一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，女性，35歲，已婚，育有1子（6歲），某企業(yè)行政人員，戶籍所在地為某市高新區(qū)。患者于2025年3月12日7時許，駕駛私家車送兒子上學(xué)途中，在市區(qū)十字路口與一輛闖紅燈的重型卡車發(fā)生正面碰撞，車輛前半段嚴(yán)重變形?；颊弋?dāng)時意識清醒，目睹卡車撞擊瞬間，聽到兒子哭鬧聲，自身胸部被方向盤擠壓，無法立即動彈，后被消防人員救援脫困。其子僅額頭輕微擦傷，患者被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為“胸部軟組織挫傷”，經(jīng)對癥治療（胸部冷敷、口服布洛芬緩釋膠囊）3天后，軀體損傷癥狀緩解，但逐漸出現(xiàn)反復(fù)回憶事故場景、回避乘車等表現(xiàn)，于2025年3月20日因“反復(fù)噩夢、回避乘車、焦慮不安1周”就診于我院心理科，門診以“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）”收治入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無精神疾病家族史，無藥物過敏史。（二）創(chuàng)傷事件詳情患者回憶，事故發(fā)生時為晴天，視線良好，其駕駛車輛正常行駛至十字路口（綠燈狀態(tài)），準(zhǔn)備左轉(zhuǎn)送兒子至學(xué)校。此時，一輛重型卡車從對向車道闖紅燈直行，速度較快，患者發(fā)現(xiàn)時立即踩下剎車，但距離過近，卡車前部撞擊患者車輛駕駛側(cè)前部，車身瞬間偏移，方向盤擠壓其胸部，患者感到劇烈疼痛，同時聽到兒子哭喊“媽媽，我怕”，因車輛變形無法轉(zhuǎn)身查看兒子情況，內(nèi)心極度恐慌。救援過程持續(xù)約20分鐘，期間患者多次嘗試呼喊兒子，直至消防人員破拆車門后，看到兒子被安全帶固定在后排，額頭有血跡，才逐漸冷靜。事故后第2天，患者在家中看到汽車圖片時，突然出現(xiàn)心慌、出汗，腦海中再次浮現(xiàn)卡車撞擊的畫面，無法控制，此后類似場景反復(fù)出現(xiàn)，遂逐漸回避乘車、回避談?wù)撌鹿氏嚓P(guān)話題。（三）精神狀態(tài)檢查外觀與行為：患者入院時穿著整潔，頭發(fā)梳理整齊，但眼神躲閃，避免與醫(yī)護(hù)人員直接對視；坐姿僵硬，雙手偶爾緊握，在談?wù)撌鹿试掝}時，出現(xiàn)搓手、雙腿抖動等小動作，無沖動行為或怪異動作。接觸與交談：接觸被動，回答問題語速偏快，偶有停頓，需醫(yī)護(hù)人員耐心引導(dǎo)才能完整敘述病情；對與事故無關(guān)的話題（如家庭日常、工作情況）回應(yīng)較簡潔，對事故相關(guān)話題則表現(xiàn)出明顯回避，提及“卡車”“剎車聲”時，情緒波動明顯，眼眶泛紅，聲音哽咽。感知覺：未見幻覺、錯覺等感知覺障礙，未提及“聽到奇怪聲音”“看到不存在的事物”等情況。思維：思維邏輯清晰，無思維散漫、思維破裂等表現(xiàn)，但存在與創(chuàng)傷相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知，如“我當(dāng)時應(yīng)該更早發(fā)現(xiàn)卡車，就能躲開了”“是我沒保護(hù)好兒子”，反復(fù)強(qiáng)調(diào)自身“失誤”，存在自責(zé)傾向。情緒與情感：主要情緒為焦慮、恐懼，情緒穩(wěn)定性差，易受創(chuàng)傷相關(guān)刺激觸發(fā)情緒波動；存在情緒低落表現(xiàn)，自述“最近沒心情做飯、陪孩子玩，覺得自己很沒用”，但無自殺觀念或行為。意志與行為：意志活動減弱，日?；顒訙p少，入院前1周未上班，拒絕外出，僅在家中休息；回避行為明顯，拒絕乘坐任何車輛，即使家人提及“送孩子上學(xué)”“外出購物”等可能涉及乘車的話題，也會立即轉(zhuǎn)移話題或沉默。自知力：患者明確知道自身“反復(fù)想事故、害怕乘車”的表現(xiàn)是“不正常的”，主動就醫(yī)，希望通過治療改善癥狀，自知力完整。（四）心理評估結(jié)果采用臨床常用心理評估量表對患者進(jìn)行評估，結(jié)果如下：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表（PTSD-SS）：入院時評分85分，其中“再體驗(yàn)維度”28分（常模參考值＜10分），表現(xiàn)為闖入性記憶（每日3-4次）、噩夢（夜間2-3次）、閃回（看到汽車相關(guān)刺激時觸發(fā)）；“回避維度”25分（常模參考值＜10分），表現(xiàn)為回避創(chuàng)傷相關(guān)話題、回避乘車、回避事故發(fā)生地；“警覺性增高維度”22分（常模參考值＜10分），表現(xiàn)為入睡困難、易驚醒、注意力不集中、對突然聲響過度反應(yīng)（如聽到病房門關(guān)閉聲時受驚跳起），符合重度PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。焦慮自評量表（SAS）：評分68分，屬于重度焦慮，患者表現(xiàn)為坐立不安、心慌、出汗、尿頻等焦慮軀體化癥狀。抑郁自評量表（SDS）：評分56分，屬于輕度抑郁，主要表現(xiàn)為興趣減退、精力下降、自責(zé)，但無食欲減退、體重下降等重度抑郁癥狀。癥狀自評量表（SCL-90）：總分168分，其中“焦慮因子分”3.8分、“恐怖因子分”3.5分、“睡眠障礙因子分”3.2分，均高于常模（常模參考值1.0±0.5），其他因子分（如軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感）均在正常范圍，提示患者癥狀主要集中在焦慮、恐懼及睡眠問題。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）：評分18分（常模參考值＜7分），屬于嚴(yán)重睡眠障礙，具體表現(xiàn)為入睡困難（每晚需1-2小時入睡）、睡眠維持困難（夜間因噩夢驚醒2-3次）、睡眠效率低（睡眠時長4-5小時/晚）、日間功能障礙（白天感到疲勞、注意力不集中）。（五）軀體檢查與輔助檢查軀體檢查：入院時體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg（正常參考值120/80mmHg）；胸部查體：胸骨中下段壓痛（+），無反常呼吸，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，無感覺或運(yùn)動障礙。輔助檢查：胸部X線片示“胸部軟組織挫傷，未見肋骨骨折、氣胸等異?！?；心電圖示“竇性心律，大致正常心電圖（心率88次/分，無ST-T段異常）”；腦電圖示“輕度異常腦電圖，可見少量θ波增多（主要分布于額區(qū)）”，提示大腦皮層輕度功能異常；血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L）、生化指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，血糖5.2mmol/L）均在正常參考范圍；甲狀腺功能檢查（FT3、FT4、TSH）正常，排除甲狀腺功能異常引發(fā)的情緒問題。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理層面護(hù)理問題睡眠障礙：入睡困難、多夢、夜間易驚醒相關(guān)因素：創(chuàng)傷記憶反復(fù)重現(xiàn)引發(fā)焦慮情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；警覺性增高，對環(huán)境刺激過度敏感。診斷依據(jù)：患者自述入院前1周每晚入睡需1-2小時，夜間因噩夢驚醒2-3次，醒后難以再次入睡，睡眠時長約4-5小時；PSQI評分18分，符合嚴(yán)重睡眠障礙標(biāo)準(zhǔn)；日間表現(xiàn)為疲勞、注意力不集中，影響日常交流。軀體不適：胸部疼痛、心慌相關(guān)因素：胸部軟組織挫傷未完全恢復(fù)；焦慮情緒引發(fā)軀體化癥狀，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂。診斷依據(jù)：患者入院時主訴胸部壓痛，活動（如轉(zhuǎn)身、深呼吸）時疼痛加重，視覺模擬疼痛評分（VAS）4分（0-10分制）；偶發(fā)心慌，發(fā)作時自覺心跳加快，心率監(jiān)測示95-105次/分（正常參考值60-100次/分），無胸悶、胸痛加重，休息5-10分鐘后可自行緩解；胸部X線片提示胸部軟組織挫傷，排除骨折等嚴(yán)重軀體損傷。（二）心理層面護(hù)理問題焦慮（重度）相關(guān)因素：創(chuàng)傷事件引發(fā)的不確定性（擔(dān)心類似事故再次發(fā)生）；創(chuàng)傷記憶反復(fù)闖入，無法有效控制。診斷依據(jù)：SAS評分68分，屬于重度焦慮；患者表現(xiàn)為坐立不安、語速加快、雙手緊握，對突然聲響過度反應(yīng)；自述“總覺得心里發(fā)慌，不知道什么時候又會想起事故”，日?；顒又蓄l繁檢查門窗，擔(dān)心環(huán)境安全。創(chuàng)傷后再體驗(yàn)相關(guān)因素：創(chuàng)傷事件刺激強(qiáng)度大（危及生命及子女安全），創(chuàng)傷記憶未得到有效處理，易被相關(guān)刺激觸發(fā)。診斷依據(jù)：PTSD-SS再體驗(yàn)維度評分28分；患者每日出現(xiàn)3-4次闖入性記憶，多在看到汽車、聽到剎車聲、談?wù)撌鹿蕰r觸發(fā)，表現(xiàn)為“眼前突然出現(xiàn)卡車撞過來的畫面，好像又經(jīng)歷一次”；夜間噩夢均為事故相關(guān)場景，驚醒后伴隨出汗、心率加快（100-110次/分），需10-15分鐘才能平復(fù)情緒?；乇苄袨橄嚓P(guān)因素：試圖通過回避創(chuàng)傷相關(guān)刺激，減少焦慮、恐懼情緒體驗(yàn)。診斷依據(jù)：PTSD-SS回避維度評分25分；患者明確拒絕乘坐任何車輛（包括私家車、公交車、醫(yī)院擺渡車），即使步行也不愿靠近停車場；家人、醫(yī)護(hù)人員提及“事故”“乘車”“兒子受傷情況”等話題時，立即轉(zhuǎn)移話題或沉默，拒絕參與病房內(nèi)涉及“交通”主題的工娛活動（如觀看交通安全宣傳片）。負(fù)面認(rèn)知：自責(zé)、自我否定相關(guān)因素：創(chuàng)傷事件后對自身行為的不合理歸因，認(rèn)為“自身失誤導(dǎo)致事故發(fā)生”。診斷依據(jù)：患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)“我當(dāng)時應(yīng)該更早踩剎車”“如果我沒選擇那條路線，就不會出事”，將事故責(zé)任完全歸咎于自身；自述“沒保護(hù)好兒子，不是合格的媽媽”，存在明顯自我否定傾向，影響情緒恢復(fù)。（三）社會層面護(hù)理問題社交退縮相關(guān)因素：創(chuàng)傷后自我封閉，擔(dān)心他人無法理解自身感受，害怕被評價。診斷依據(jù)：患者入院前1周未上班，拒絕與朋友、同事聯(lián)系（電話、微信均不回復(fù)）；入院后僅與丈夫、兒子通話，不愿參與病房集體活動（如手工制作、團(tuán)體游戲），表示“不想跟別人說我的事，怕他們覺得我矯情”；與其他患者交流時，僅回應(yīng)簡單問候，不主動開啟話題。家庭支持不足相關(guān)因素：家屬對PTSD疾病認(rèn)知缺乏，應(yīng)對患者情緒波動的方法不當(dāng)。診斷依據(jù)：患者丈夫自述“讓她別想那么多，過去就過去了，但她反而更生氣”，對患者噩夢驚醒時的情緒反應(yīng)表現(xiàn)為手足無措，有時會因“患者不愿溝通”而離開房間；患者父母認(rèn)為“只是受了驚嚇，慢慢就會好”，未意識到需要專業(yè)治療，入院初期反對患者住院，導(dǎo)致患者情緒進(jìn)一步低落。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（1-2周）生理層面患者掌握2-3種緩解睡眠困難的方法（如漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、478呼吸法），PSQI評分降至12分以下；睡眠時長達(dá)到每晚6小時以上，夜間驚醒次數(shù)減少至1次以內(nèi)，入睡時間縮短至30-40分鐘。胸部VAS疼痛評分降至2分以下，疼痛對日?；顒樱ㄈ绶怼⑿凶撸o明顯影響；心慌發(fā)作次數(shù)減少至每日1次以內(nèi)，發(fā)作時心率控制在90次/分以下，無需藥物干預(yù)即可自行緩解。心理層面患者能主動向醫(yī)護(hù)人員或家屬描述創(chuàng)傷事件引發(fā)的情緒感受（如恐懼、無助），SAS評分降至60分以下（中度焦慮）；闖入性記憶每日出現(xiàn)次數(shù)減少至1-2次，出現(xiàn)時能嘗試使用簡單應(yīng)對方法（如深呼吸）。回避行為輕度減輕：愿意聽他人提及“乘車”“事故”等話題，無明顯情緒波動；能觀看5-10分鐘與“交通”相關(guān)的中性視頻（如城市風(fēng)景中的車輛），不出現(xiàn)回避行為?；颊吣茏R別1-2個自身的負(fù)面認(rèn)知（如“事故是我的錯”），愿意與醫(yī)護(hù)人員討論認(rèn)知的合理性，減少自責(zé)語句的出現(xiàn)頻率（每日不超過3次）。社會層面患者愿意參與1次病房集體活動（如手工制作、讀書分享），與至少1名其他患者進(jìn)行5分鐘以上的交流（非問候性話題）。患者丈夫掌握2-3種與患者溝通的技巧（如共情傾聽、避免說教），能在患者情緒低落時進(jìn)行有效安撫，每日與患者進(jìn)行1次時長≥15分鐘的有效溝通（圍繞患者感受展開）。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（3-4周）生理層面PSQI評分降至8分以下（接近正常范圍），睡眠質(zhì)量達(dá)標(biāo)：入睡時間＜30分鐘，夜間無驚醒，睡眠時長達(dá)到每晚6.5-7小時；日間無明顯疲勞感，注意力集中，能完整參與團(tuán)體治療。胸部疼痛癥狀完全消失，VAS評分0分；無心慌發(fā)作，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍（血壓120-130/80-85mmHg，心率70-80次/分），腦電圖復(fù)查示“大致正常腦電圖”。心理層面PTSD-SS評分降至70分以下（中度PTSD），其中再體驗(yàn)維度評分＜20分、回避維度評分＜18分、警覺性增高維度評分＜15分；SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），SDS評分降至50分以下（正常范圍）?；颊吣苓\(yùn)用認(rèn)知重構(gòu)方法識別并糾正1-2個負(fù)面認(rèn)知，如將“事故是我的錯”重構(gòu)為“我在事故中已采取剎車措施，事故因卡車闖紅燈導(dǎo)致，非我所能控制”；闖入性記憶每周出現(xiàn)≤3次，出現(xiàn)時能獨(dú)立使用應(yīng)對技巧（如正念呼吸），情緒波動幅度明顯減小?；乇苄袨轱@著減輕：愿意嘗試乘坐短距離汽車（如醫(yī)院內(nèi)擺渡車，行程5分鐘以內(nèi)），乘車時無明顯焦慮反應(yīng)（心率＜90次/分，無出汗、心慌）；能主動與醫(yī)護(hù)人員討論事故中兒子的情況，無回避表現(xiàn)。社會層面患者每周規(guī)律參與2次團(tuán)體心理治療，主動在團(tuán)體中分享自身感受或應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，與2-3名團(tuán)體成員建立穩(wěn)定交流關(guān)系（如治療后互相鼓勵、分享日常）。家庭支持系統(tǒng)完善：患者丈夫能熟練運(yùn)用應(yīng)對技巧（如患者噩夢驚醒時，給予擁抱和安撫，不追問細(xì)節(jié)）；患者父母理解PTSD的治療必要性，主動關(guān)心患者病情，每周至少1次來院探視，給予情感支持；患者能主動與1-2名朋友聯(lián)系，簡要告知自身情況（如“最近在接受治療，恢復(fù)得還可以”）。（三）長期護(hù)理目標(biāo)（1-2個月）生理層面睡眠功能完全恢復(fù)，PSQI評分＜7分（正常范圍），無入睡困難、多夢、驚醒等問題；無任何軀體不適癥狀，各項(xiàng)軀體檢查（胸部X線、心電圖、腦電圖）指標(biāo)均正常。心理層面PTSD-SS評分降至50分以下（輕度PTSD），各項(xiàng)維度評分均在常模參考值附近；SAS、SDS評分均在正常范圍，情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮、抑郁表現(xiàn)?；颊吣塥?dú)立運(yùn)用多種心理應(yīng)對技巧（如暴露療法、認(rèn)知重構(gòu)、放松訓(xùn)練）處理創(chuàng)傷相關(guān)情緒，闖入性記憶每月出現(xiàn)≤1次，且對情緒無明顯影響；無回避行為，可正常乘坐汽車出行（包括獨(dú)自乘車、經(jīng)過事故發(fā)生地），對創(chuàng)傷相關(guān)話題能平靜討論。社會層面患者恢復(fù)正常工作（每日工作6-8小時），能適應(yīng)工作環(huán)境中的交通相關(guān)刺激（如同事談?wù)撏ㄇ诼肪€），無明顯焦慮反應(yīng)；主動參與社交活動（如朋友聚會、親子活動），社交功能恢復(fù)至創(chuàng)傷前水平。家庭支持系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定：家屬能長期運(yùn)用正確的溝通和應(yīng)對技巧，患者與家人關(guān)系融洽，每日有固定的家庭交流時間（≥30分鐘）；患者具備自我管理疾病的能力，能識別病情波動信號（如闖入性記憶增多），并主動采取應(yīng)對措施或?qū)で髮I(yè)幫助。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）團(tuán)體心理治療干預(yù)本次團(tuán)體心理治療共組建1個團(tuán)體，包含8名PTSD患者（均為創(chuàng)傷事件后1-3個月內(nèi)入院，創(chuàng)傷類型包括交通事故4例、自然災(zāi)害2例、暴力事件2例），由1名心理治療師（中級心理治療師職稱，5年P(guān)TSD臨床治療經(jīng)驗(yàn)）和1名責(zé)任護(hù)士（持有心理護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)證書）共同帶領(lǐng)，每周開展2次，每次90分鐘，共進(jìn)行8次，分“初始階段、工作階段、結(jié)束階段”三階段實(shí)施。1.初始階段（第1-2次，建立信任與團(tuán)體契約）第1次團(tuán)體（主題：認(rèn)識彼此與團(tuán)體目標(biāo)）：治療師首先介紹團(tuán)體的目的（“通過成員間的互相支持、學(xué)習(xí)專業(yè)應(yīng)對技巧，共同處理創(chuàng)傷帶來的情緒和行為困擾”）、活動規(guī)則（如保密原則“團(tuán)體中分享的內(nèi)容不向外界透露”、尊重原則“不評判他人的感受和經(jīng)歷”、自愿參與原則“可選擇不分享，但鼓勵嘗試”），并發(fā)放團(tuán)體規(guī)則告知書，成員簽字確認(rèn)。隨后開展“自我介紹”環(huán)節(jié)，要求成員簡要說明姓名、創(chuàng)傷事件類型及當(dāng)前最困擾的問題。李某初始低頭沉默，雙手緊握，在治療師“沒關(guān)系，愿意說多少都可以，即使只說名字也可以”的鼓勵下，輕聲說“我是李某，3周前出了車禍，現(xiàn)在不敢坐車，一閉眼就是卡車撞過來的樣子”，說完后眼眶泛紅。此時，治療師引導(dǎo)其他成員反饋，成員張某（另1例交通事故幸存者）說“我也是，現(xiàn)在看到馬路上的大卡車就會心跳加快，你不是一個人在經(jīng)歷這些”，李某抬頭看向張某，情緒稍有平復(fù)，隨后簡要補(bǔ)充“我還擔(dān)心兒子的情況”。第2次團(tuán)體（主題：創(chuàng)傷與情緒的關(guān)聯(lián)）：通過“情緒卡片”活動（提前制作包含“恐懼”“無助”“憤怒”“自責(zé)”等情緒的卡片），成員隨機(jī)抽取卡片，描述創(chuàng)傷事件后該情緒出現(xiàn)的具體場景及身體感受。李某抽取“恐懼”卡片，描述“事故發(fā)生時，我看到卡車沖過來，想剎車但感覺來不及，胸部被方向盤擠得很疼，兒子在后面哭，我卻轉(zhuǎn)不過身，那種不知道接下來會發(fā)生什么的感覺，現(xiàn)在想起來還會發(fā)抖”，描述過程中語速加快，雙手出汗。治療師共情回應(yīng)“當(dāng)時的你面臨著生命和孩子安全的雙重威脅，那種恐懼和無助一定特別強(qiáng)烈”，隨后引導(dǎo)成員討論“當(dāng)這種恐懼情緒出現(xiàn)時，身體會有哪些信號”，李某反饋“會心慌、手涼，感覺呼吸不過來”，其他成員補(bǔ)充“我會頭暈”“我會忍不住想跑開”，治療師總結(jié)情緒與軀體信號的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)成員識別自身的情緒觸發(fā)信號，并記錄下“深呼吸”“握緊柔軟物品（如抱枕）”兩種簡單的情緒緩解方法，李某認(rèn)真記錄在筆記本上。2.工作階段（第3-8次，創(chuàng)傷處理與技能訓(xùn)練）認(rèn)知重構(gòu)訓(xùn)練（第3-4次）：第3次團(tuán)體中，治療師通過PPT講解“創(chuàng)傷后負(fù)面認(rèn)知的形成原因”，以“事故后常見的自責(zé)認(rèn)知”為例，分析“不合理歸因”對情緒的影響（如“將不可控因素歸咎于自身，會加重焦慮和自責(zé)”）。隨后開展“認(rèn)知挑戰(zhàn)”活動，成員分享自身的負(fù)面認(rèn)知，其他成員和治療師共同尋找“支持或反對該認(rèn)知的證據(jù)”。李某分享“我當(dāng)時應(yīng)該更早發(fā)現(xiàn)卡車，就能躲開事故，是我反應(yīng)太慢了”，治療師引導(dǎo)成員提問“事故發(fā)生時，你行駛的車道是綠燈嗎？”“卡車是正常行駛還是違規(guī)？”，李某回答“我是綠燈左轉(zhuǎn)，卡車闖紅燈”，治療師進(jìn)一步引導(dǎo)“你發(fā)現(xiàn)卡車后采取了什么措施？”，李某說“立即踩了剎車，但距離太近了”?；谶@些信息，治療師幫助李某梳理證據(jù)：“支持‘你反應(yīng)慢’的證據(jù)：無（你已及時剎車）；反對‘你反應(yīng)慢’的證據(jù)：卡車闖紅燈（違規(guī)行為）、距離過近（客觀條件限制）、你已采取應(yīng)急措施”，逐步引導(dǎo)李某意識到“事故的主要原因是卡車違規(guī)，而非自身反應(yīng)問題”。第4次團(tuán)體中，李某反饋“現(xiàn)在想到事故，不再總覺得是自己的錯，心里輕松了一點(diǎn)，晚上做噩夢的次數(shù)好像也少了1次”。想象暴露療法（第5-6次）：在開展暴露療法前，治療師對所有成員進(jìn)行情緒評估（采用簡化版SAS量表，評分＜60分方可參與），李某第5次團(tuán)體前SAS評分58分，符合參與條件。暴露過程中，治療師引導(dǎo)成員閉眼，通過語言描述幫助成員回憶創(chuàng)傷事件的細(xì)節(jié)（從事件發(fā)生前的場景開始，逐步過渡到創(chuàng)傷發(fā)生瞬間），每次暴露持續(xù)20分鐘，暴露后進(jìn)行15分鐘的情緒平復(fù)（漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練）。李某在暴露時，描述“那天早上我送兒子上學(xué)，他坐在后排唱兒歌，走到那個十字路口，我看了一眼綠燈，準(zhǔn)備左轉(zhuǎn)……突然看到一輛大卡車從右邊沖過來，喇叭聲特別響，我趕緊踩剎車，然后就聽到‘砰’的一聲，胸部被擠得很疼……”，描述到“砰的一聲”時，李某心率從78次/分升至95次/分，雙手緊握，身體輕微顫抖。治療師立即給予語言安撫：“李某，你現(xiàn)在在團(tuán)體中很安全，這些感受是創(chuàng)傷記憶帶來的，我們一起慢慢平復(fù)”，并引導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，暴露結(jié)束后，帶領(lǐng)全體成員進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，依次收縮5秒、放松10秒），10分鐘后李某心率降至82次/分，反饋“雖然還是會害怕，但能完整說完整個過程，不像之前一想到就想躲開”。第6次暴露時，李某能更平靜地描述創(chuàng)傷細(xì)節(jié)，心率波動幅度減?。ㄗ罡?8次/分），暴露后反饋“感覺事故的畫面好像離我遠(yuǎn)了一點(diǎn)”。眼動脫敏再加工（EMDR）（第7次）：針對李某的核心創(chuàng)傷記憶（“看到卡車撞過來的瞬間”），開展EMDR治療。治療師手持光棒，坐在李某對面約1米處，引導(dǎo)李某雙眼跟隨光棒左右移動（頻率約每秒1次），同時回憶核心創(chuàng)傷記憶，每次眼動周期（sets）持續(xù)20秒，共進(jìn)行8組。過程中，治療師每2組詢問李某“現(xiàn)在腦海中的畫面清晰度、情緒強(qiáng)度有什么變化”。李某初始回憶時情緒緊張（心率90次/分），第4組后反饋“畫面好像有點(diǎn)模糊了”，第8組結(jié)束后，自述“想到那個瞬間，心跳沒那么快了，好像不是那么害怕了”，情緒強(qiáng)度評分（0-10分）從初始的8分降至4分。技能鞏固與分享（第8次）：團(tuán)體成員分享本次團(tuán)體治療中掌握的應(yīng)對技巧及應(yīng)用效果，李某分享“心慌時用478呼吸法（吸氣4秒、憋氣7秒、呼氣8秒），上次看到病房窗外的汽車時心慌，用了5次就平復(fù)了；晚上睡前做漸進(jìn)式肌肉放松，入睡比之前快，現(xiàn)在大概30分鐘就能睡著”。同時，李某主動鼓勵新加入團(tuán)體的成員：“剛開始我也不敢說自己的事，后來發(fā)現(xiàn)大家都有類似的經(jīng)歷，慢慢說出來會好很多，你可以試著先分享一點(diǎn)”，展現(xiàn)出明顯的心理成長。（二）個體護(hù)理干預(yù)1.睡眠障礙干預(yù)環(huán)境優(yōu)化：為李某安排單人病房，保持病房安靜（夜間關(guān)閉病房門，走廊避免大聲交談，噪音控制在30分貝以下），光線柔和（夜間僅開啟床旁地?zé)?，亮度?5勒克斯），溫度調(diào)節(jié)至22-24℃，濕度50%-60%；床品選用柔軟的棉質(zhì)材料，枕頭高度調(diào)整至患者舒適的高度（約10cm），減少睡眠環(huán)境中的干擾因素。睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日上午與李某溝通，講解睡眠衛(wèi)生知識，如“睡前1小時避免使用手機(jī)、電視等電子設(shè)備（屏幕藍(lán)光會抑制褪黑素分泌）”“睡前不飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品”“固定睡眠和起床時間（每晚22:00入睡，次日6:30起床），即使周末也不熬夜或睡懶覺”。同時，幫助李某制定“睡眠日志”，記錄每日入睡時間、夜間驚醒次數(shù)、睡眠時長、睡前活動（如“21:00-21:30聽舒緩音樂”“21:30-22:00進(jìn)行放松訓(xùn)練”），護(hù)士每日查看日志，及時調(diào)整不合理的睡前活動（如李某曾計劃睡前看小說，護(hù)士建議改為聽音樂，避免文字刺激大腦興奮）。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日21:00陪伴李某進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，初始李某難以集中注意力，訓(xùn)練中頻繁想起事故場景，護(hù)士通過“現(xiàn)在我們專注于腿部的感覺，感受肌肉收縮時的緊繃感，放松時的沉重感，其他想法先放在一邊”引導(dǎo)其專注。訓(xùn)練第3天，李某能跟隨護(hù)士的指令完成全部動作；第7天，李某可獨(dú)立完成訓(xùn)練，入睡時間從1-2小時縮短至40分鐘左右，夜間驚醒次數(shù)從2-3次減少至1次。此外，護(hù)士還教會李某“正念呼吸法”（專注于呼吸時腹部的起伏，不刻意控制呼吸節(jié)奏，出現(xiàn)雜念時輕輕將注意力拉回呼吸），指導(dǎo)其在夜間驚醒后使用，李某反饋“用正念呼吸后，不會再反復(fù)想噩夢的內(nèi)容，大概15分鐘就能再次入睡”。2.軀體癥狀護(hù)理胸部疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予李某布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，每日2次），用藥前告知患者藥物的作用（緩解軟組織挫傷引起的疼痛）、用法用量及可能的不良反應(yīng)（如胃部不適，建議飯后服用）。同時，指導(dǎo)李某采用“局部冷敷+緩慢深呼吸”緩解疼痛：疼痛發(fā)作時，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃）敷于胸部壓痛部位，每次15分鐘，每日3次（間隔2小時以上，避免凍傷）；冷敷同時進(jìn)行緩慢深呼吸（吸氣3秒、呼氣5秒），放松胸部肌肉，減輕疼痛感受。第3天，李某胸部VAS疼痛評分從4分降至2分，可正常翻身、行走；第7天，疼痛癥狀完全消失，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。心慌癥狀干預(yù)：護(hù)士教會李某“478呼吸法”，并制作簡易呼吸卡片（標(biāo)注“吸氣4秒→憋氣7秒→呼氣8秒”），供其隨身攜帶。同時，指導(dǎo)李某識別心慌發(fā)作的前兆（如“胸口發(fā)緊、手心出汗”），一旦出現(xiàn)前兆，立即停止當(dāng)前活動，找安靜處坐下，使用478呼吸法。第5天，李某在病房走廊看到醫(yī)護(hù)人員推治療車（類似汽車移動的聲音）時，出現(xiàn)心慌（心率105次/分，血壓140/90mmHg），立即取出呼吸卡片，按照步驟進(jìn)行呼吸，重復(fù)5次后，心率降至90次/分，血壓130/85mmHg，情緒逐漸穩(wěn)定。護(hù)士每日記錄李某心慌發(fā)作次數(shù)，第10天起，李某未再出現(xiàn)心慌發(fā)作。3.情緒與認(rèn)知干預(yù)情緒傾聽與共情支持：責(zé)任護(hù)士每日下午與李某進(jìn)行1次個體溝通，時長30分鐘，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”的溝通模式。例如，李某提及“今天給兒子打電話，他說不想坐汽車上學(xué)，我特別擔(dān)心他也留下心理陰影”時，護(hù)士回應(yīng)“聽到兒子不想坐汽車，你一定很擔(dān)心他的狀態(tài)，也會聯(lián)想到自己的經(jīng)歷，這種擔(dān)心是很正常的”（共情），而非簡單說“別擔(dān)心，孩子慢慢會好的”（說教）。溝通中，護(hù)士不打斷李某的表達(dá)，通過點(diǎn)頭、眼神交流等肢體語言給予關(guān)注，幫助李某釋放情緒。李某反饋“跟護(hù)士說完心里的擔(dān)心，感覺輕松多了，不像之前憋在心里那么難受”。負(fù)面認(rèn)知糾正：護(hù)士結(jié)合團(tuán)體治療中的認(rèn)知重構(gòu)方法，在個體溝通中進(jìn)一步強(qiáng)化李某的合理認(rèn)知。例如，李某再次提及“我沒保護(hù)好兒子”時，護(hù)士引導(dǎo)其回憶“事故中兒子僅輕微擦傷，你在事故后第一時間關(guān)心兒子，救援時一直呼喊他，這些都是在保護(hù)他的表現(xiàn)”，同時舉例“如果當(dāng)時你沒有剎車，事故后果可能更嚴(yán)重，你已經(jīng)做了能做的所有事情”。通過反復(fù)強(qiáng)化，李某自責(zé)語句的出現(xiàn)頻率從每日3-4次減少至每日1次以內(nèi)，第2周時，李某主動說“其實(shí)我當(dāng)時已經(jīng)盡力了，兒子沒事就是最好的結(jié)果”。（三）家庭支持系統(tǒng)干預(yù)1.家屬認(rèn)知教育入院第3天，組織李某家屬（丈夫、父母）參加PTSD疾病知識講座，由心理治療師主講，內(nèi)容包括PTSD的癥狀表現(xiàn)（如闖入性記憶、回避行為）、發(fā)病機(jī)制（創(chuàng)傷后大腦應(yīng)激反應(yīng)異常）、治療方法（心理治療、藥物治療的作用）及家屬護(hù)理要點(diǎn)。講座中，發(fā)放《PTSD家屬護(hù)理手冊》，重點(diǎn)標(biāo)注“家屬避免說的話語”（如“別想了”“過去就過去了”“你太脆弱了”）和“推薦說的話語”（如“我知道你很難受，我會陪著你”“你愿意跟我說說現(xiàn)在的感受嗎”）。講座后，設(shè)置答疑環(huán)節(jié)，李某丈夫提問“她不愿意說事故的事，我要不要逼她說出來”，治療師回應(yīng)“不要強(qiáng)迫，要尊重她的節(jié)奏，當(dāng)她愿意說時，認(rèn)真傾聽就好，強(qiáng)迫會讓她更加回避”，家屬表示理解。2.家庭治療干預(yù)共開展2次家庭治療，每次60分鐘，由心理治療師帶領(lǐng)，李某及其丈夫參與。第1次家庭治療（入院第1周，主題：改善家庭溝通）：治療師通過“角色扮演”活動，讓李某丈夫模擬“李某噩夢驚醒時的場景”。初始，丈夫表現(xiàn)為“你怎么又做噩夢了，都說了別想那些事了，越想越難受”，李某立即反駁“你根本不懂那種感覺，說了也沒用”，情緒激動。治療師及時暫停，指出溝通中的問題：“丈夫的初衷是想讓妻子好起來，但‘別想了’的話語否定了妻子的感受，讓她覺得不被理解”，隨后指導(dǎo)丈夫采用“共情傾聽”的方式，調(diào)整后丈夫說“你剛才驚醒時，看起來很害怕，是不是又夢到事故了？如果愿意說，我在這里聽；如果不想說，我陪著你也可以”，李某逐漸平靜，主動說“夢到卡車撞過來，我怕兒子有事”，夫妻間開始有效溝通。第2次家庭治療（入院第2周，主題：制定家庭支持計劃）：治療師引導(dǎo)李某和丈夫共同制定“出院后家庭支持方案”，內(nèi)容包括：①每日晚間，丈夫陪伴李某進(jìn)行1次放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松、正念呼吸），時長15分鐘；②周末全家進(jìn)行短途戶外活動（如公園散步），避免乘車，減少李某的焦慮；③丈夫不在李某面前頻繁提及事故細(xì)節(jié)，若李某主動談?wù)?，耐心傾聽，不評價；④每月帶兒子進(jìn)行1次兒童心理評估，緩解李某對兒子的擔(dān)憂。方案制定后，夫妻雙方簽字確認(rèn)，治療師留存副本，便于后續(xù)隨訪監(jiān)督。3.家屬隨訪與指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士每日與李某丈夫通過電話或面談溝通，了解其對護(hù)理方法的掌握情況，及時解答疑問。例如，丈夫反饋“李某有時會突然沉默，我不知道該怎么辦”，護(hù)士指導(dǎo)“此時可以遞一杯溫水，坐在她身邊，輕輕拍她的肩膀，不用說太多話，讓她知道你在身邊就好”。第3周時，丈夫反饋“現(xiàn)在她噩夢驚醒，我會抱著她，說‘沒事了，我在’，她會慢慢平靜下來，愿意跟我說說話了，不像之前那樣拒絕溝通”。此外，護(hù)士還與李某父母保持每周1次的電話溝通，告知李某的治療進(jìn)展（如“現(xiàn)在能主動參與團(tuán)體活動了”“睡眠好多了”），逐漸消除其“不需要治療”的想法，父母表示“會多來看看她，支持她治療”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過4周的綜合護(hù)理干預(yù)（團(tuán)體心理治療8次、個體護(hù)理每日1次、家庭治療2次），李某在生理、心理、社會功能三個層面均取得明顯改善，達(dá)到中期護(hù)理目標(biāo)，部分指標(biāo)接近長期目標(biāo)，具體效果如下：生理層面：PSQI評分從入院時的18分降至7分（正常范圍），睡眠時長達(dá)到每晚6.5-7小時，入睡時間＜30分鐘，夜間無驚醒，日間無疲勞感；胸部疼痛癥狀完全消失，VAS評分0分，無心慌發(fā)作，血壓穩(wěn)定在125-130/80-85mmHg，心率75-80次/分；腦電圖復(fù)查示“大致正常腦電圖，額區(qū)θ波減少至正常范圍”，軀體功能恢復(fù)良好。心理層面：PTSD-SS評分從85分降至62分（中度PTSD），其中再體驗(yàn)維度評分20分、回避維度評分18分、警覺性增高維度評分14分，各維度均明顯改善；SAS評分從68分降至48分（正常范圍），SDS評分從56分降至45分（正常范圍），情緒穩(wěn)定性顯著提高。闖入性記憶從每日3-4次減少至每周2-3次，出現(xiàn)時能獨(dú)立使用正念呼吸法應(yīng)對，情緒波動幅度??；回避行為明顯減輕，愿意乘坐醫(yī)院擺渡車（行程5分鐘），乘車時心率＜90次/分，無出汗、心慌等反應(yīng)；能主動與醫(yī)護(hù)人員、家屬討論事故中兒子的情況，自責(zé)情緒明顯減少，可正確歸因事故責(zé)任（“主要是卡車闖紅燈，我已經(jīng)盡力了”）。社會層面：患者每周規(guī)律參與2次團(tuán)體心理治療，主動在團(tuán)體中分享自身感受和應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，與3名團(tuán)體成員建立穩(wěn)定交流關(guān)系，治療后會互相鼓勵；與丈夫每日有效溝通≥30分鐘，家庭關(guān)系融洽，丈夫能熟練運(yùn)用共情傾聽、安撫等技巧；入院第3周，患者主動與1名朋友微信聯(lián)系，告知“正在接受治療，恢復(fù)得還可以，等出院后一起吃飯”；出院前1周，嘗試遠(yuǎn)程辦公（每日4小時），能處理簡單的工作事務(wù)（如整理文件、回復(fù)郵件），無明顯焦慮反應(yīng)，為回歸工作奠定基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過程中的不足團(tuán)體心理治療的精準(zhǔn)性不足暴露療法時機(jī)把控不夠精準(zhǔn)：李某在第5次團(tuán)體中開展想象暴露前，SAS評分雖降至58分（輕度焦慮），但仍處于焦慮情緒的臨界值，導(dǎo)致暴露過程中出現(xiàn)較強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)（心率升至95次/分、雙手出汗），雖經(jīng)安撫后平復(fù)，但增加了患者的短期心理負(fù)擔(dān)，若能在其SAS評分降至55分以下再開展暴露，可能更安全。個體差異關(guān)注不足：團(tuán)體8名成員中，除李某外，另有2名自然災(zāi)害幸存者對想象暴露療法接受度較低（暴露時出現(xiàn)強(qiáng)烈回避，如閉眼搖頭、拒絕繼續(xù)描述），但治療師未及時調(diào)整干預(yù)方案（如改為“繪畫暴露”“敘事暴露”等更溫和的方式），導(dǎo)致這2名成員后續(xù)團(tuán)體參與度降低，影響團(tuán)體整體治療效果。個體護(hù)理的細(xì)節(jié)疏漏隱性回避行為識別不及時：李某在入院第2周，雖表面上愿意聽他人提及“乘車”話題，但拒絕討論“事故中兒子的具體情況”（如“兒子當(dāng)時的感受”“兒子是否害怕乘車”），屬于隱性回避行為，護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)這一細(xì)節(jié)，直至第3周家庭治療中，李某丈夫提及“她從不問兒子事故后的感受”，護(hù)士才察覺，延誤了針對性干預(yù)（如引導(dǎo)李某與兒子溝通感受）的時機(jī)。放松訓(xùn)練的個性化調(diào)整滯后：李某初始對漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練的接受度較低，訓(xùn)練前3次均出現(xiàn)注意力不集中、頻繁分心的情況，但護(hù)士仍堅持使用該方法，未及時嘗試其他放松方式（如正念冥想、音樂放松），導(dǎo)致前3次訓(xùn)練效果不佳，直至第4次調(diào)整為“漸進(jìn)式肌肉放松+舒緩音樂”結(jié)合的方式，李某才逐漸適應(yīng)，影響了睡眠改善的速度。家庭支持系統(tǒng)的干預(yù)深度不夠家庭治療次數(shù)不足：僅開展2次家庭治療，雖幫助夫妻改善了溝通模式，但家屬對PTSD的長期管理認(rèn)知仍存在不足。例如，李某丈夫在患者情緒波動時，偶爾仍會說“別想了”，雖能及時糾正，但說明其應(yīng)對技巧尚未完全內(nèi)化，需更多次的家庭治療強(qiáng)化訓(xùn)練。未納入兒童心理支持：李某的兒子（6歲）在事故后也出現(xiàn)輕微恐懼情緒（如不愿坐汽車、夜間偶爾哭鬧），但護(hù)理過程中未關(guān)注孩子的心理狀態(tài)，未將其納入家庭支持系統(tǒng)干預(yù)范圍，導(dǎo)致李某仍存在“擔(dān)心兒子心理狀態(tài)”的顧慮，一定程度上影響了自身情緒的恢復(fù)；同時，也未指導(dǎo)李某如何與孩子溝通創(chuàng)傷相關(guān)話題，可能導(dǎo)致孩子的情緒問題無法及時疏導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施與未來計劃優(yōu)化團(tuán)體心理治療方案，提升精準(zhǔn)性建立“團(tuán)體成員情緒動態(tài)評估機(jī)制”：每次團(tuán)體活動前30分鐘，采用簡化版SAS量表（5分鐘完成）和主觀焦慮評分（0-10分）對成員進(jìn)行情緒評估，若SAS評分＞60分或主觀焦慮評分＞7分，先進(jìn)行20分鐘的情緒調(diào)節(jié)（如正念呼吸、團(tuán)體放松訓(xùn)練），待評分降至SAS＜60分且主觀焦慮評分＜6分后，再開展暴露療法等核心干預(yù)內(nèi)容，避免因情緒不穩(wěn)定導(dǎo)致的不良反應(yīng)。制定