免疫性骨骼疾病的護(hù)理個案——以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為例一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為辦公室職員。因“多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作5年，加重伴活動受限1周”于2025年9月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，呈對稱性，伴晨僵，持續(xù)時間約1小時，活動后稍緩解，未予重視。后癥狀逐漸加重，累及雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，曾在外院就診，查類風(fēng)濕因子（RF）陽性，血沉（ESR）增快，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予口服“甲氨蝶呤、布洛芬”等藥物治療，癥狀時有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者因勞累后上述關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，晨僵時間延長至3小時，雙手握力下降，行走困難，為求進(jìn)一步診治收入我院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重伴活動受限1周?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)對稱性腫痛，伴晨僵1小時，外院診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予甲氨蝶呤10mg每周1次口服，布洛芬0.3g每日3次口服，癥狀可部分緩解。近1年來患者自行調(diào)整藥物劑量，甲氨蝶呤改為每兩周1次，布洛芬按需服用。1周前勞累后出現(xiàn)雙手、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛加劇，晨僵時間長達(dá)3小時，雙手無法握拳，穿衣、進(jìn)食需家人協(xié)助，雙膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分8分，行走時需扶拐，夜間因疼痛難以入眠。無發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等癥狀，無咳嗽、咳痰、胸悶氣促，無腹痛、腹瀉。精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近1周下降2kg。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年9月10日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，現(xiàn)年20歲，身體健康。家族史：母親患有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，父親及兒子體健，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（四）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形、壓痛、叩擊痛。?？圃u估：雙手掌指關(guān)節(jié)（MCP）2-5、近端指間關(guān)節(jié)（P-）2-5對稱性腫脹，壓痛（+），*局部皮溫稍高，雙手握力15kg（正常成人女性握力約25-30kg）；雙腕關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，掌屈30°，背伸20°（正常掌屈80°，背伸70°）；雙肘關(guān)節(jié)腫脹，屈伸受限，屈90°，伸150°（正常屈140°，伸0°）；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)（+），屈伸受限，屈100°，伸170°（正常屈135°，伸0°）；雙踝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），活動度稍差。其余關(guān)節(jié)未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常0-8mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）85IU/mL（正常0-20IU/mL）?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（＞200U/mL，正常＜5U/mL）。抗核抗體譜（ANA）陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。2.影像學(xué)檢查：雙手X線片示：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊，可見骨質(zhì)稀疏，部分關(guān)節(jié)邊緣可見小囊狀骨質(zhì)破壞。雙膝關(guān)節(jié)X線片示：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，日常生活需依賴家人，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作和家庭生活，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分（中度焦慮）。患者對疾病相關(guān)知識了解較少，自行調(diào)整藥物劑量，缺乏正確的疾病管理方法。家屬對患者關(guān)心照顧周到，但對疾病的長期護(hù)理和康復(fù)知識也存在不足?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用有保障，社會支持系統(tǒng)完善。（七）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。2.軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、晨僵有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、關(guān)節(jié)畸形壓迫皮膚有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、疾病消耗增加有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者關(guān)節(jié)活動度改善，晨僵時間縮短至30分鐘以內(nèi)，能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者及家屬掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病知識、治療藥物的作用與不良反應(yīng)、自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者食欲改善，體重穩(wěn)定或有所增加。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.慢性疼痛護(hù)理：（1）評估疼痛情況：每日定時評估患者關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度（VAS評分）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，做好記錄。（2）休息與體位：指導(dǎo)患者急性期臥床休息，抬高患肢，保持關(guān)節(jié)功能位，避免關(guān)節(jié)受壓。（3）物理止痛：給予*局部冷敷或熱敷，急性期（48小時內(nèi)）采用冷敷減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛；慢性期采用熱敷促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥及生物制劑等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。2.軀體活動障礙護(hù)理：（1）晨僵護(hù)理：指導(dǎo)患者晨起后用溫水浸泡雙手關(guān)節(jié)15-20分鐘，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動和被動活動。（2）康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動情況制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每日2-3次，每次20-30分鐘，逐漸增加活動強(qiáng)度和范圍。（3）協(xié)助日常生活活動：給予患者必要的生活協(xié)助，如協(xié)助穿衣、進(jìn)食、洗漱等，避免患者過度勞累。（4）使用輔助器具：根據(jù)患者情況提供手杖、助行器等輔助器具，提高患者活動能力。3.焦慮護(hù)理：（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求，給予情感支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）疾病知識宣教：向患者講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)、治療x及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)治療信心。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、聽音樂等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。（4）家庭支持：鼓勵家屬多關(guān)心陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。4.知識缺乏護(hù)理：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免寒冷、潮濕環(huán)境；保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累；合理飲食，增加營養(yǎng)。（4）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬演示康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。5.皮膚完整性護(hù)理：（1）皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查關(guān)節(jié)突出部位的皮膚情況。（2）體位護(hù)理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。（3）皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。（4）使用防護(hù)用品：在關(guān)節(jié)突出部位放置軟枕、氣墊等，減輕*局部壓力。6.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：（1）營養(yǎng)評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、食欲、飲食情況等。（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增加富含鈣、鐵、鋅等營養(yǎng)素的食物攝入，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等。（3）食欲改善：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，少食多餐，促進(jìn)患者食欲。（4）監(jiān)測體重：每周監(jiān)測患者體重1-2次，觀察體重變化情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者入院后，護(hù)士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安置床位，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。進(jìn)行詳細(xì)的入院評估，包括病史采集、身體評估、心理社會評估等，建立護(hù)理病歷。遵醫(yī)囑給予血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查及雙手、雙膝關(guān)節(jié)、胸部X線片等影像學(xué)檢查。患者入院時關(guān)節(jié)疼痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)VAS評分8分，給予臥床休息，抬高雙下肢，保持關(guān)節(jié)功能位，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應(yīng)，觀察用藥后疼痛緩解情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力。與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予情感支持和安慰，告知患者醫(yī)生會根據(jù)其病情制定合適的治療方案，增強(qiáng)患者治療信心。（二）入院第2-3天護(hù)理入院第2天，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至6分，晨僵時間約2.5小時。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)：血沉65mm/h，C反應(yīng)蛋白45mg/L，類風(fēng)濕因子85IU/mL，抗CCP抗體陽性。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，予甲氨蝶呤10mg每周1次口服，來氟米特20mg每日1次口服，依托考昔片60mg每日1次口服，同時予奧美拉唑腸溶膠囊20mg每日1次口服保護(hù)胃黏膜。護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如甲氨蝶呤可能引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等，來氟米特可能引起腹瀉、皮疹、肝功能異常等，依托考昔可能引起心血管不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。協(xié)助患者進(jìn)行晨僵護(hù)理，晨起后用40℃左右溫水浸泡雙手關(guān)節(jié)20分鐘，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，每個關(guān)節(jié)活動10-15次。給予雙膝關(guān)節(jié)熱敷，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。入院第3天，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至5分，晨僵時間縮短至2小時。患者焦慮情緒稍有緩解，SAS評分60分。護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者交流疾病治療的成功案例，讓患者進(jìn)一步了解疾病的可控性。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)的主動和被動活動，每個關(guān)節(jié)活動10次，每日2次。協(xié)助患者完成穿衣、進(jìn)食等日常生活活動，鼓勵患者逐漸增加自主活動能力。監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)?；颊呤秤杂懈纳?，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等。（三）入院第4-7天護(hù)理入院第4天，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至4分，晨僵時間1.5小時。護(hù)士調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，增加關(guān)節(jié)活動的次數(shù)和范圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，每次15-20次，每日2次。協(xié)助患者下床站立，在護(hù)士陪同下扶拐行走10-15分鐘。繼續(xù)給予藥物治療和皮膚護(hù)理，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。入院第5天，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至3分，晨僵時間1小時?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分55分。護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我護(hù)理知識宣教，包括保暖、避免勞累、合理飲食、規(guī)律作息等。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉的重要性?；颊吣軌颡?dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。入院第6天，患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，VAS評分2分，晨僵時間30分鐘?；颊吣軌蜃灾鞣龉招凶?0分鐘，關(guān)節(jié)活動度較前明顯改善：雙手掌指關(guān)節(jié)掌屈60°，背伸50°；雙腕關(guān)節(jié)掌屈50°，背伸40°；雙肘關(guān)節(jié)屈120°，伸30°；雙膝關(guān)節(jié)屈120°，伸10°。護(hù)士繼續(xù)監(jiān)測患者病情變化及藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)?；颊呤秤己茫w重較入院時增加0.5kg。入院第7天，患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，VAS評分2分，晨僵時間20分鐘，能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱、行走等日常生活活動。SAS評分45分，焦慮情緒基本緩解?；颊呒凹覍僖颜莆疹愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病知識、治療藥物的作用與不良反應(yīng)、自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法。復(fù)查血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L，較入院時明顯下降。護(hù)士對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括按時服藥、定期復(fù)查、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、注意保暖、避免勞累、合理飲食等。（四）出院當(dāng)日護(hù)理出院當(dāng)日，護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，告知患者復(fù)查時間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白，1個月后復(fù)查雙手、雙膝關(guān)節(jié)X線片）。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，患者帶著康復(fù)的信心出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.護(hù)理評估全面細(xì)致：入院時對患者的病史、身體狀況、心理社會狀況進(jìn)行了全面評估，準(zhǔn)確做出護(hù)理診斷，為制定個性化的護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。2.疼痛護(hù)理措施有效：采用了休息與體位護(hù)理、物理止痛、藥物止痛、放松療法等多種疼痛護(hù)理措施，患者關(guān)節(jié)疼痛得到明顯緩解，VAS評分從8分降至2分。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐步調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動活動到主動活動，從短時間活動到長時間活動，患者關(guān)節(jié)活動度和日常生活活動能力得到顯著改善。4.心理護(hù)理及時到位：通過與患者溝通交流、疾病知識宣教、放松訓(xùn)練、家庭支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從65分降至45分。5.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、演示操作等多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知度和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待提高：雖然根據(jù)患者病情調(diào)整了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時間的制定上，未能充分考慮患者的個體差異和耐受程度，部分訓(xùn)練項(xiàng)目患者在初期感覺略有不適。2.藥物不良反應(yīng)的觀察不夠細(xì)致：雖然告知了患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但在日常護(hù)理中，對藥物不良反應(yīng)的觀察重點(diǎn)放在了血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上，對患者可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、皮疹等輕微不良反應(yīng)