溺水合并窒息的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，32歲，因“溺水后意識(shí)喪失、呼吸困難20分鐘”于2025年8月15日16:30由急救車送入我院急診科?；颊呦翟谝巴獬靥玲烎~時(shí)不慎滑落水中，x人員發(fā)現(xiàn)后約10分鐘將其救起，現(xiàn)場(chǎng)予以徒手心肺復(fù)蘇約5分鐘后意識(shí)逐漸恢復(fù)，但仍有呼吸困難、嗆咳等癥狀，遂撥打120急救電hua。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）現(xiàn)病史患者入科時(shí)神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述胸悶、氣短、咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。查體：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙側(cè)呼吸音減弱，可聞及廣泛濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。（三）輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄈ肟茣r(shí)，未吸氧）：pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??20mmol/L，BE-6mmol/L，SaO?82%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白150ng/mL。4.胸部CT：雙肺彌漫性滲出性病變，以雙肺下葉為主，提示急性肺水腫改變，未見(jiàn)明顯氣胸及胸腔積液。5.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率125次/分，ST-T段無(wú)明顯異常改變。6.心臟彩超：各房室大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)65%，未見(jiàn)瓣膜異常。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者溺水病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.溺水合并窒息；2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；3.急性肺水腫；4.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。病情嚴(yán)重程度評(píng)估：患者入科時(shí)存在明顯呼吸困難、低氧血癥，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，胸部CT示雙肺彌漫性滲出，屬于危急重癥，需立即給予呼吸支持及對(duì)癥治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與溺水后肺泡通氣不足、肺水腫、肺順應(yīng)性降低有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物增多（粉紅色泡沫樣痰）有關(guān)。3.組織灌注不足與溺水后循環(huán)功能紊亂、血壓偏低有關(guān)。4.體溫過(guò)低與溺水時(shí)間較長(zhǎng)、身體熱量散失過(guò)多有關(guān)。5.焦慮與恐懼與突然發(fā)生意外、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與溺水后呼吸道黏膜損傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者呼吸困難緩解，血氧飽和度維持在95%以上；呼吸道通暢，分泌物及時(shí)排出；血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上，末梢循環(huán)改善；體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃；患者焦慮情緒有所緩解。2.恢復(fù)期（入院24小時(shí)后至出院前）：患者呼吸功能逐漸恢復(fù)，順利脫機(jī)拔管；無(wú)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握溺水后的自我護(hù)理知識(shí)及預(yù)防措施；患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。（三）護(hù)理計(jì)劃依據(jù)基于患者溺水合并窒息的病理生理機(jī)制，其核心問(wèn)題為呼吸功能障礙及循環(huán)功能紊亂，因此護(hù)理計(jì)劃以維持有效呼吸、改善循環(huán)灌注、預(yù)防并發(fā)癥為重點(diǎn)。急性呼吸窘迫綜合征患者需盡早給予呼吸支持，糾正低氧血癥；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)分泌物排出，防止肺部感染。循環(huán)方面需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善末梢循環(huán)。體溫過(guò)低患者需采取保暖措施，防止體溫進(jìn)一步下降影響機(jī)體代謝。此外，患者因意外事件易產(chǎn)生焦慮恐懼情緒，心理護(hù)理亦不可忽視。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院24小時(shí)內(nèi)）1.呼吸支持護(hù)理患者入科后立即給予面罩吸氧，氧濃度80%，流量10L/min，但血氧飽和度仍維持在85%左右，呼吸困難無(wú)明顯緩解。遵醫(yī)囑立即行氣管插管術(shù)，插管過(guò)程順利，插入深度23-，固定牢固。連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），參數(shù)：潮氣量6ml/kg（患者體重65kg，潮氣量約390ml），呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）80%，呼氣末正壓（PEEP）8-H?O，壓力支持10-H?O。密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)行情況，每30分鐘檢查一次呼吸機(jī)參數(shù)是否與醫(yī)囑一致，管道有無(wú)漏氣、積水，氣管插管位置是否固定良好。每小時(shí)記錄患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。入科后1小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??21mmol/L，BE-5mmol/L，SaO?92%。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑將FiO?調(diào)整為70%，PEEP調(diào)整為10-H?O。入科后3小時(shí)再次復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?80mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2mmol/L，SaO?96%，患者低氧血癥及酸堿失衡得到明顯糾正。2.呼吸道管理氣管插管后給予氣道濕化，采用加熱濕化器，濕化溫度設(shè)置為37℃，濕度100%，防止氣道干燥導(dǎo)致分泌物結(jié)痂。每2小時(shí)進(jìn)行一次翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，每次拍背時(shí)間約5分鐘。按需進(jìn)行吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰管選擇型號(hào)為12Fr，吸痰壓力控制在-120至-150mmHg，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中密切觀察患者心率、血氧飽和度變化，防止出現(xiàn)心律失常、低氧血癥等不良反應(yīng)?；颊呷肟坪笄?小時(shí)共吸痰4次，吸出粉紅色泡沫樣痰約50ml，之后痰液顏色逐漸變淺，量逐漸減少。3.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、末梢循環(huán)情況，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、心率，記錄尿量，觀察四肢末梢溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間?；颊呷肟茣r(shí)血壓95/60mmHg，靜脈補(bǔ)液后30分鐘血壓升至105/65mmHg，心率115次/分，四肢末梢逐漸轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒。入科后6小時(shí)尿量約300ml，尿色淡黃，提示循環(huán)灌注改善。遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。4.體溫護(hù)理患者入科時(shí)體溫36.2℃，給予保暖措施，采用熱水袋保暖（水溫50℃，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚），放置于患者雙側(cè)腋下及足底。調(diào)節(jié)病室溫度至26℃，濕度50%-60%。每小時(shí)測(cè)量一次體溫，入科后2小時(shí)體溫升至36.5℃，4小時(shí)后體溫維持在36.8℃左右，體溫恢復(fù)正常。5.病情觀察密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征、皮膚黏膜顏色、痰液性質(zhì)及量、尿量等情況。每小時(shí)記錄意識(shí)狀態(tài)，患者入科后神志始終清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。觀察有無(wú)抽搐、煩躁不安等腦水腫表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過(guò)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀），入科后顱內(nèi)壓維持在10-15mmHg，無(wú)明顯升高。觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭等心血管并發(fā)癥，心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示竇性心律，心率逐漸下降至100次/分左右。6.心理護(hù)理患者神志清楚后，因氣管插管無(wú)法說(shuō)話，情緒較為焦慮，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、眼神緊張。護(hù)理人員通過(guò)手勢(shì)、寫字板等方式與患者溝通，告知其目前病情及治療x，給予心理安慰和支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療。向患者解釋氣管插管的必要性及拔管時(shí)間，減輕其恐懼情緒。患者逐漸平靜下來(lái)，能夠配合護(hù)理操作。（二）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院24小時(shí)后至出院前）1.呼吸功能鍛煉與脫機(jī)護(hù)理入院24小時(shí)后，患者病情穩(wěn)定，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常（pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?98%），遵醫(yī)囑逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低FiO?至40%，PEEP降至5-H?O，呼吸頻率降至12次/分。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸、腹式呼吸等，每天鍛煉3次，每次15-20分鐘。評(píng)估患者脫機(jī)條件，患者自主呼吸頻率15-20次/分，潮氣量4-6ml/kg，自主呼吸試驗(yàn)（SBT）持續(xù)30分鐘后，血氧飽和度維持在95%以上，無(wú)呼吸困難表現(xiàn)。入院48小時(shí)后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，拔除后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度維持在96%以上。2.呼吸道護(hù)理延續(xù)拔管后鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法：深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每天給予霧化吸入治療2次，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每次霧化時(shí)間15-20分鐘，促進(jìn)痰液稀釋排出?；颊甙喂芎筇狄褐饾u轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量明顯減少，未出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、痰液潴留情況。3.感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室地面及物體表面每天用含氯消毒劑擦拭2次。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每天測(cè)量4次體溫，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染指標(biāo)。入院72小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，CRP8mg/L，無(wú)感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每天1次，預(yù)防肺部感染，療程5天。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理患者入院后因病情較重，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)鼻飼管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度為20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每天總熱量約1500kcal。鼻飼前檢查胃殘余量，若胃殘余量超過(guò)150ml，暫停鼻飼，防止嘔吐、誤吸。鼻飼過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道不適。入院48小時(shí)后拔除鼻飼管，改為流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。5.康復(fù)指導(dǎo)與健康教育向患者及家屬講解溺水合并窒息的發(fā)病機(jī)制、治療過(guò)程及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰方法，若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、呼吸困難等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)野外游泳的危險(xiǎn)性，告知其溺水的預(yù)防措施，如避免獨(dú)自到野外池塘、河流等危險(xiǎn)水域游泳，游泳時(shí)做好防護(hù)措施等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸支持及時(shí)有效：患者入科后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，護(hù)理人員迅速配合醫(yī)生行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使患者低氧血癥及酸堿失衡在短時(shí)間內(nèi)得到糾正，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.呼吸道管理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行氣道濕化、翻身拍背、吸痰等護(hù)理操作，有效促進(jìn)了痰液排出，防止了氣道堵塞及肺部感染的發(fā)生。特別是在吸痰過(guò)程中，嚴(yán)格控制吸痰壓力、時(shí)間及無(wú)菌操作，避免了不良反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)。3.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、痰液性質(zhì)、尿量等各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，通過(guò)觀察痰液顏色、量的變化，了解患者肺水腫的改善情況。4.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者因氣管插管無(wú)法說(shuō)話產(chǎn)生的焦慮情緒，護(hù)理人員采用多種溝通方式與患者交流，給予心理支持，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足與原因分析1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間較晚：患者入院后6小時(shí)才開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要原因是初期擔(dān)心患者胃腸道功能未恢復(fù)，害怕出現(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。但研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.康復(fù)指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者恢復(fù)期，康復(fù)指導(dǎo)多集中在呼吸功能鍛煉及飲食指導(dǎo)方面，對(duì)患者肢體功能鍛煉的指導(dǎo)較為欠缺。主要原因是護(hù)理人員對(duì)溺水患者恢復(fù)期肢體功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)的康復(fù)護(hù)理知識(shí)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過(guò)程中，主要以醫(yī)護(hù)配合為主，與呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等其他學(xué)科人員的溝通協(xié)作較少。導(dǎo)致在呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)方案制定等方面可能存在不夠精準(zhǔn)的情況。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程：對(duì)于危急重癥患者，在生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，盡早評(píng)估患者胃腸道功能，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。初始給予低速度、低濃度營(yíng)養(yǎng)制劑，逐漸增加速度和濃度，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全有效。2.加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)溺水患者恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理知識(shí)，包括肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等內(nèi)容。制定系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能鍛煉，如床上翻身、四肢屈伸、坐