尺橈骨骨折合并骨間背神經(jīng)損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，已婚，工人，因“外傷后左前臂疼痛、腫脹、活動受限4小時”于2025年3月12日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容。（二）受傷經(jīng)過患者當日上午11:00在工地作業(yè)時，不慎被墜落的鋼管砸中左前臂，當即出現(xiàn)左前臂劇烈疼痛，迅速腫脹，無法活動，伴左手拇指、食指、中指背側感覺麻木，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐?，F(xiàn)場工友立即撥打120，送至我院急診。急診行左前臂X線檢查示：左尺橈骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。為進一步治療，以“左尺橈骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（三）入院評估1.生命體征評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.?？企w格檢查左前臂明顯腫脹，周徑較右側增大約4cm，中上段可見皮膚擦傷，面積約3cm×2cm，表皮破損，少量滲血，無膿性分泌物。左前臂中段壓痛明顯，可觸及骨擦感及異常活動，縱向叩擊痛陽性。左腕關節(jié)及肘關節(jié)活動受限，左手指主動伸直障礙，尤其是拇指、食指、中指不能主動伸直，呈“垂指”畸形；被動活動尚可。左拇指、食指、中指背側皮膚感覺減退，兩點辨別覺約8mm（右側約3mm），左前臂及手部皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間約2秒，橈動脈搏動可觸及，搏動有力，與右側對比無明顯差異。3.輔助檢查評估（1）X線檢查：2025年3月12日急診左前臂正側位片示：左尺橈骨中段骨質連續(xù)性中斷，可見粉碎性骨折線，骨折斷端向掌側及尺側移位，尺骨骨折塊較大，橈骨骨折塊呈多塊碎裂，關節(jié)面未見明顯受累。（2）血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。（3）凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（4）肝腎功能、電解質：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L。（5）神經(jīng)電生理檢查：入院后第2天（2025年3月13日）行肌電圖檢查示：左骨間背神經(jīng)支配的指總伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌出現(xiàn)失神經(jīng)電位，運動神經(jīng)傳導速度較右側減慢50%，波幅降低60%，提示左骨間背神經(jīng)中度損傷。4.心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔心骨折及神經(jīng)損傷影響日后工作和生活，入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對治療效果及康復時間存在擔憂，主動與醫(yī)護人員溝通較少，家屬情緒亦較為緊張，希望得到積極有效的治療和護理。（四）入院診斷1.左尺橈骨中段粉碎性骨折2.左骨間背神經(jīng)損傷（中度）3.左前臂皮膚軟組織挫傷二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與尺橈骨骨折、軟組織損傷及神經(jīng)損傷有關患者入院時主訴左前臂疼痛劇烈，疼痛評分（NRS）為8分，活動時疼痛加劇，影響休息和睡眠。（二）肢體功能障礙與骨折固定、神經(jīng)損傷導致肌肉無力及活動受限有關患者左腕關節(jié)、肘關節(jié)活動受限，左手指主動伸直障礙，尤其是拇指、食指、中指不能主動伸直，日常生活活動能力（ADL）評分60分，屬于中度功能障礙。（三）有皮膚完整性受損的風險與骨折固定后局部壓迫、肢體腫脹及皮膚擦傷有關患者左前臂存在皮膚擦傷，目前已給予清創(chuàng)處理，但肢體明顯腫脹，后續(xù)行石膏固定或手術術后敷料包扎可能導致局部皮膚受壓，增加皮膚破損風險。（四）焦慮與擔心疾病預后、治療效果及影響家庭經(jīng)濟和工作有關患者表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁，主動溝通少，對治療和康復缺乏信心，夜間入睡困難。（五）知識缺乏與對尺橈骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療方案、康復鍛煉方法及注意事項不了解有關患者及家屬詢問“骨折多久能好”“神經(jīng)損傷能恢復嗎”“平時該怎么鍛煉”等問題，對疾病的治療過程和康復要點掌握不足。（六）潛在并發(fā)癥：感染、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合、神經(jīng)損傷加重或恢復不良患者為開放性皮膚擦傷，存在感染風險；左前臂腫脹明顯，可能誘發(fā)骨筋膜室綜合征；骨折后肢體活動減少，血流緩慢，易形成深靜脈血栓；粉碎性骨折愈合難度較大，可能出現(xiàn)延遲愈合或不愈合；神經(jīng)損傷若未得到及時有效的護理和康復，可能影響恢復效果。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理目標入院24小時內將患者疼痛評分控制在4分以下，48小時內控制在3分以下，患者能夠安靜休息，睡眠質量改善。（二）肢體功能康復目標術前保持肢體功能位，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬；術后1周內開始進行被動功能鍛煉，術后2周開始主動功能鍛煉；出院時左腕關節(jié)、肘關節(jié)被動活動度達到正常的80%，左手指主動伸直功能有所改善；術后3個月左上肢功能基本恢復，能夠完成日常生活活動。（三）皮膚護理目標住院期間患者左前臂皮膚擦傷愈合良好，無感染跡象；骨折固定部位皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損發(fā)生。（四）心理護理目標患者焦慮情緒得到緩解，入院3天內能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療和康復樹立信心，睡眠質量明顯改善。（五）健康指導目標患者及家屬能夠掌握尺橈骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療過程、康復鍛煉方法、飲食注意事項及并發(fā)癥預防要點，出院時能獨立完成基礎的康復鍛煉動作。（六）并發(fā)癥預防目標住院期間及術后恢復期無感染、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合；神經(jīng)損傷逐漸恢復，無加重情況。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理1.疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時對患者疼痛程度進行評估，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。若患者疼痛評分≥5分，及時報告醫(yī)生處理，并增加評估頻次至每2小時1次。2.體位護理協(xié)助患者取舒適臥位，將左前臂抬高，高于心臟水平20-30cm，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，從而緩解疼痛。避免左前臂受壓，防止疼痛加劇。3.藥物護理遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如有無胃腸道不適、頭暈等癥狀?；颊呷朐汉笫状畏?小時后疼痛評分降至5分，4小時后降至3分，無明顯藥物不良反應。4.非藥物鎮(zhèn)痛指導患者進行深呼吸、放松訓練，通過聽音樂、與家屬聊天等方式轉移注意力，緩解疼痛。必要時給予局部冷敷，入院后前48小時內，每6小時給予左前臂腫脹部位冷敷30分鐘，注意避免凍傷皮膚。48小時后改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛和腫脹。（二）肢體功能康復護理1.術前功能護理（1）保持肢體功能位：左前臂置于中立位，腕關節(jié)背伸30°，拇指外展對掌位，用前臂托板固定，防止骨折斷端移位和神經(jīng)進一步損傷。（2）肌肉等長收縮訓練：指導患者進行左上肢未固定部位的肌肉等長收縮訓練，如握拳、松拳動作（每日3組，每組10-15次），以及上臂肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮訓練（每日3組，每組15-20次），預防肌肉萎縮。2.術后功能康復訓練患者于2025年3月15日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左尺橈骨中段粉碎性骨折切開復位內固定術+左骨間背神經(jīng)探查松解術”，術后返回病房，左前臂敷料包扎，石膏托固定于中立位，術區(qū)引流管1根，引流通暢，引流液呈淡紅色。（1）術后1-3天：重點進行肌肉等長收縮訓練，指導患者行左手指握拳、松拳訓練（每日3組，每組10次），左上肢上臂肌肉等長收縮訓練（每日3組，每組15次）。同時進行肘關節(jié)、肩關節(jié)的被動活動，如肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收（每日2組，每組各方向5次），肘關節(jié)被動屈伸（每日2組，每組10次），動作輕柔緩慢，避免引起疼痛。（2）術后4-7天：拔除引流管后，逐漸增加主動活動訓練。指導患者進行肘關節(jié)主動屈伸訓練（每日3組，每組15次），肩關節(jié)主動活動訓練（每日3組，每組各方向10次）。左手指除進行握拳、松拳外，開始進行手指的屈伸訓練（每日3組，每組10次）。（3）術后2-4周：拆除石膏托后，加強腕關節(jié)和手指的功能訓練。指導患者進行腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏訓練（每日3組，每組15次），左手指的分指、并指訓練（每日3組，每組10次），以及拇指的對掌、外展訓練（每日3組，每組10次）。同時進行前臂旋轉功能訓練，初期被動旋轉，逐漸過渡到主動旋轉（每日2組，每組10次）。（4）術后1-3個月：進一步加強上肢功能訓練，增加訓練強度和難度。指導患者進行握力訓練，使用握力球（每日3組，每組20次，逐漸增加握力球重量）；進行精細動作訓練，如撿豆子、系紐扣、寫字等（每日2次，每次15-20分鐘），促進手部功能恢復。3.神經(jīng)功能恢復護理（1）感覺功能訓練：術后1周開始，指導患者進行感覺功能訓練，如用棉絮輕觸左拇指、食指、中指背側皮膚，讓患者閉眼感受，每日2次，每次10分鐘；逐漸過渡到用不同質地的物品（如毛巾、絲綢、砂紙）刺激皮膚，提高感覺分辨能力。（2）運動功能訓練：根據(jù)神經(jīng)恢復情況，指導患者進行針對性的運動訓練。當患者出現(xiàn)肌肉收縮跡象時，鼓勵患者進行主動伸指訓練，初期可給予輔助，如用右手幫助左手手指伸直，逐漸過渡到獨立完成。同時可配合物理治療，如低頻脈沖電刺激治療，每日1次，每次20分鐘，促進神經(jīng)再生和肌肉功能恢復。（三）皮膚完整性護理1.皮膚擦傷護理每日用碘伏對左前臂皮膚擦傷處進行消毒2次，保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。術后3天創(chuàng)面干燥，無滲液，7天創(chuàng)面愈合，結痂脫落。2.固定部位皮膚護理（1）術前石膏托固定期間，每日觀察石膏邊緣皮膚有無發(fā)紅、壓瘡跡象，指導患者避免石膏受潮、受壓。若患者感覺石膏內皮膚瘙癢，嚴禁用手搔抓，可給予局部拍打或用酒精棉簽擦拭石膏邊緣緩解。（2）術后敷料包扎期間，觀察敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若敷料滲濕及時更換，更換敷料時動作輕柔，避免損傷皮膚。術后2周拆線，拆線后觀察切口愈合情況，切口無紅腫、滲液，愈合良好。3.體位護理與壓力監(jiān)測定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，避免局部皮膚長時間受壓。使用氣墊床，減輕身體局部壓力。觀察左前臂皮膚溫度、顏色、感覺，若出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺、溫度降低或感覺異常，及時報告醫(yī)生處理。（四）心理護理1.建立良好護患關系主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和擔憂，對患者的情緒給予理解和共情。每日至少與患者溝通2次，每次15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)變化。2.心理評估與干預采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時及入院3天后進行評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮），入院3天后SAS評分50分（輕度焦慮）。針對患者的焦慮情緒，向患者詳細講解疾病的治療方案、手術過程、術后康復預期及成功案例，增強患者對治療的信心。3.放松訓練指導指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次20分鐘。具體方法：從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮各部位肌肉，保持5-10秒后放松，重復進行，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質量。4.家庭支持系統(tǒng)動員鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和關心，讓患者感受到家庭的溫暖。與家屬共同制定康復計劃，指導家屬協(xié)助患者進行康復鍛煉，增強患者的康復動力。（五）健康指導1.術前健康指導（1）飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，為手術做好營養(yǎng)儲備。避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，減少術后并發(fā)癥風險。（2）術前準備指導：向患者講解術前禁食禁水時間（術前8小時禁食，4小時禁水）、備皮、皮試等術前準備的目的和注意事項，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。2.術后健康指導（1）病情觀察指導：指導患者及家屬觀察左前臂敷料滲血、滲液情況，以及肢體感覺、運動、血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)肢體腫脹加劇、疼痛劇烈、皮膚蒼白或發(fā)紺、感覺麻木加重等異常，及時報告醫(yī)護人員。（2）康復鍛煉指導：將康復鍛煉方法制作成圖文手冊，發(fā)放給患者及家屬，詳細講解每個動作的要領、訓練頻次和注意事項。在患者訓練過程中，護士進行現(xiàn)場指導和糾正，確保訓練方法正確有效。（3）用藥指導：向患者講解術后用藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如抗生素的使用目的是預防感染，需按時按量服用；止痛藥應在疼痛明顯時服用，避免過量。3.出院健康指導（1）飲食指導：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高鈣飲食，促進骨折愈合和神經(jīng)恢復。（2）康復鍛煉指導：出院后繼續(xù)按照康復計劃進行功能鍛煉，逐漸增加訓練強度和難度。避免左上肢提重物（術后3個月內避免提5kg以上重物），防止骨折移位和神經(jīng)損傷加重。（3）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月按時返院復查，復查項目包括X線檢查、神經(jīng)電生理檢查等，以便醫(yī)生根據(jù)恢復情況調整康復計劃。（4）生活指導：指導患者注意左上肢保暖，避免受涼；保持切口清潔干燥，避免碰撞和摩擦；戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣。（六）并發(fā)癥預防護理1.感染預防（1）嚴格執(zhí)行無菌操作：換藥時嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，避免交叉感染。（2）抗生素應用：遵醫(yī)囑術后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，連用3天，預防感染。觀察患者體溫、血常規(guī)變化，若出現(xiàn)體溫升高（＞38.5℃）、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，及時報告醫(yī)生處理。（3）切口護理：觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，保持切口清潔干燥，術后2周拆線，拆線后繼續(xù)觀察3天，無感染發(fā)生。2.骨筋膜室綜合征預防（1）密切觀察病情：每2小時觀察患者左前臂腫脹情況、皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，記錄肢體周徑變化。若出現(xiàn)“5P”征（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹），立即報告醫(yī)生，做好切開減壓的準備。（2）合理固定：避免石膏或敷料包扎過緊，若患者感覺肢體脹痛明顯，及時調整固定松緊度。抬高患肢，促進靜脈回流，減輕腫脹。（3）禁止熱敷：術后48小時內禁止熱敷，防止局部組織溫度升高，加重腫脹和組織缺氧。3.深靜脈血栓形成預防（1）體位護理：鼓勵患者早期床上活動，定時翻身，避免長時間臥床。指導患者進行踝關節(jié)的跖屈、背伸訓練（每日3組，每組20次），促進下肢血液循環(huán)。（2）物理預防：術后第1天開始使用下肢靜脈泵，每日2次，每次30分鐘，促進下肢靜脈血流，預防深靜脈血栓形成。（3）病情觀察：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢周徑，若出現(xiàn)雙下肢周徑差＞2cm，及時行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。4.骨折延遲愈合或不愈合預防（1）營養(yǎng)支持：指導患者加強營養(yǎng)，攝入足夠的蛋白質、鈣、維生素D等營養(yǎng)素，促進骨折愈合。必要時遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次，促進鈣吸收。（2）避免過早負重：告知患者術后3個月內避免左上肢負重，防止骨折斷端移位，影響愈合。（3）定期復查：按時復查X線片，觀察骨折愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施。5.神經(jīng)損傷加重或恢復不良預防（1）避免神經(jīng)受壓：保持肢體功能位，避免石膏、敷料或其他物品壓迫神經(jīng)。（2）早期康復訓練：盡早進行神經(jīng)功能康復訓練，促進神經(jīng)再生和功能恢復。（3）藥物輔助：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)修復。觀察患者神經(jīng)功能恢復情況，定期行神經(jīng)電生理檢查，評估恢復效果。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化康復計劃制定根據(jù)患者骨折類型、神經(jīng)損傷程度及恢復情況，制定了分階段、個性化的康復計劃，從術前的肌肉等長收縮訓練到術后的主動、被動功能訓練，再到神經(jīng)功能的針對性訓練，循序漸進，確?？祻托Ч??；颊咝g后3個月復查時，左上肢功能基本恢復，能夠完成日常生活活動，左手指主動伸直功能明顯改善，神經(jīng)電生理檢查示左骨間背神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度較術前提高30%，波幅提高40%。2.多學科協(xié)作護理在護理過程中，積極與醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等多學科團隊成員溝通協(xié)作，共同制定患者的治療、康復和營養(yǎng)方案。康復師定期到病房指導患者進行康復訓練，營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予飲食指導，形成了全方位的護理模式，促進了患者的快速康復。3.精細化病情觀察對患者的疼痛、肢體腫脹、皮膚情況、神經(jīng)功能及并發(fā)癥等進行精細化觀察和記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施。例如，術后第1天患者出現(xiàn)左前臂腫脹略有加劇，及時調整患肢抬高角度，并增加冷敷頻次，24小時后腫脹明顯減輕，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不