老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣膜定位優(yōu)化方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣膜定位優(yōu)化方案02引言：老年主動脈瓣狹窄TAVI治療的現(xiàn)狀與定位挑戰(zhàn)03術(shù)前評估與規(guī)劃：定位優(yōu)化的基石04術(shù)中影像引導(dǎo)技術(shù)：定位優(yōu)化的“導(dǎo)航系統(tǒng)”05瓣膜釋放過程中的動態(tài)調(diào)控：定位優(yōu)化的“關(guān)鍵步驟”06特殊情況下的定位策略：應(yīng)對復(fù)雜解剖的“個性化方案”07多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制：定位優(yōu)化的“保障體系”08總結(jié)與展望目錄01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣膜定位優(yōu)化方案02引言：老年主動脈瓣狹窄TAVI治療的現(xiàn)狀與定位挑戰(zhàn)引言：老年主動脈瓣狹窄TAVI治療的現(xiàn)狀與定位挑戰(zhàn)隨著全球人口老齡化加劇，老年退行性主動脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）的發(fā)病率逐年攀升。傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）是治療重度AS的有效手段，但部分老年患者因高齡、合并癥多（如心腎功能不全、慢性肺部疾病）、手術(shù)耐受性差而無法接受開胸手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVI）作為微創(chuàng)介入技術(shù)，自2002年首次臨床應(yīng)用以來，已從高?；颊邤U(kuò)展到中低危人群，成為老年重度AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。然而，TAVI的成功不僅依賴于瓣膜支架的輸送與釋放，更關(guān)鍵的是術(shù)中瓣膜的精準(zhǔn)定位——瓣膜位置偏差可能導(dǎo)致瓣周漏（ParavalvularLeakage,PVL）、瓣膜移位、冠脈阻塞、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響患者預(yù)后。引言：老年主動脈瓣狹窄TAVI治療的現(xiàn)狀與定位挑戰(zhàn)據(jù)文獻(xiàn)報道，TAVI術(shù)后中重度PVL的發(fā)生率為3%-10%，其中定位不良是主要原因；瓣膜移位發(fā)生率約1%-3%，需再次干預(yù)或急診手術(shù)。老年患者常合并主動脈瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)變異（如二葉式主動脈瓣）、升主動脈擴(kuò)張等復(fù)雜情況，進(jìn)一步增加了定位難度。在臨床實踐中，我曾遇到一位82歲女性患者，重度AS合并冠心病、慢性腎功能不全，CTA提示主動脈瓣環(huán)呈“D”形、重度鈣化。術(shù)中初始定位時，瓣膜支架向左冠側(cè)偏移2mm，導(dǎo)致左冠竇少量PVL。通過緊急調(diào)整球囊位置并后擴(kuò)張，最終PVL消失，但這一插曲讓我深刻認(rèn)識到：瓣膜定位是TAVI手術(shù)的“臨門一腳”，任何細(xì)微偏差都可能影響患者長期獲益。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化的術(shù)中瓣膜定位優(yōu)化方案，對提升TAVI手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后具有重要意義。本文將從術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中影像引導(dǎo)、釋放調(diào)控、特殊病例處理及多學(xué)科協(xié)作五個維度，全面闡述老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣膜定位的優(yōu)化策略。03術(shù)前評估與規(guī)劃：定位優(yōu)化的基石術(shù)前評估與規(guī)劃：定位優(yōu)化的基石精準(zhǔn)的術(shù)前評估是瓣膜定位的前提，如同“工欲善其事，必先利其器”。老年患者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、合并癥多，需通過多模態(tài)影像學(xué)檢查與臨床評估，建立個體化的“解剖-功能”定位模型，為術(shù)中操作提供“導(dǎo)航地圖”。1主動脈瓣環(huán)及根部解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)測量主動脈瓣環(huán)是瓣膜錨定的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、尺寸、鈣化程度直接影響瓣膜釋放后的穩(wěn)定性與密封性。1主動脈瓣環(huán)及根部解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)測量1.1瓣環(huán)參數(shù)的多維度評估-直徑與周長測量：多排螺旋CT（MDCT）是目前評估瓣環(huán)尺寸的“金標(biāo)準(zhǔn)”。采用心電門控掃描（層厚0.5-1.0mm），在舒張末期（主動脈瓣關(guān)閉時）進(jìn)行多平面重建（MPR），測量瓣環(huán)三個竇管結(jié)合部（SinotubularJunction,STJ）層面的直徑（最大徑、最小徑、平均徑）及周長。研究顯示，瓣環(huán)周長較直徑更能預(yù)測瓣膜型號匹配度，尤其對于非圓形瓣環(huán)（如二葉式瓣、鈣化不均勻瓣）。-鈣化分布與程度：鈣化是影響瓣膜錨定的重要因素。MDCT可定量鈣化積分（Agatston評分），并三維重建鈣化分布（如左冠竇、右冠竇、無冠竇鈣化占比）。重度鈣化（Agatson評分>1000）需警惕瓣膜釋放后移位風(fēng)險，可能需選擇錨定力更強(qiáng)的瓣膜（如機(jī)械擴(kuò)張瓣）或預(yù)處理鈣化斑塊（如旋切、球囊高壓擴(kuò)張）。1主動脈瓣環(huán)及根部解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)測量1.1瓣環(huán)參數(shù)的多維度評估-瓣環(huán)形態(tài)與角度：老年患者常因瓣葉鈣化、纖維化導(dǎo)致瓣環(huán)非對稱擴(kuò)張，需評估瓣環(huán)的橢圓指數(shù)（最小徑/最大徑，正常>0.9）、傾斜角度（瓣環(huán)平面與主動脈長軸夾角，正常<15）。對于二葉式主動脈瓣（BAV），需明確融合類型（L-R型、R-N型、L-N型）及嵴的位置，避免瓣膜釋放后覆蓋冠脈開口。1主動脈瓣環(huán)及根部解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)測量1.2相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系-左室流出道（LVOT）與主動脈根部的空間關(guān)系：LVOT直徑（<20mm時需警惕瓣膜obstructLVOT）、主動脈竇寬度（竇管結(jié)合部直徑與瓣環(huán)直徑差值>7mm時，易發(fā)生瓣膜移位）需精確測量。-冠脈開口高度與角度：冠脈開口高度（竇管結(jié)合部至冠脈開口的距離）是避免冠脈阻塞的關(guān)鍵。若左冠脈開口高度<10mm，或右冠脈開口高度<12mm，術(shù)中需選擇低profile瓣膜或采用“冠脈保護(hù)”策略（預(yù)置導(dǎo)絲、球囊）。-主動脈弓與外周血管路徑：評估主動脈弓角度（<90時輸送系統(tǒng)通過困難）、髂動脈/股動脈直徑（<6mm需考慮經(jīng)心尖或經(jīng)頸動脈路徑），確保輸送系統(tǒng)順利到達(dá)主動脈根部。1232瓣膜型號與類型的選擇基于術(shù)前解剖評估，需個體化選擇瓣膜型號（尺寸）及類型（球擴(kuò)瓣vs自膨脹瓣），這是定位成功的“硬件保障”。2瓣膜型號與類型的選擇2.1瓣膜尺寸的選擇-球擴(kuò)瓣（如Sapien3、EvolutR）：尺寸選擇依賴瓣環(huán)平均徑，通常選擇較瓣環(huán)平均徑小2-4mm的瓣膜（如瓣環(huán)徑23mm，選擇26mm瓣膜），以減少PVL風(fēng)險。對于重度鈣化瓣環(huán)，可適當(dāng)減小瓣膜型號（避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂）。-自膨脹瓣（如CoreValve、Portico）：尺寸選擇依賴瓣環(huán)周長，需根據(jù)瓣膜型號推薦表（如29mm瓣膜適配周長70-78mm）。自膨脹瓣的“超尺寸”設(shè)計（較瓣環(huán)大10%-20%）使其更具適應(yīng)性，但過大可能導(dǎo)致LVOT梗阻或傳導(dǎo)阻滯。2瓣膜型號與類型的選擇2.2瓣膜類型的考量-球擴(kuò)瓣：優(yōu)勢為定位精準(zhǔn)（球囊擴(kuò)張后瓣膜形態(tài)固定）、瓣周漏發(fā)生率低（Sapien3術(shù)后中重度PVL<3%），適用于瓣環(huán)形態(tài)規(guī)則、鈣化較輕的患者；劣勢為對瓣環(huán)鈣化敏感，可能需更高壓力擴(kuò)張。-自膨脹瓣：優(yōu)勢為錨定力強(qiáng)（Nitinol記憶合金）、適應(yīng)性強(qiáng)（適用于非圓形瓣環(huán)），適用于二葉式瓣、重度鈣化或瓣環(huán)偏心擴(kuò)張患者；劣勢為釋放后瓣膜位置調(diào)整難度大，可能影響傳導(dǎo)束（左冠竇側(cè)釋放更易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯）。3術(shù)前模擬與路徑規(guī)劃隨著影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前虛擬模擬已成為TAVI定位的重要補(bǔ)充。3術(shù)前模擬與路徑規(guī)劃3.13D打印模型與虛擬植入-3D打印技術(shù)：基于MDCT數(shù)據(jù)構(gòu)建主動脈根部、瓣環(huán)的1:33D打印模型，可直觀顯示瓣環(huán)形態(tài)、鈣化分布，并在模型上進(jìn)行虛擬瓣膜釋放測試，預(yù)測最佳釋放角度與位置。我中心曾為1例BAV患者打印3D模型，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)透視下“左前斜45+頭位25”的投照角度會導(dǎo)致瓣膜覆蓋左冠開口，通過模擬調(diào)整為“右前斜30+足位15”，術(shù)中定位精準(zhǔn)，未發(fā)生冠脈阻塞。-虛擬導(dǎo)航軟件：如Heartflow、TAVIGuide等軟件，可融合CTA與透視影像，實現(xiàn)術(shù)中實時導(dǎo)航，指導(dǎo)瓣膜釋放角度與深度。3術(shù)前模擬與路徑規(guī)劃3.2輸送路徑的預(yù)評估-血管入路選擇：經(jīng)股動脈是首選路徑（需股動脈直徑>6mm），若入路條件差，可考慮經(jīng)心尖（適合升主動脈鈣化、股動脈狹窄）、經(jīng)頸動脈（適合髂動脈閉塞）或經(jīng)主動脈（適合二次開胸患者）。-輸送系統(tǒng)通過性評估：模擬輸送系統(tǒng)在主動脈弓內(nèi)的行進(jìn)軌跡，避免因主動脈弓成角過大（>90）導(dǎo)致輸送系統(tǒng)通過困難，必要時預(yù)置導(dǎo)絲或使用長鞘支撐。04術(shù)中影像引導(dǎo)技術(shù)：定位優(yōu)化的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中影像引導(dǎo)技術(shù)：定位優(yōu)化的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中影像引導(dǎo)是實現(xiàn)瓣膜精準(zhǔn)定位的核心，需結(jié)合多種影像技術(shù)優(yōu)勢，形成“透視-超聲-造影”三位一體的實時監(jiān)測體系。1透視技術(shù)的優(yōu)化應(yīng)用X線透視是TAVI術(shù)中最基本的影像引導(dǎo)，但傳統(tǒng)2D透視存在空間定位偏差，需通過多角度投照與動態(tài)顯影提升精準(zhǔn)度。1透視技術(shù)的優(yōu)化應(yīng)用1.1多角度投照與“C臂位”優(yōu)化-標(biāo)準(zhǔn)投照角度：通常采用“左前斜45+頭位25”（LAO45/CRA25）作為主動脈根部正位視圖，可清晰顯示瓣環(huán)平面與三個竇的位置；右前斜30+足位15（RAO30/CAU15）用于觀察左冠竇與右冠竇的相對位置。-個體化角度調(diào)整：對于二葉式瓣或瓣環(huán)偏心擴(kuò)張患者，需通過術(shù)前CTA確定“最佳工作角度”（如瓣環(huán)最大徑與最小徑的垂直方向），避免因瓣環(huán)不對稱導(dǎo)致定位偏差。例如，對于左冠竇重度鈣化的患者，將CRA角度調(diào)整為頭位35，可更好地暴露無冠竇，確保瓣膜居中釋放。-C臂旋轉(zhuǎn)速度與幀率優(yōu)化：快速C臂旋轉(zhuǎn)（如30/s）可產(chǎn)生“實時透視電影”，減少運(yùn)動偽影；高幀率（≥15幀/秒）可清晰顯示瓣膜支架的釋放過程，尤其對于心率>100次/分的患者，需同步心電圖觸發(fā)，避免心率過快導(dǎo)致的定位模糊。1透視技術(shù)的優(yōu)化應(yīng)用1.2造影劑的應(yīng)用技巧-主動脈根部造影：在瓣膜輸送系統(tǒng)到位后，注入造影劑（20-30ml，速率15ml/s）顯示瓣環(huán)位置、冠脈開口及主動脈竇形態(tài)。造影劑需“少量多次”，避免掩蓋瓣膜細(xì)節(jié)；對于腎功能不全患者（eGFR<30ml/min），可采用等滲造影劑（如碘克沙醇），減少腎損傷風(fēng)險。-左室造影：在瓣膜釋放后，注入造影劑評估瓣膜位置是否居中、瓣葉開合情況及瓣周漏的位置與程度。若造影劑反流至左室，提示瓣膜位置偏低或錨定不良，需及時調(diào)整。2經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）的實時監(jiān)測TEE可提供心臟結(jié)構(gòu)與功能的實時動態(tài)信息，彌補(bǔ)透視對軟組織顯影的不足，是TAVI定位的“第二只眼睛”。2經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）的實時監(jiān)測2.1TEE切面選擇與定位標(biāo)志-經(jīng)胃左室流出道切面（TG-LAX）：可顯示主動脈瓣環(huán)、瓣葉及瓣膜支架的相對位置，是判斷瓣膜是否居中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。理想狀態(tài)下，瓣膜支架的三個標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)分別對準(zhǔn)左冠竇、右冠竇、無冠竇的中心。A-經(jīng)胃深主動脈瓣長軸切面（TG-DLVAX）：可觀察瓣膜釋放過程中瓣葉與支架的貼合情況，避免瓣葉卡頓或瓣膜移位。B-經(jīng)胃升主動脈長軸切面（TG-AscAX）：用于評估瓣膜釋放后是否影響升主動脈，避免瓣膜支架部分突入升主動脈導(dǎo)致移位。C2經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）的實時監(jiān)測2.2TEE與透視的互補(bǔ)性-定位誤差的糾正：透視可能因投照角度偏差導(dǎo)致“假性居中”，而TEE可提供真實的3D空間定位。例如，一例瓣環(huán)呈“D”形的患者，透視下瓣膜支架看似居中，但TEE顯示向左冠側(cè)偏移1.5mm，通過調(diào)整輸送系統(tǒng)位置后糾正。-并發(fā)癥的早期識別：TEE可實時監(jiān)測瓣周漏（反流束寬度、速度）、心包積液（提示瓣環(huán)撕裂）、傳導(dǎo)阻滯（房室間期延長）等并發(fā)癥，為術(shù)中決策提供依據(jù)。3三維影像融合與實時導(dǎo)航將術(shù)前CTA與術(shù)中透視影像進(jìn)行融合，可實現(xiàn)“虛擬-現(xiàn)實”的實時導(dǎo)航，大幅提升定位精準(zhǔn)度。3三維影像融合與實時導(dǎo)航3.1影像融合技術(shù)原理-基于電磁導(dǎo)航的融合系統(tǒng)：如Medtronic的ENCOM、Edwards的EchoNavigator系統(tǒng)，通過術(shù)前CTA構(gòu)建三維模型，術(shù)中電磁定位標(biāo)記導(dǎo)管位置，實現(xiàn)CTA模型與透視影像的實時疊加。-基于超聲-CT融合的系統(tǒng)：如Siemens的syngoDynaCT，可融合TEE與CTA圖像，在TEE切面上疊加CTA的鈣化標(biāo)記，指導(dǎo)瓣膜釋放。3三維影像融合與實時導(dǎo)航3.2臨床應(yīng)用優(yōu)勢-解剖標(biāo)志的實時顯示：在透視下無法清晰顯示的瓣環(huán)鈣化、冠脈開口等結(jié)構(gòu)，通過融合系統(tǒng)可實時標(biāo)記，避免“盲穿”或“盲放”。-釋放路徑的預(yù)演：在融合模型上模擬輸送系統(tǒng)的進(jìn)入路徑，預(yù)測瓣膜釋放角度與深度，減少反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致的并發(fā)癥。05瓣膜釋放過程中的動態(tài)調(diào)控：定位優(yōu)化的“關(guān)鍵步驟”瓣膜釋放過程中的動態(tài)調(diào)控：定位優(yōu)化的“關(guān)鍵步驟”瓣膜釋放是TAVI手術(shù)的核心環(huán)節(jié)，需結(jié)合影像引導(dǎo)與實時監(jiān)測，通過“分步釋放-動態(tài)調(diào)整-即刻評估”的流程，確保瓣膜精準(zhǔn)錨定。1輸送系統(tǒng)到位與初步定位04030102輸送系統(tǒng)精準(zhǔn)到達(dá)主動脈根部是瓣膜定位的前提，需注意以下細(xì)節(jié)：-導(dǎo)絲塑形與位置：超硬導(dǎo)絲（如AmplatzSuperStiff）應(yīng)置于左心室心尖部，形成“J”形彎，避免導(dǎo)絲移位導(dǎo)致輸送系統(tǒng)偏移。-豬尾導(dǎo)管定位：豬尾導(dǎo)管頭端應(yīng)置于主動脈竇內(nèi)（通常為無冠竇），作為造影定位的參照物。-輸送系統(tǒng)深度調(diào)整：輸送系統(tǒng)頭端距主動脈瓣環(huán)約2-3cm時，停止推送，避免過深導(dǎo)致瓣膜提前釋放。2瓣膜釋放的分步調(diào)控策略不同類型的瓣膜（球擴(kuò)瓣、自膨脹瓣）釋放方式不同，需采用個體化的分步調(diào)控策略。2瓣膜釋放的分步調(diào)控策略2.1球擴(kuò)瓣的釋放調(diào)控-初始釋放（“腰征”形成）：球囊充盈至50%壓力時，可見瓣膜支架形成“腰征”（中間凹陷），提示瓣膜與瓣環(huán)初步貼合；此時需透視觀察“腰征”是否對稱，若不對稱（如向左冠側(cè)偏移），需回抽球囊并調(diào)整輸送系統(tǒng)角度。-完全釋放與后擴(kuò)張：球囊完全充盈至推薦壓力（通常4-6atm），維持5-10秒后抽癟。若術(shù)后造影提示PVL，可選用稍大球囊（直徑較瓣膜大2-3mm）進(jìn)行后擴(kuò)張（壓力6-8atm），擴(kuò)張時需同步TEE監(jiān)測，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂。2瓣膜釋放的分步調(diào)控策略2.2自膨脹瓣的釋放調(diào)控-部分釋放（“花瓣”展開）：回撤鞘管約1/3，使瓣膜支架的“花瓣”部分展開，透視觀察三個瓣腳的位置是否對稱；若偏向一側(cè)，需旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)調(diào)整方向。-完全釋放與位置調(diào)整：緩慢回撤鞘管至瓣膜完全釋放，此時瓣膜支架的近端（流入端）應(yīng)與瓣環(huán)上緣平齊，遠(yuǎn)端（流出端）應(yīng)位于竇管結(jié)合部下方1-2mm。若位置偏低，可通過“抓捕器”回收瓣膜并重置；若位置偏高，可嘗試“深蹲”技術(shù)（推送輸送系統(tǒng)使瓣膜下移）。3釋放過程中的實時監(jiān)測與緊急處理瓣膜釋放過程中需密切監(jiān)測影像與生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。3釋放過程中的實時監(jiān)測與緊急處理3.1并發(fā)癥的實時監(jiān)測-瓣周漏（PVL）：術(shù)中造影顯示PVL時，需明確漏口位置（左冠竇、右冠竇或無冠竇）、大小（輕度：<1mm；中度：1-3mm；重度：>3mm）及血流動力學(xué)影響（是否導(dǎo)致血壓下降）。輕度PVL可觀察，中重度PVL需行后擴(kuò)張或植入“瓣中瓣”（如PVL封堵器）。-冠脈阻塞：若患者出現(xiàn)胸痛、ST段抬高或血壓驟降，需立即行冠脈造影，確認(rèn)是否因瓣膜覆蓋冠脈開口。一旦發(fā)生，應(yīng)緊急球囊擴(kuò)張冠脈或植入支架，必要時啟動“CPB支持”。-瓣膜移位：透視或TEE顯示瓣膜移位（如向升主動脈或左心室移位），需立即回收瓣膜（若釋放時間<30分鐘）或植入“瓣中瓣”進(jìn)行加固。3釋放過程中的實時監(jiān)測與緊急處理3.2緊急情況的應(yīng)對流程-建立“應(yīng)急預(yù)案”：術(shù)前需備好球囊、封堵器、CPB設(shè)備等，明確團(tuán)隊成員分工（如術(shù)者、助手、麻醉師、超聲醫(yī)師的職責(zé)）。-快速決策機(jī)制：對于突發(fā)并發(fā)癥（如瓣環(huán)撕裂、心臟壓塞），需在5分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急流程，確?；颊呱踩?。06特殊情況下的定位策略：應(yīng)對復(fù)雜解剖的“個性化方案”特殊情況下的定位策略：應(yīng)對復(fù)雜解剖的“個性化方案”老年TAVI患者常合并復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如二葉式瓣、重度鈣化、既往瓣膜置換），需采用特殊的定位策略，確保手術(shù)安全。1二葉式主動脈瓣（BAV）的定位優(yōu)化BAV占主動脈瓣狹窄的10%-15%，其解剖特點(diǎn)為瓣葉融合（常見L-R型）、瓣環(huán)非對稱擴(kuò)張、STJ偏心，是TAVI定位的難點(diǎn)。1二葉式主動脈瓣（BAV）的定位優(yōu)化1.1術(shù)前評估重點(diǎn)-分型與嵴的位置：MDCT明確BAV分型（L-R型、R-N型、L-N型）及融合嵴的位置（嵴偏向左冠竇或右冠竇），嵴所在位置是瓣膜釋放的“錨定點(diǎn)”。-瓣環(huán)形態(tài)評估：測量瓣環(huán)橢圓指數(shù)（通常<0.8）及嵴側(cè)與非嵴側(cè)的直徑差值（差值>4mm時，需選擇自膨脹瓣以適應(yīng)非對稱擴(kuò)張）。1二葉式主動脈瓣（BAV）的定位優(yōu)化1.2術(shù)中定位技巧-釋放角度調(diào)整：嵴的位置決定釋放角度。例如，L-R型BAV的嵴位于左冠竇與右冠竇之間，釋放時需將瓣膜支架的嵴側(cè)標(biāo)記對準(zhǔn)嵴的位置，避免瓣膜向嵴側(cè)偏移導(dǎo)致PVL。-瓣膜類型選擇：自膨脹瓣（如CoreValve）因“超尺寸”設(shè)計，更能適應(yīng)非對稱瓣環(huán)；若選擇球擴(kuò)瓣，需選擇“低profile”型號（如Sapien3Ultra），避免嵴側(cè)過度擴(kuò)張。2重度鈣化瓣環(huán)的定位優(yōu)化重度鈣化（Agatson評分>1000）是導(dǎo)致瓣膜錨定不良、PVL及瓣環(huán)撕裂的高危因素。2重度鈣化瓣環(huán)的定位優(yōu)化2.1鈣化預(yù)處理-高壓球囊擴(kuò)張：選用非順應(yīng)性球囊（如NuNess），壓力可達(dá)8-10atm，擴(kuò)張鈣化斑塊，減少瓣膜釋放時的阻力。-旋切技術(shù)：對于嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致球囊無法擴(kuò)張的病例，可使用旋切系統(tǒng)（如Rotablator）去除鈣化斑塊，降低瓣膜釋放難度。2重度鈣化瓣環(huán)的定位優(yōu)化2.2瓣膜選擇與錨定策略-錨定力強(qiáng)的瓣膜：選擇機(jī)械擴(kuò)張瓣（如Sapien3）或帶倒鉤的自膨脹瓣（如EvolutPRO），增強(qiáng)與鈣化瓣環(huán)的錨定力。-“深植入”技術(shù)：將瓣膜支架的近端置于瓣環(huán)上緣1-2mm處，增加與STJ的接觸面積，減少移位風(fēng)險。3既往瓣膜置換術(shù)后的定位優(yōu)化生物瓣衰敗或機(jī)械瓣功能障礙的老年患者，需行“瓣中瓣”（Valve-in-Valve,ViV）TAVI，其定位策略與原發(fā)性AS不同。3既往瓣膜置換術(shù)后的定位優(yōu)化3.1術(shù)前評估重點(diǎn)-瓣架形態(tài)與尺寸：MDCT測量原瓣瓣架的內(nèi)徑（ID）、高度（H）及角度，選擇較瓣架ID小4-6mm的瓣膜（如原瓣架ID24mm，選擇26mm瓣膜）。-瓣架鈣化與位置：原瓣架鈣化可能導(dǎo)致瓣膜釋放困難，需評估鈣化分布；若原瓣架位置偏高（接近主動脈弓），需選擇長瓣膜支架（如EvolutPRO+）。3既往瓣膜置換術(shù)后的定位優(yōu)化3.2術(shù)中定位技巧-“標(biāo)記物”定位：通過造影或TEE顯示原瓣架的“金屬標(biāo)記”，將新瓣膜支架的三個標(biāo)記點(diǎn)對準(zhǔn)原瓣架的三個竇。-避免“瓣架內(nèi)突出”：新瓣膜支架的近端應(yīng)位于原瓣架內(nèi)1-2mm，避免突出至升主動脈導(dǎo)致PVL或冠脈阻塞。07多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制：定位優(yōu)化的“保障體系”多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制：定位優(yōu)化的“保障體系”TAVI手術(shù)的成功依賴于多學(xué)科團(tuán)隊的緊密協(xié)作，建立標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制流程，可提升定位精準(zhǔn)度，改善患者預(yù)后。1多學(xué)科團(tuán)隊的構(gòu)建與分工TAVI團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括心內(nèi)科（術(shù)者）、心外科（備臺支持）、影像科（CT/TEE）、麻醉科（循環(huán)管理）、護(hù)理（術(shù)中配合）等專業(yè)人員，明確分工：-心內(nèi)科術(shù)者：負(fù)責(zé)手術(shù)操作、瓣膜釋放與定位調(diào)整；-心外科醫(yī)師：評估SAVR與TAVI的適應(yīng)證，術(shù)中備臺支持（如瓣環(huán)撕裂時急診SAVR）；-影像科醫(yī)師：術(shù)前CTA解讀、術(shù)中TEE引導(dǎo)；-麻醉科醫(yī)師：維持循環(huán)穩(wěn)