老年慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接種后多重用藥管理方案演講人01老年慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接種后多重用藥管理方案02老年COPD患者疫苗接種與多重用藥的背景現(xiàn)狀03老年COPD患者疫苗接種后多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)識別04老年COPD患者疫苗接種后多重用藥管理的核心策略05特殊人群與場景的用藥管理06長期管理與多學(xué)科協(xié)作07總結(jié)與展望目錄01老年慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接種后多重用藥管理方案老年慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接種后多重用藥管理方案一、引言：老年COPD患者疫苗接種與多重用藥的背景及管理必要性作為呼吸科臨床工作者，我接診過許多老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者——他們常因反復(fù)咳嗽、氣促就診，肺功能呈進(jìn)行性減退，每一次急性加重都可能對生活質(zhì)量造成毀滅性打擊。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：預(yù)防感染是延緩COPD進(jìn)展的“基石”，而疫苗接種正是預(yù)防呼吸道感染的關(guān)鍵手段；然而，老年COPD患者普遍存在“多重用藥”（Polypharmacy）問題，通常同時(shí)使用≥5種藥物，涉及支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、抗凝藥、心血管藥等。疫苗接種后，藥物與疫苗、藥物與藥物之間的相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，若管理不當(dāng)，不僅可能削弱疫苗保護(hù)效果，還可能引發(fā)藥物不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致急性加重。老年慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接種后多重用藥管理方案因此，構(gòu)建一套針對老年COPD患者疫苗接種后的多重用藥管理方案，已成為臨床亟待解決的課題。本文將從疾病特點(diǎn)與用藥現(xiàn)狀出發(fā)，系統(tǒng)分析疫苗接種后的多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，提出“評估-優(yōu)化-監(jiān)測-教育”四位一體的管理策略，并結(jié)合特殊人群與場景細(xì)化方案，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)“提升疫苗應(yīng)答率、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后”的核心目標(biāo)。02老年COPD患者疫苗接種與多重用藥的背景現(xiàn)狀COPD的疾病特點(diǎn)與老年患者的特殊性COPD是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的異質(zhì)性慢性疾病，其病理生理基礎(chǔ)包括氣道炎癥、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管重塑等。老年COPD患者（通常指≥65歲）因年齡增長，常合并多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、冠心?。?、肝腎功能減退、藥物代謝酶活性降低，導(dǎo)致藥物清除率下降、半衰期延長；同時(shí)，免疫功能隨增齡衰退（“免疫衰老”），疫苗應(yīng)答能力減弱，更易發(fā)生反復(fù)感染，形成“感染-炎癥-肺功能下降-免疫抑制”的惡性循環(huán)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國COPD患者中≥65歲者占比超40%，其年急性加重次數(shù)（AECOPD）為2-3次/年，每次急性加重住院死亡率可達(dá)10%-20%。因此，通過疫苗接種預(yù)防流感、肺炎鏈球菌等呼吸道感染，已成為減少AECOPD的核心措施之一。疫苗接種對老年COPD患者的意義當(dāng)前，推薦老年COPD患者常規(guī)接種的疫苗包括：1.流感疫苗：滅活流感疫苗（IIV）或重組流感疫苗（RIV），每年接種1次，可降低流感相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)40%-60%；2.肺炎球菌疫苗：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）或13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），可減少肺炎球菌肺炎發(fā)生率25%-50%；3.新型冠狀病毒疫苗（COVID-19疫苗）：滅活疫苗或重組蛋白疫苗，可降低COVID-19感染后重癥/死亡率70%以上。然而，老年COPD患者對疫苗的應(yīng)答受多重因素影響：一方面，ICS等免疫抑制藥物可能抑制體液免疫；另一方面，營養(yǎng)不良、低氧血癥、慢性炎癥狀態(tài)均可削弱免疫應(yīng)答。因此，優(yōu)化疫苗接種前后的用藥管理，對提升疫苗保護(hù)效率至關(guān)重要。多重用藥的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)“多重用藥”在老年COPD患者中極為普遍，一項(xiàng)多中心研究顯示，我國老年COPD患者平均用藥種類為6.8±2.3種，其中：-呼吸系統(tǒng)藥物：支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類）占比92%，ICS占比65%；-心血管藥物：降壓藥（ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑）占比78%，抗凝藥（華法林、新型口服抗凝藥）占比22%；-其他藥物：質(zhì)子泵抑制劑（PPI，45%）、降糖藥（38%）、骨質(zhì)疏松藥物（25%）等。多重用藥的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)多重用藥的直接風(fēng)險(xiǎn)包括：藥物相互作用（如茶堿類與喹諾酮類合用增加茶堿毒性）、藥物不良反應(yīng)（如抗膽堿能藥加重口干、尿潴留）、用藥依從性下降（患者難以記住復(fù)雜用藥方案）。疫苗接種后，疫苗成分（如流感疫苗中的硫柳汞）或免疫應(yīng)答過程（如短暫發(fā)熱、炎癥反應(yīng)）可能進(jìn)一步與現(xiàn)有藥物相互作用，例如：-華法林患者接種流感疫苗后，因急性期反應(yīng)蛋白升高可能增強(qiáng)抗凝作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；-ICS與疫苗聯(lián)用時(shí)，可能抑制疫苗誘導(dǎo)的抗體產(chǎn)生，降低保護(hù)效果。因此，如何平衡“疫苗接種的獲益”與“多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)”，成為臨床管理的核心難點(diǎn)。03老年COPD患者疫苗接種后多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)識別疫苗相關(guān)的藥物不良反應(yīng)疊加風(fēng)險(xiǎn)老年COPD患者對藥物不良反應(yīng)的敏感性更高，疫苗接種后常見的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛）可能被誤認(rèn)為疾病進(jìn)展或藥物副作用，導(dǎo)致不必要的用藥調(diào)整。例如：-流感疫苗：局部反應(yīng)（疼痛、紅腫）發(fā)生率10%-15%，全身反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛）發(fā)生率5%-10%，若患者正在服用NSAIDs（如布洛芬）治療骨關(guān)節(jié)痛，可能掩蓋發(fā)熱癥狀，延誤感染識別；-肺炎球菌疫苗：發(fā)熱（≥38℃）發(fā)生率約3%-5%，與茶堿類合用時(shí)可能增加茶堿中毒風(fēng)險(xiǎn)（茶堿清除率降低）；-COVID-19疫苗：少數(shù)患者出現(xiàn)短暫血小板減少，與抗凝藥（如利伐沙班）合用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物-疫苗相互作用的機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)藥物-疫苗相互作用主要分為藥動(dòng)學(xué)相互作用（影響疫苗吸收、分布、代謝、排泄）和藥效學(xué)相互作用（影響疫苗免疫應(yīng)答或藥物療效），具體機(jī)制包括：藥物-疫苗相互作用的機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)藥動(dòng)學(xué)相互作用-代謝酶競爭：疫苗中的佐劑（如鋁佐劑）可能影響肝藥酶活性，例如CYP3A4亞型（代謝ICS、茶堿類、抗凝藥等），若疫苗誘導(dǎo)酶活性增強(qiáng)，可能降低藥物濃度；-蛋白結(jié)合競爭：高蛋白結(jié)合率藥物（如華法林、地高辛）可能與疫苗成分競爭血漿蛋白，導(dǎo)致游離藥物濃度升高，增加毒性風(fēng)險(xiǎn)。藥物-疫苗相互作用的機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)藥效學(xué)相互作用-免疫抑制：ICS、糖皮質(zhì)激素（口服/靜脈）、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）可抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖，降低抗體滴度。例如，長期使用ICS（等效劑量≥布地奈德800μg/d）的患者，接種流感疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)率較未使用者降低15%-20%；-免疫激活：疫苗誘導(dǎo)的炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可能影響藥物療效。例如，TNF-α抑制劑（用于合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的COPD患者）可能降低肺炎球菌疫苗的保護(hù)效果。特殊人群的額外風(fēng)險(xiǎn)-肝腎功能不全者：藥物代謝和排泄受阻，疫苗相關(guān)不良反應(yīng)（如發(fā)熱）可能加重肝腎功能負(fù)擔(dān)；-營養(yǎng)不良者：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良影響免疫細(xì)胞合成，疫苗應(yīng)答能力下降，同時(shí)低蛋白血癥可能增加藥物游離濃度；-認(rèn)知障礙者：用藥依從性差，易漏服或重復(fù)服藥，疫苗接種后難以準(zhǔn)確描述不良反應(yīng)，增加管理難度。04老年COPD患者疫苗接種后多重用藥管理的核心策略老年COPD患者疫苗接種后多重用藥管理的核心策略基于上述風(fēng)險(xiǎn)，我們提出“全程評估、動(dòng)態(tài)優(yōu)化、精準(zhǔn)監(jiān)測、患者參與”的四維管理策略，旨在實(shí)現(xiàn)“疫苗獲益最大化、用藥風(fēng)險(xiǎn)最小化”的目標(biāo)。用藥前綜合評估：個(gè)體化管理的基礎(chǔ)疫苗接種前，需通過“三維評估”明確患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)管理提供依據(jù)。用藥前綜合評估：個(gè)體化管理的基礎(chǔ)用藥史評估（核心內(nèi)容）-全面梳理用藥清單：包括處方藥、非處方藥（OTC）、中藥、保健品（如魚油、維生素D），記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)長；重點(diǎn)關(guān)注：-免疫抑制藥物（ICS、口服激素、免疫抑制劑）；-窄治療窗藥物（華法林、茶堿、地高辛）；-增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物（抗血小板藥如阿司匹林、抗凝藥）；-識別重復(fù)用藥：例如不同商品名的復(fù)方支氣管擴(kuò)張劑（如“思力華”與“能倍樂”均含噻托溴銨），避免成分疊加導(dǎo)致過量。用藥前綜合評估：個(gè)體化管理的基礎(chǔ)基礎(chǔ)狀態(tài)評估21-肝腎功能：檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），調(diào)整經(jīng)肝腎排泄藥物劑量（如茶堿類、利伐沙班）；-營養(yǎng)狀態(tài)：檢測白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），BMI<18.5kg/m2或ALB<30g/L者需先糾正營養(yǎng)再接種。-免疫功能：檢測IgG、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（長期使用免疫抑制劑者），評估疫苗應(yīng)答潛力；3用藥前綜合評估：個(gè)體化管理的基礎(chǔ)疫苗選擇評估根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、用藥情況選擇合適疫苗：-流感疫苗：優(yōu)先選擇IIV（滅活），不推薦減毒活疫苗（LAIV，因免疫抑制者可能發(fā)生疫苗株感染）；-肺炎球菌疫苗：未接種過PPV23/PCV13者，建議PCV13序貫PPV23（間隔8周）；長期使用ICS者（≥4周）優(yōu)先選擇PCV13；-COVID-19疫苗：滅活疫苗優(yōu)先，避免mRNA疫苗（過敏風(fēng)險(xiǎn)較高）。臨床案例：患者男，72歲，COPDGOLD3級，合并高血壓、房顫（長期服用華法林INR目標(biāo)2.0-3.0），因“預(yù)防接種”就診。評估發(fā)現(xiàn)：INR2.3（穩(wěn)定），ALB35g/L（輕度營養(yǎng)不良），用藥包括布地奈德/福莫特羅（160/4.5μgbid）、沙丁胺醇（必要時(shí)）、厄貝沙坦150mgqd、華法林3mgqd。管理決策：選擇IIV（滅活流感疫苗），接種前復(fù)查INR2.1，接種后3天監(jiān)測INR2.0（無出血），1周后復(fù)查INR2.3（穩(wěn)定），未出現(xiàn)不良反應(yīng)。用藥方案優(yōu)化：減少相互作用與不良反應(yīng)疫苗接種后，需基于“必要性、安全性、簡便性”原則優(yōu)化用藥方案，核心包括“減、調(diào)、換”三步。用藥方案優(yōu)化：減少相互作用與不良反應(yīng)減少不必要的藥物（“減”）-停用重復(fù)或無效藥物：例如，聯(lián)用多種祛痰藥（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）時(shí)保留1種；長期使用PPI無適應(yīng)證者（如無反流性食管炎）逐漸停用；-簡化輔助用藥：如抗氧化劑（N-乙酰半胱氨酸）僅適用于反復(fù)急性加重者（≥2次/年），穩(wěn)定期無需長期使用。用藥方案優(yōu)化：減少相互作用與不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量與用法（“調(diào)”）-窄治療窗藥物：如華法林，接種后3-7天監(jiān)測INR（每日1次，穩(wěn)定后每周1次）；茶堿類接種后監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)10-20μg/mL）；-免疫抑制藥物：ICS盡量使用吸入劑（局部濃度高、全身副作用少），避免口服激素；若因其他疾病需短期使用口服激素（如≥20mg/d潑尼松），建議推遲疫苗接種至激素停用后1個(gè)月；-給藥時(shí)間優(yōu)化：將可能引起嗜睡的藥物（如抗組胺藥、茶堿類）調(diào)整為睡前服用，避免影響疫苗后不良反應(yīng)觀察（如日間乏力）。010203用藥方案優(yōu)化：減少相互作用與不良反應(yīng)替換高風(fēng)險(xiǎn)藥物（“換”）-抗凝藥：機(jī)械瓣膜術(shù)后患者需長期抗凝，若疫苗接種后INR波動(dòng)大，可考慮換用新型口服抗凝藥（如利伐沙班，無需常規(guī)監(jiān)測INR，但需注意與PPI的相互作用）；-鎮(zhèn)靜催眠藥：避免使用長效苯二氮?類（如地西泮），換用短效藥物（如佐匹克?。?，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)（老年COPD患者跌倒發(fā)生率約30%，疫苗接種后乏力可能增加風(fēng)險(xiǎn)）。臨床案例：患者女，68歲，COPDGOLD2級，合并糖尿病、骨質(zhì)疏松，用藥包括：沙美特羅/氟替卡索（50/500μgbid）、二甲雙胍0.5gtid、阿侖膦酸鈉70mgqw、阿司匹林100mgqd。接種PCV13后第2天出現(xiàn)發(fā)熱（38.2℃）、惡心，考慮疫苗反應(yīng)+阿司匹林刺激胃黏膜。管理決策：暫停阿司匹林（換用氯吡格雷75mgqd），口服補(bǔ)液鹽，體溫>38.5℃時(shí)臨時(shí)用對乙酰氨基酚0.5g（避免布洛芬，可能加重腎功能負(fù)擔(dān)），2天后體溫恢復(fù)正常，胃部癥狀緩解。全程監(jiān)測與不良反應(yīng)管理疫苗接種后需建立“急性期（0-7天）、短期（1-4周）、長期（3-6個(gè)月）”的監(jiān)測體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物-疫苗相互作用及不良反應(yīng)。全程監(jiān)測與不良反應(yīng)管理急性期監(jiān)測（0-7天）-每日癥狀監(jiān)測：記錄體溫、呼吸頻率、咳嗽咳痰情況、有無出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑）、意識改變；-重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測：-凝血功能：服用抗凝藥者每日監(jiān)測INR；-茶堿濃度：服用氨茶堿或多索茶堿者每3天測1次；-血糖：服用降糖藥者每日監(jiān)測空腹及三餐后血糖（發(fā)熱可能升高血糖）。全程監(jiān)測與不良反應(yīng)管理短期監(jiān)測（1-4周）-免疫應(yīng)答評估：接種流感疫苗后4周、肺炎球菌疫苗后6-8周檢測抗體滴度（如血凝抑制抗體），若抗體陽轉(zhuǎn)率<40%（老年人群標(biāo)準(zhǔn)），需考慮加強(qiáng)接種；-藥物不良反應(yīng)隨訪：通過電話或門診詢問有無新發(fā)癥狀（如持續(xù)咳嗽、心悸、下肢水腫），調(diào)整藥物方案。全程監(jiān)測與不良反應(yīng)管理長期監(jiān)測（3-6個(gè)月）-肺功能評估：每3個(gè)月測定FEV1%，評估COPD控制情況；-多重用藥再評估：每6次審核用藥清單，停用不再需要的藥物（如短期使用的抗生素、PPI）。|分級|標(biāo)準(zhǔn)|處理措施|03|中度|癥狀明顯，影響生活（如發(fā)熱38.5-39℃、乏力伴食欲不振）|暫?？梢伤幬铮ㄈ鏝SAIDs），調(diào)整藥物劑量，密切監(jiān)測|02|輕度|癥狀輕微，不影響生活（如低熱<38.5℃、局部紅腫）|對癥處理（物理降溫、局部冷敷），繼續(xù)原用藥|01|----------|----------|--------------|04|重度|嚴(yán)重危及健康（如高熱>39℃、呼吸困難、血尿、黑便）|立即停用所有可疑藥物，住院治療，多學(xué)科會(huì)診|患者教育與自我管理：提升依從性與參與度老年COPD患者對疾病和用藥的認(rèn)知直接影響管理效果，需通過“個(gè)體化教育+工具輔助”提升自我管理能力?；颊呓逃c自我管理：提升依從性與參與度教育內(nèi)容-疾病與疫苗知識：用通俗語言解釋“COPD為何需接種疫苗”“疫苗可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法”；1-用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)、按量”服藥，教會(huì)患者使用吸入裝置（如儲霧罐、干粉吸入器），避免吸入技術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致療效下降；2-不良反應(yīng)識別：發(fā)放“疫苗接種后不良反應(yīng)卡”，列出需立即就醫(yī)的癥狀（如呼吸困難、胸痛、皮膚紫癜）。3患者教育與自我管理：提升依從性與參與度教育形式-面對面教育：門診或住院時(shí)由護(hù)士/藥師演示吸入裝置使用，讓患者當(dāng)場練習(xí)并糾正；-多媒體工具：制作圖文并茂的手冊、短視頻（方言版），方便老年患者理解；-家庭參與：邀請家屬共同參與教育，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者記錄用藥日記（包括用藥時(shí)間、癥狀變化）。020301患者教育與自我管理：提升依從性與參與度自我管理工具-用藥日記：表格形式記錄藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、不良反應(yīng)，便于復(fù)診時(shí)醫(yī)生評估；-提醒裝置：使用分藥盒（標(biāo)注早/中/晚）、手機(jī)鬧鐘、智能藥盒提醒服藥，避免漏服；-緊急聯(lián)系卡：注明患者姓名、診斷、用藥情況、家屬及醫(yī)生電話，便于突發(fā)情況時(shí)他人施救。05特殊人群與場景的用藥管理合并肝腎功能不全者的管理-肝功能不全（Child-PughA-B級）：主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如茶堿類、ICS）需減量25%-50%，避免使用肝毒性藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）；接種后監(jiān)測ALT、AST（每3天1次，持續(xù)2周）；-腎功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）：主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如利伐沙班、二甲雙胍）需調(diào)整劑量或換用替代藥物（如達(dá)比加群酯），接種后監(jiān)測Scr（每周1次，持續(xù)4周）。合并心血管疾病者的管理-高血壓：接種后避免使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），可能加重支氣管痙攣；優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如培哚普利、氯沙坦），注意監(jiān)測血壓（每日2次，防止體位性低血壓）；-冠心?。悍每寡“逅帲ò⑺酒チ?氯吡格雷）者，接種后監(jiān)測有無黑便、嘔血，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)（排除血小板減少）。不同疫苗接種后的重點(diǎn)管理|疫苗類型|重點(diǎn)監(jiān)測藥物|管理建議||--------------|------------------|--------------||流感疫苗（IIV）|華法林、茶堿類、降糖藥|接種后3天監(jiān)測INR、茶堿濃度、血糖||肺炎球菌疫苗（PCV13/PPV23）|ICS、免疫抑制劑|接種后1個(gè)月評估抗體滴度，ICS盡量減至最低有效劑量||COVID-19疫苗（滅活）|抗凝藥、免疫抑制劑|接種后7天監(jiān)測有無出血傾向、感染癥狀|急性加重期的用藥調(diào)整COPD急性加重期常需短期增加藥物（如全身激素、抗生素），需注意與疫苗接種后的用藥銜接：-全身激素：甲潑尼龍40mgqd（療程5-7天），避免與疫苗同時(shí)接種（間隔≥2周），接種后3個(gè)月內(nèi)使用全身激素者需評估疫苗應(yīng)答；-抗生素：優(yōu)先選擇莫西沙星（無肝酶誘導(dǎo)作用），避免利巴韋林（可能抑制疫苗免疫應(yīng)答），療程結(jié)束后復(fù)查肝腎功能。06長期管理與多學(xué)科協(xié)作長期管理與多學(xué)科協(xié)作老年COPD患者的多重用藥管理是“持久戰(zhàn)”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的管理模式，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作提升管理效率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的角色與職責(zé)|學(xué)科|職責(zé)||----------|----------||呼吸科醫(yī)生|制定COPD長期治療方案，評估疫苗接種時(shí)機(jī)與藥物相互作用||臨床藥師|審核用藥清單，監(jiān)測藥物濃度與不良反應(yīng)，提供用藥咨詢||康復(fù)師|指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、全身運(yùn)動(dòng)），改善肺功能||全科醫(yī)生/社區(qū)護(hù)士|執(zhí)行隨訪計(jì)劃，監(jiān)測患者生命體征，協(xié)助調(diào)整社區(qū)用藥||營養(yǎng)師|評估營養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)