老年主動脈瓣狹窄TAVI術中球囊預擴張優(yōu)化方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI術中球囊預擴張優(yōu)化方案老年主動脈瓣狹窄TAVI術中球囊預擴張優(yōu)化方案一、引言：老年主動脈瓣狹窄的臨床挑戰(zhàn)與TAVI中球囊預擴張的核心地位021老年主動脈瓣狹窄的流行病學特征與臨床危害1老年主動脈瓣狹窄的流行病學特征與臨床危害主動脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）是老年人群中最常見的瓣膜性心臟病之一，其患病率隨年齡增長顯著升高——75歲以上人群患病率約2.5%，85歲以上可達8.4%。老年AS患者常以“鈣化性主動脈瓣狹窄（CalcificAS）”為主病理類型，其鈣化進程始于瓣葉基底部，逐漸累及瓣葉游離緣，導致瓣葉增厚、僵硬、活動受限，最終引發(fā)左心室流出道梗阻、左心室肥厚、肺動脈高壓，甚至心源性死亡。值得注意的是，老年AS患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、冠狀動脈粥樣硬化等多重合并癥，且常因高齡、手術耐受性差等原因，無法接受傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術（SAVR）。經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVI）的興起為這類患者帶來了革命性治療選擇，而球囊預擴張（BalloonPre-dilation,BPD）作為TAVI術中關鍵步驟，其直接關系到瓣膜定位準確性、植入效果及圍術期安全性。032TAVI技術的發(fā)展與球囊預擴張的不可替代作用2TAVI技術的發(fā)展與球囊預擴張的不可替代作用自2002年Cribier團隊完成全球首例TAVI以來，該技術已從“外科手術高?；颊叩奶娲桨浮卑l(fā)展為“中低危患者的優(yōu)選策略”。根據(jù)2023年歐洲心臟病學會（ESC）指南，對于癥狀性重度AS患者，若外科手術風險（STS評分＞4%）或手術禁忌，推薦TAVI治療（Ⅰ類證據(jù)）。球囊預擴張在TAVI術中承擔三大核心任務：①解剖學準備：通過球囊擴張狹窄的主動脈瓣，使鈣化瓣葉產(chǎn)生微小裂隙，為人工瓣膜通過和錨定創(chuàng)造空間；②功能性評估：通過擴張后血流動力學參數(shù)（如跨瓣壓差、瓣口面積）評估瓣膜功能及擴張效果；③瓣膜定位輔助：利用球囊擴張后的“瓣環(huán)形態(tài)”作為參照，指導人工瓣膜的最佳釋放位置。然而，老年患者主動脈瓣及瓣環(huán)的“特殊性”——如重度鈣化、瓣環(huán)偏心、瓣葉融合等，使得球囊預擴張的難度顯著增加，若操作不當，可能導致瓣環(huán)撕裂、人工瓣膜移位、嚴重主動脈反流等致命并發(fā)癥。043優(yōu)化球囊預擴張方案的臨床意義與實踐需求3優(yōu)化球囊預擴張方案的臨床意義與實踐需求當前，TAVI術中球囊預擴張的“標準化方案”尚未完全建立，臨床實踐中仍面臨諸多問題：球囊類型選擇（普通高壓球囊vs.特殊功能球囊）、尺寸匹配（球囊直徑與瓣環(huán)直徑的比例）、擴張參數(shù)（壓力、時間、速率）等缺乏統(tǒng)一共識。尤其對于老年患者，其血管彈性差、鈣化嚴重、血流動力學儲備低的特點，要求球囊預擴張必須實現(xiàn)“精準化”與“個體化”?；诖?，本文將從老年患者的病理生理特征出發(fā)，結合球囊預擴張的力學原理、影像學評估及操作技術，系統(tǒng)探討TAVI術中球囊預擴張的優(yōu)化策略，旨在為臨床醫(yī)生提供兼具理論依據(jù)與實踐指導的參考方案，最終提升手術成功率、降低并發(fā)癥風險、改善患者遠期預后。051鈣化機制的深度解析與球囊擴張的力學挑戰(zhàn)1鈣化機制的深度解析與球囊擴張的力學挑戰(zhàn)老年AS患者的瓣膜鈣化并非簡單的“鈣鹽沉積”，而是主動的生物學過程：瓣膜內皮細胞損傷后，炎癥因子（如IL-6、TNF-α）激活成纖維細胞，誘導細胞向成骨細胞分化，形成“骨-軟骨樣結構”。這種鈣化具有“不均勻性”和“硬度高”的特點——左冠瓣（LCC）和無冠瓣（NCC）鈣化程度常重于右冠瓣（RCC），瓣環(huán)基底部鈣化重于瓣葉游離緣。在球囊擴張過程中，鈣化斑塊的“硬度差異”會導致球囊擴張的“非對稱性”：鈣化輕的區(qū)域球囊充分擴張，鈣化重的區(qū)域球囊腰部持續(xù)存在“切跡”（waist），形成“球囊-鈣化斑”的力學對抗。此時，若盲目增加擴張壓力，可能導致球囊破裂（老年患者血管壁脆性增加）或瓣環(huán)撕裂（鈣化區(qū)與正常組織交界處為應力集中點）。因此，球囊預擴張需在“充分擴張”與“安全邊界”間尋找平衡，而這一平衡的建立，依賴于對鈣化分布與硬度的精準評估。062瓣環(huán)與瓣膜的解剖變異對球囊擴張的影響2瓣環(huán)與瓣膜的解剖變異對球囊擴張的影響老年患者的主動脈瓣環(huán)并非完美的“圓形結構”，其解剖變異顯著增加球囊擴張的復雜性：-瓣環(huán)形態(tài)異常：約40%的老年AS患者存在“橢圓形瓣環(huán)”（短徑/長徑＜0.8），且長軸多位于左前斜-頭位平面（LAO-Cranial），若球囊尺寸選擇不當（如選擇“圓形球囊”匹配橢圓形瓣環(huán)），可能導致擴張后瓣環(huán)“撕裂風險”或“人工瓣膜錨定不良”。-瓣葉融合與粘連：老年AS患者常因慢性鈣化導致瓣葉“部分融合”（如LCC與NCC交界處融合），形成“單葉瓣”或“二葉瓣”樣形態(tài)（即使解剖學為三葉瓣）。此時，球囊擴張需“定向突破”融合線，若球囊位置偏移，可能導致瓣葉撕裂或擴張不充分。-竇管交界（STJ）直徑與升主動脈形態(tài)：約15%的老年患者存在“升主動脈擴張”（直徑＞40mm）或“STJ直徑＜瓣環(huán)直徑”，此時球囊擴張需避免“過度突出”至升主動脈，防止球囊移位或主動脈損傷。073合并癥對球囊預擴張策略的潛在影響3合并癥對球囊預擴張策略的潛在影響老年AS患者常合并多種基礎疾病，這些疾病不僅增加手術風險，更直接決定了球囊預擴張的“個體化調整方向”：-慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min）：此類患者對比劑耐受性差，球囊預擴張需減少對比劑用量（如采用“低壓短時擴張”或“CO?造影輔助”），同時需避免球囊反復擴張導致的心肌缺血（對比劑滲漏至冠狀動脈風險增加）。-肺動脈高壓（PAP＞50mmHg）：肺動脈高壓患者右心功能儲備低，球囊擴張時“快速血流動力學波動”（如主動脈壓驟降）可能誘發(fā)急性右心衰竭，需采用“分步擴張”（逐步增加壓力與時間）并聯(lián)合血管活性藥物支持。-冠狀動脈開口低（冠脈高度＜10mm）：約8%的老年患者存在“左冠狀動脈開口高度＜10mm”，球囊擴張時可能堵塞冠脈開口，導致急性心肌梗死。此類患者需選擇“低profile球囊”，并在擴張前行“冠脈保護”（如臨時置入微導管至冠脈開口）。081球囊類型的選擇：從“通用型”到“功能化”的精準匹配1球囊類型的選擇：從“通用型”到“功能化”的精準匹配球囊預擴張的效果首先取決于球囊類型的合理選擇，目前臨床常用球囊可分為四類，其適應癥需根據(jù)老年患者的解剖特點與鈣化程度進行匹配：|球囊類型|結構特點|優(yōu)勢|適應癥|老年患者應用要點||--------------------|-----------------------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------||普通高壓球囊|尼龍材質，高壓耐受（＞24atm）|操作簡單、成本低|輕中度鈣化、瓣環(huán)直徑20-25mm|避免過度擴張（壓力＜20atm），每次擴張時間≤60秒|1球囊類型的選擇：從“通用型”到“功能化”的精準匹配|半順應性球囊|聚氨酯材質，中等順應性|擴張后形態(tài)更貼合瓣環(huán)|橢圓形瓣環(huán)、鈣化分布不均|選擇“球囊直徑=瓣環(huán)平均徑”，避免“過盈擴張”||切割球囊|球囊表面鑲嵌微刀片|通過刀片切割鈣化斑，降低擴張阻力|重度鈣化（鈣化積分＞1200AU）、球囊腰部切跡|刀片方向需與鈣化斑長軸垂直，擴張壓力較普通球囊低30%||雙球囊技術|2個普通/半順應性球囊同步擴張|增加總擴張面積，避免單球囊過度擴張|瓣環(huán)直徑＞26mm、嚴重偏心性鈣化|兩球囊直徑之和≈瓣環(huán)周長，需確保兩球囊同步充盈|1球囊類型的選擇：從“通用型”到“功能化”的精準匹配臨床經(jīng)驗分享：對于一位85歲女性患者，CT提示主動脈瓣環(huán)呈“D形”（短徑18mm，長徑24mm），左冠瓣重度鈣化（鈣化積分1800AU），我們選擇“半順應性球囊（22mm）+切割球囊（20mm）”組合——先以切割球囊在左冠瓣區(qū)域定向切割，再以半順應性球囊整體擴張，最終球囊腰部完全消失，跨瓣壓差從術前68mmHg降至18mmHg，無瓣環(huán)撕裂或冠脈阻塞。092球囊尺寸的個體化評估：基于CT三維重建的精準規(guī)劃2球囊尺寸的個體化評估：基于CT三維重建的精準規(guī)劃球囊尺寸過大（球囊/瓣環(huán)直徑比＞1.2）易導致瓣環(huán)撕裂、主動脈損傷；過?。ǎ?.8）則無法充分擴張瓣膜，影響人工瓣膜錨定。因此，術前CT三維重建是球囊尺寸選擇的“金標準”，需重點評估以下參數(shù)：12-鈣化分布與負荷：通過CT鈣化積分（Agatston評分）評估鈣化程度——輕度鈣化（＜400AU）選擇“球囊直徑=Dmean”，中度（400-1200AU）選擇“Dmean+2mm”，重度（＞1200AU）選擇“Dmean+4mm”或切割球囊。3-瓣環(huán)直徑：采用“平均直徑”（Dmean）而非“最小直徑”（Dmin），避免因鈣化低估尺寸。對于橢圓形瓣環(huán)，球囊直徑應選擇“Dmean+2-4mm”（如Dmean=20mm，選擇22mm球囊）。2球囊尺寸的個體化評估：基于CT三維重建的精準規(guī)劃-人工瓣膜類型匹配：不同人工瓣膜（如球擴瓣vs.瓣中瓣）對球囊擴張的要求不同——球擴瓣（如EdwardsSAPIEN）需球囊充分擴張至“瓣膜釋放直徑”，而瓣中瓣（如MedtronicEvolut）則需保留一定“殘余腰部”以確保錨定。操作技巧：術中可結合“球囊試擴張”——先選擇較小尺寸球囊（如20mm）低壓擴張（4atm），觀察球囊腰部形態(tài)：若腰部完全消失，可維持當前尺寸；若腰部持續(xù)存在，更換大1-2mm球囊再次擴張。3.3擴張壓力與時間的控制：在“充分擴張”與“組織損傷”間平衡擴張壓力與時間是球囊預擴張的“核心參數(shù)”，其優(yōu)化需遵循“個體化、階梯式、動態(tài)監(jiān)測”原則：2球囊尺寸的個體化評估：基于CT三維重建的精準規(guī)劃-壓力階梯遞增：初始壓力設定為“球囊額定最低壓力”（如4atm），每次增加2-3atm，每次持續(xù)30-60秒，間隔1-2分鐘（允許心肌灌注恢復）。直至球囊腰部完全消失或達到“安全壓力上限”（普通球囊＜20atm，切割球囊＜16atm）。01-時間控制：單次擴張時間不宜超過60秒，避免長時間球囊阻斷主動脈導致的心肌缺血（尤其是左心室肥厚患者）。對于血流動力學不穩(wěn)定患者，可采用“快速低壓擴張”（6-8atm，30秒），待循環(huán)穩(wěn)定后再逐步增加壓力。02-實時監(jiān)測指標：術中需同步監(jiān)測“主動脈壓”（收縮壓維持在90mmHg以上）、“跨瓣壓差”（較術前下降＞50%）、“超聲心動圖”（經(jīng)食道超聲TEE觀察瓣口面積＞1.0cm2，無或微量反流）。032球囊尺寸的個體化評估：基于CT三維重建的精準規(guī)劃并發(fā)癥預防：若擴張過程中出現(xiàn)“血壓驟降＞30mmHg”，立即回抽球囊內對比劑，恢復主動脈血流；若出現(xiàn)“新發(fā)心電圖ST段抬高”，提示冠脈阻塞，需立即終止擴張并評估冠脈情況。104影像引導技術的優(yōu)化：從“二維透視”到“三維融合”4影像引導技術的優(yōu)化：從“二維透視”到“三維融合”精準的影像引導是球囊預擴張成功的“眼睛”，老年患者因解剖變異大，需聯(lián)合多種影像技術實現(xiàn)“實時導航”：-術前CT三維重建：是“手術規(guī)劃的基礎”，需重建主動脈瓣環(huán)、左心室流出道、冠脈開口、升主動脈等結構，測量瓣環(huán)直徑、鈣化分布、STJ高度等關鍵參數(shù)，并模擬不同尺寸球囊的擴張效果。-術中透視多角度定位：采用“LAO45+Cranial20”體位（主動脈瓣“三葉位”），確保球囊位于瓣環(huán)中央，避免偏心擴張。對于偏心性鈣化，可采用“右前斜30+頭位15”觀察右冠瓣區(qū)域。-TEE實時監(jiān)測：是“術中決策的關鍵”，可實時評估球囊位置（是否居中）、擴張效果（腰部是否消失）、瓣膜功能（反流程度）及毗鄰結構（冠脈開口是否受壓）。TEE引導下可調整球囊深度（理想位置為球囊中點與瓣環(huán)中點重合）。4影像引導技術的優(yōu)化：從“二維透視”到“三維融合”-血管內超聲（IVUS）輔助：對于CT提示“冠脈高度低”或“瓣環(huán)鈣化嚴重”的患者，IVUS可精確測量瓣環(huán)直徑、鈣化深度（＞1mm鈣化增加撕裂風險），指導球囊尺寸選擇與擴張壓力調整。技術進展：近年來，“三維融合成像”（CT與透視實時融合）技術已應用于TAVI術中，通過將術前CT圖像與術中透視影像疊加，實現(xiàn)“虛擬球囊”與“真實球囊”的實時匹配，顯著提高了球囊預擴張的精準度。111瓣環(huán)撕裂：高危因素與階梯化處理策略1瓣環(huán)撕裂：高危因素與階梯化處理策略瓣環(huán)撕裂是球囊預擴張最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%-3%，老年患者因鈣化嚴重、血管脆性增加，風險顯著升高。-高危因素：球囊尺寸過大（球囊/瓣環(huán)直徑比＞1.2）、過度擴張（壓力＞20atm）、瓣環(huán)鈣化不均勻（鈣化斑與正常組織交界處）、合并馬凡綜合征或結締組織病。-預防措施：①術前CT精準評估瓣環(huán)直徑與鈣化分布；②遵循“球囊直徑=Dmean+2-4mm”原則，避免“過盈擴張”；③采用“階梯式壓力遞增”，每次擴張后觀察球囊腰部形態(tài)；④對于重度鈣化患者，優(yōu)先選擇切割球囊或雙球囊技術。-處理策略：-A型撕裂（主動脈壁內血腫或假性動脈瘤）：立即終止手術，植入覆膜支架隔絕撕裂口，必要時轉外科手術。1瓣環(huán)撕裂：高危因素與階梯化處理策略-B型撕裂（局限瓣環(huán)撕裂，無血流動力學影響）：可繼續(xù)完成TAVI，術后密切隨訪；若撕裂范圍＞5mm或伴活動性出血，需植入覆膜支架。122球囊移位與人工瓣膜定位不良2球囊移位與人工瓣膜定位不良球囊移位多發(fā)生于“球囊尺寸過小”或“瓣葉融合嚴重”的患者，導致人工瓣膜釋放后出現(xiàn)“瓣周漏（PVL）”或“瓣膜移位”。01-預防措施：①確保球囊完全覆蓋瓣環(huán)（球囊兩端各超出瓣環(huán)2-3mm）；②對于融合瓣葉，采用“定向擴張”（將球囊尖端對準融合線）；③擴張后保持球囊充盈狀態(tài)直至人工瓣膜就位。02-處理技巧：若術中發(fā)生球囊移位，可回抽對比劑后重新定位，或使用“抓捕器”調整球囊位置；若人工瓣膜釋放后出現(xiàn)PVL，可采用“球囊后擴張”（選擇較原球囊小2mm的球囊，低壓擴張）改善密封性。03133對比劑腎?。豪夏昊颊叩摹俺聊瑲⑹帧?對比劑腎?。豪夏昊颊叩摹俺聊瑲⑹帧睂Ρ葎┠I?。–I-AKI）是TAVI術后常見并發(fā)癥，老年患者因腎功能儲備差、對比劑用量大，發(fā)生率可達10%-15%，顯著增加遠期死亡率。-預防策略：①術前評估腎功能（eGFR），高?；颊撸╡GFR＜45ml/min）采用“等滲對比劑”（如碘克沙醇）；②限制對比劑用量（＜5ml/kg或＜300ml）；③采用“CO?造影”替代部分對比劑（尤其適用于主動脈根部顯影）；④術后充分水化（0.45%鹽水靜脈滴注，1ml/kg/h，持續(xù)12小時）。-處理措施：一旦發(fā)生CI-AKI，停用腎毒性藥物，必要時行腎臟替代治療。144血流動力學不穩(wěn)定：多模式循環(huán)支持4血流動力學不穩(wěn)定：多模式循環(huán)支持球囊擴張時“主動脈瓣關閉”導致“前向血流中斷”，老年患者因心功能儲備低，易出現(xiàn)“低血壓、心動過緩”等血流動力學波動。01-預防措施：①術前置入臨時起搏器（預防球囊擴張時心動過緩）；②麻醉聯(lián)合“椎管內阻滯”（減少全麻對循環(huán)的抑制）；③擴張前備好血管活性藥物（去氧腎上腺素、多巴胺）。02-處理技巧：若出現(xiàn)收縮壓＜70mmHg，立即回抽球囊內對比劑，恢復血流；若心率＜50次/分，啟動臨時起搏器；必要時啟動“主動脈內球囊反搏（IABP）”或“體外膜肺氧合（ECMO）”支持。03151術前評估：多學科協(xié)作下的“精準畫像”1術前評估：多學科協(xié)作下的“精準畫像”個體化方案制定的基礎是全面的術前評估，需心內科、心外科、影像科、麻醉科多學科協(xié)作：-病史與體格檢查：重點關注患者年齡、合并癥（尤其是腎功能、肺動脈高壓）、外周血管條件（股動脈/鎖骨下動脈直徑＞6mm）、瓣膜癥狀（NYHA分級）。-影像學評估：-經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：評估瓣口面積（＜1.0cm2為重度AS）、跨瓣壓差（平均壓差＞40mmHg）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。-CT主動脈瓣成像（CTAV）：三維重建瓣環(huán)直徑、鈣化積分、冠脈高度、STJ直徑，評估瓣環(huán)形態(tài)（圓形/橢圓形）及鈣化分布（偏心/對稱）。-冠狀動脈造影：排除冠心?。ㄓ绕涫枪诿}開口低患者需評估左主干前向血流）。1術前評估：多學科協(xié)作下的“精準畫像”-手術風險評估：采用STS評分（外科手術風險）、EuroSCOREⅡ（歐洲心血管手術風險評分）評估手術風險，結合患者意愿制定TAVI路徑（經(jīng)股動脈vs.經(jīng)心尖）。162術中動態(tài)調整：基于實時反饋的“策略迭代”2術中動態(tài)調整：基于實時反饋的“策略迭代”球囊預擴張并非“固定流程”，而需根據(jù)術中實時反饋動態(tài)調整：-第一步：球囊試擴張：選擇“預估球囊直徑-2mm”球囊（如預估24mm，選擇22mm）低壓（4atm）擴張30秒，評估：-透視：球囊腰部是否消失？有無移位？-測壓：跨瓣壓差下降幅度（＞50%為理想）？-TEE：瓣口面積是否＞1.0cm2？有無反流？-第二步：參數(shù)優(yōu)化：若試擴張不理想，根據(jù)結果調整：-腰部未消失：增加球囊尺寸（2mm）或壓力（2-3atm）；-球囊移位：調整球囊深度，確保居中；-新發(fā)反流：減少壓力或更換半順應性球囊。2術中動態(tài)調整：基于實時反饋的“策略迭代”-第三步：最終確認：完成球囊預擴張后，再次行TEE評估，確認“瓣膜功能正常、無并發(fā)癥”后，方可植入人工瓣膜。173特殊人群的“定制化”方案3特殊人群的“定制化”方案1-極高齡患者（＞90歲）：以“安全”為首要原則，避免過度擴張（球囊直徑=Dmean，壓力＜16atm），縮短單次擴張時間（≤30秒），聯(lián)合“輕度鎮(zhèn)靜”減少循環(huán)波動。2-小瓣環(huán)患者（Dmean＜18mm）：選擇“半順應性球囊”或“球囊-瓣膜匹配技術”（如EdwardsPASCAL瓣膜自帶球囊），避免強行擴張導致瓣環(huán)撕裂。3-重度鈣化患者（鈣化積分＞1500AU）：采用“切割球囊預擴張+半順應性球囊后擴張”雙步法，先切割鈣化斑，再整體擴張，降低擴張壓力與并發(fā)癥風險。181典型病例：重度鈣化合并小瓣環(huán)患者的球囊預擴張優(yōu)化1典型病例：重度鈣化合并小瓣環(huán)患者的球囊預擴張優(yōu)化病例資料：患者男性，87歲，因“活動后氣促3年，加重1個月”入院。TTE提示：主動脈瓣重度狹窄（瓣口面積0.7cm2，平均壓差62mmHg），左心室肥厚（LVEF55%）。CTAV提示：主動脈瓣環(huán)呈“橢圓形”（Dmin16mm，Dmean19mm，Dmax22mm），左冠瓣重度鈣化（Agatston評分2100AU），冠脈高度9mm，STS評分8.3%。手術策略：經(jīng)股動脈路徑TAVI，采用“切割球囊（18mm）+半順應性球囊（20mm）”雙步預擴張。手術過程：1典型病