一、引言：老年慢性腎病與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀演講人目錄引言：老年慢性腎病與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀01典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)04CNIs聯(lián)用腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：早期預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03CNIs聯(lián)用腎毒性的機(jī)制與老年患者的易感性02總結(jié)與展望05老年慢性腎病患者環(huán)孢素與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)用致腎毒性風(fēng)險(xiǎn)防范方案老年慢性腎病患者環(huán)孢素與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)用致腎毒性風(fēng)險(xiǎn)防范方案01引言：老年慢性腎病與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀引言：老年慢性腎病與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀在老年慢性腎?。–KD）患者的管理中，免疫抑制治療是延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）如環(huán)孢素（CsA）和他克莫司（Tac）因強(qiáng)效的免疫抑制作用，在難治性腎病綜合征、狼瘡腎炎、移植后抗排斥治療中占據(jù)核心地位。然而，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年CKD患者（年齡≥65歲）的占比已超過(guò)40%，且多數(shù)患者合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心血管疾病），需長(zhǎng)期、多藥物聯(lián)合治療。在此背景下，CNIs的聯(lián)用現(xiàn)象日益普遍——例如，部分難治性腎病綜合征患者在單藥療效不佳時(shí)，可能聯(lián)合使用CsA與Tac以增強(qiáng)免疫抑制效果；或因器官移植后抗排斥方案調(diào)整，短期序貫或聯(lián)用兩種CNIs。引言：老年慢性腎病與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀但臨床實(shí)踐與研究表明，CNIs聯(lián)用顯著增加老年CKD患者腎毒性風(fēng)險(xiǎn)：二者均通過(guò)抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（CaN）信號(hào)通路阻斷T細(xì)胞活化，但作用靶點(diǎn)高度重疊，聯(lián)用后藥物濃度疊加、代謝負(fù)擔(dān)加重，易導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷、入球小動(dòng)脈收縮及腎間質(zhì)纖維化。數(shù)據(jù)顯示，老年患者CNIs聯(lián)用后腎損傷發(fā)生率較單藥升高2-3倍，且部分病例表現(xiàn)為不可逆的慢性腎功能惡化。這一矛盾提示我們：如何在保證免疫抑制療效的同時(shí)，最大限度規(guī)避CNIs聯(lián)用的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，已成為老年CKD患者個(gè)體化治療的核心挑戰(zhàn)?；诖耍疚慕Y(jié)合國(guó)內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從機(jī)制解析、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防范策略及管理優(yōu)化四個(gè)維度，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、全流程的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)防范方案，旨在為臨床工作者提供循證依據(jù)，實(shí)現(xiàn)老年CKD患者“療效與安全”的平衡。02CNIs聯(lián)用腎毒性的機(jī)制與老年患者的易感性CNIs腎毒性的核心機(jī)制CNIs腎毒性可分為“急性”與“慢性”兩大類(lèi)型，其發(fā)生機(jī)制既有共性，也存在聯(lián)用后的協(xié)同效應(yīng)。CNIs腎毒性的核心機(jī)制急性腎毒性：血流動(dòng)力學(xué)紊亂主導(dǎo)CNIs可通過(guò)直接作用于入球小動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞的CaN信號(hào)通路，抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性，減少一氧化氮（NO）釋放，導(dǎo)致血管收縮、腎血流量（RBF）下降、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低。老年患者因血管彈性減退、內(nèi)皮功能退化，對(duì)CNIs的血管收縮效應(yīng)更為敏感。聯(lián)用時(shí)，兩種CNIs對(duì)eNOS的抑制疊加，急性血流動(dòng)力學(xué)損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加——臨床表現(xiàn)為用藥后1-2周內(nèi)血肌酐（SCr）升高、尿量減少，部分患者可伴高血壓加重。CNIs腎毒性的核心機(jī)制慢性腎毒性：結(jié)構(gòu)性損傷不可逆長(zhǎng)期CNIs暴露可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激增強(qiáng)，誘發(fā)細(xì)胞凋亡；同時(shí)，激活腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞，促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）等促纖維化因子釋放，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮。病理學(xué)特征可見(jiàn)“stripedfibrosis”（條紋狀纖維化）和“arteriolarhyalinosis”（小動(dòng)脈玻璃樣變）。聯(lián)用時(shí)，藥物在腎小管上皮細(xì)胞的蓄積濃度升高，線粒體毒性及纖維化進(jìn)程加速——老年患者因腎臟儲(chǔ)備功能下降（腎小球硬化率每增加10歲上升2%-3%），慢性腎毒性發(fā)生率較年輕患者高1.5倍，且更易進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。CNIs腎毒性的核心機(jī)制聯(lián)用后的協(xié)同毒性機(jī)制CsA與Tac均為親脂性藥物，主要經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP3A4）代謝，聯(lián)用時(shí)存在競(jìng)爭(zhēng)性代謝抑制：CsA可誘導(dǎo)CYP3A4表達(dá)，而Tac是其抑制劑，導(dǎo)致二者血藥濃度波動(dòng)增大。例如，聯(lián)用后Tac的清除率可降低30%-40%，血藥濃度峰值（Cmax）升高，進(jìn)一步增加腎小管細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，加劇氧化應(yīng)激與線粒體損傷。此外，二者均通過(guò)P-糖蛋白（P-gp）外排，聯(lián)用時(shí)P-gp功能飽和，導(dǎo)致藥物在腎臟蓄積，形成“毒性循環(huán)”。老年患者的易感因素：生理與病理的雙重疊加老年CKD患者對(duì)CNIs腎毒性的易感性是“生理性衰老”與“病理性損傷”共同作用的結(jié)果，具體可歸納為以下四方面：老年患者的易感因素：生理與病理的雙重疊加腎臟生理功能退行性改變隨增齡，腎小球數(shù)量減少（60歲后每年減少約1%）、腎小球?yàn)V過(guò)膜增厚、腎小管上皮細(xì)胞萎縮，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）每年下降約1mL/min/1.73m2。同時(shí)，腎血流量（RBF）減少（40歲后每10年下降約10%），藥物經(jīng)腎排泄延遲，CNIs及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，易蓄積至毒性水平。老年患者的易感因素：生理與病理的雙重疊加多病共存與多重用藥的干擾老年CKD患者常合并高血壓（≥70%）、糖尿?。s40%）、冠心病等，需聯(lián)用ACEI/ARB、利尿劑、抗血小板藥物等。例如，ACEI/ARB可通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，增強(qiáng)CNIs的入球小動(dòng)脈收縮效應(yīng)，增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；而利尿劑可導(dǎo)致血容量不足，進(jìn)一步加劇CNIs的血流動(dòng)力學(xué)腎毒性。此外，老年患者藥物依從性較差（漏服、錯(cuò)服率約20%），血藥濃度波動(dòng)增大，進(jìn)一步增加毒性風(fēng)險(xiǎn)。老年患者的易感因素：生理與病理的雙重疊加基礎(chǔ)腎病類(lèi)型的差異不同病因的CKD對(duì)CNIs的敏感性不同：糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化患者存在腎小球內(nèi)高壓及血管內(nèi)皮損傷，對(duì)CNIs的血管收縮效應(yīng)更敏感；而膜性腎病、狼瘡腎炎患者因免疫炎癥活躍，CNIs聯(lián)用后可能因免疫抑制過(guò)度，繼發(fā)感染（發(fā)生率約15%），感染相關(guān)腎損傷與CNIs腎毒性疊加，形成“二次打擊”。老年患者的易感因素：生理與病理的雙重疊加藥物基因組學(xué)的影響老年患者CYP3A4、P-gp等藥物代謝酶及轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性更為常見(jiàn)。例如，CYP3A41B等位基因攜帶者，Tac代謝減慢，血藥濃度升高；MDR1（ABCB1）基因多態(tài)性可影響P-gp功能，導(dǎo)致CNIs腎臟蓄積。這些遺傳因素與年齡相關(guān)的代謝減退協(xié)同，進(jìn)一步個(gè)體化腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。03CNIs聯(lián)用腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：早期預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CNIs聯(lián)用腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：早期預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是防范的前提。老年CNIs聯(lián)用患者的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)需通過(guò)“臨床指標(biāo)-藥物濃度-病理評(píng)估”三位一體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警。臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：從“單次值”到“趨勢(shì)變化”腎功能核心指標(biāo)-血肌酐（SCr）與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：老年CKD患者基線eGFR常<60mL/min/1.73m2，需每周監(jiān)測(cè)SCr。若SCr較基線升高>25%（或eGFR下降>20%），需警惕腎毒性，立即評(píng)估血藥濃度。01-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：CNIs早期腎毒性可表現(xiàn)為腎小管損傷（尿β2微球蛋白、NAG酶升高）或腎小球損傷（UACR升高）。聯(lián)合檢測(cè)可定位損傷部位，指導(dǎo)干預(yù)。03-尿素氮（BUN）與尿量：BUN受飲食、蛋白攝入影響較大，需結(jié)合尿量變化——尿量<1000mL/24h或較基礎(chǔ)值減少>30%，提示腎灌注不足，需排除CNIs血流動(dòng)力學(xué)毒性。02臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：從“單次值”到“趨勢(shì)變化”血壓與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)CNIs聯(lián)用后高血壓發(fā)生率升高50%-70%，血壓控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格（<130/80mmHg，尿蛋白>1g/d時(shí)<125/75mmHg）。同時(shí)，需監(jiān)測(cè)血鉀（CsA可抑制遠(yuǎn)端腎小管鈉鉀ATP酶，導(dǎo)致高鉀血癥，發(fā)生率約10%-15%）及血鎂（Tac可導(dǎo)致低鎂血癥，誘發(fā)神經(jīng)肌肉癥狀）。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：個(gè)體化濃度的“精準(zhǔn)標(biāo)尺”CNIs的治療窗窄，血藥濃度與療效、毒性密切相關(guān)，老年患者需更頻繁的TDM。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：個(gè)體化濃度的“精準(zhǔn)標(biāo)尺”目標(biāo)濃度設(shè)定-環(huán)孢素（CsA）：老年患者目標(biāo)谷濃度（C0）應(yīng)較年輕患者降低20%-30%，腎病綜合征治療目標(biāo)為80-120ng/mL（全血，免疫發(fā)光法），移植后抗排斥為100-150ng/mL。01-他克莫司（Tac）：老年患者C0目標(biāo)為3-5ng/mL（腎病綜合征）或5-8ng/mL（移植后），避免>10ng/mL。01注：目標(biāo)濃度需結(jié)合基線eGFR、合并用藥調(diào)整——例如，聯(lián)用氟康唑（CYP3A4抑制劑）時(shí)，TacC0需下調(diào)30%-50%。01治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：個(gè)體化濃度的“精準(zhǔn)標(biāo)尺”監(jiān)測(cè)頻率與時(shí)機(jī)-初始治療階段：聯(lián)用后第1周每日監(jiān)測(cè)C0，第2-4周每周2次，穩(wěn)定后每2周1次。-劑量調(diào)整后：每次調(diào)整劑量后3-5天復(fù)查C0，確保濃度達(dá)標(biāo)。-合并用藥/病情變化時(shí)：加用/停用影響CNIs代謝的藥物（如抗生素、抗真菌藥），或出現(xiàn)感染、腹瀉時(shí)，需立即監(jiān)測(cè)C0。病理評(píng)估：腎毒性的“金標(biāo)準(zhǔn)”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容當(dāng)臨床提示腎毒性但指標(biāo)不典型時(shí)，腎穿刺活檢是明確診斷的關(guān)鍵。CNIs慢性腎毒性的病理特征包括：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-電鏡：腎小管上皮細(xì)胞線粒體腫脹、嵴消失，足細(xì)胞足突融合。03基于上述機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建“個(gè)體化評(píng)估-精準(zhǔn)用藥-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-多學(xué)科協(xié)作”的全程防范體系，是降低老年患者CNIs聯(lián)用腎毒性的核心策略。四、CNIs聯(lián)用腎毒性的系統(tǒng)防范方案：從“源頭控制”到“全程管理”05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容建議：若eGFR持續(xù)下降>30%或SCr升高>50%超過(guò)4周，且排除其他病因（如疾病復(fù)發(fā)、梗阻），需盡早行腎穿刺活檢。04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-光鏡：腎小管萎縮（間質(zhì)纖維化面積>20%）、小動(dòng)脈玻璃樣變（內(nèi)膜增厚、管腔狹窄）、偶見(jiàn)“泡沫細(xì)胞”在腎小管沉積。02嚴(yán)格把握聯(lián)用指征：避免“過(guò)度治療”CNIs聯(lián)用并非“萬(wàn)能方案”，需嚴(yán)格遵循“適應(yīng)證優(yōu)先、單藥為主”原則。嚴(yán)格把握聯(lián)用指征：避免“過(guò)度治療”明確聯(lián)用適應(yīng)證-難治性腎病綜合征：對(duì)足量激素+環(huán)磷酰胺無(wú)效的微小病變腎?。∕CD）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），可短期聯(lián)用CsA（3-5mg/kg/d）+Tac（0.05-0.1mg/kg/d），療程不超過(guò)6個(gè)月。-器官移植后抗排斥：僅適用于難治性急性排斥反應(yīng)（如BanffⅡ-Ⅲ級(jí)），在沖擊治療基礎(chǔ)上短期聯(lián)用（2-4周），后轉(zhuǎn)換為單藥維持。-特殊類(lèi)型腎炎：狼瘡腎炎合并快速進(jìn)展性腎小球腎炎（RPGN），在甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)上，可聯(lián)用Tac控制免疫炎癥，療程4-8周。123嚴(yán)格把握聯(lián)用指征：避免“過(guò)度治療”絕對(duì)避免聯(lián)用的情況-基線eGFR<30mL/min/1.73m2或已進(jìn)入ESRD；01-合未控制的嚴(yán)重高血壓（>160/100mmHg）、活動(dòng)性感染；02-近3個(gè)月內(nèi)有急性腎損傷病史（SCr較基線升高>50%）；03-CYP3A4/P-gp基因多態(tài)性（如MDR1C3435TTT型）導(dǎo)致藥物代謝顯著異常者。04個(gè)體化劑量調(diào)整：基于“體重-年齡-腎功能”的精準(zhǔn)給藥老年患者的CNIs劑量需以“低起始、慢加量”為原則，避免“一刀切”。個(gè)體化劑量調(diào)整：基于“體重-年齡-腎功能”的精準(zhǔn)給藥初始劑量計(jì)算21-環(huán)孢素：起始劑量1.5-2mg/kg/d（分2次口服），較標(biāo)準(zhǔn)劑量（3-5mg/kg/d）降低50%；注：體重計(jì)算以“理想體重”為準(zhǔn)（男性：身高-105；女性：身高-110），避免實(shí)際體重過(guò)高導(dǎo)致劑量虛高。-他克莫司：起始劑量0.03-0.05mg/kg/d（分2次口服），較標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.1-0.15mg/kg/d）降低50%-70%。3個(gè)體化劑量調(diào)整：基于“體重-年齡-腎功能”的精準(zhǔn)給藥根據(jù)腎功能動(dòng)態(tài)調(diào)整-若eGFR45-60mL/min/1.73m2，劑量較標(biāo)準(zhǔn)降低30%；-若eGFR30-45mL/min/1.73m2，劑量降低50%；-若eGFR<30mL/min/1.73m2，避免聯(lián)用，改用霉酚酸酯（MMF）或利妥昔單抗。個(gè)體化劑量調(diào)整：基于“體重-年齡-腎功能”的精準(zhǔn)給藥特殊人群的劑量?jī)?yōu)化-低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）：CNIs與血漿蛋白結(jié)合率下降（CsA結(jié)合率90%，Tac結(jié)合率98.8%），游離藥物濃度升高，需較目標(biāo)C0降低20%-30%；-肝功能異常（Child-PughB級(jí)）：CsA主要經(jīng)肝臟代謝，劑量降低40%-50%；Tac受肝功能影響較小，但需監(jiān)測(cè)C0。藥物相互作用管理：規(guī)避“疊加毒性”老年患者平均用藥≥5種，CNIs聯(lián)用時(shí)需重點(diǎn)管理以下相互作用：藥物相互作用管理：規(guī)避“疊加毒性”代謝酶抑制劑/誘導(dǎo)劑-抑制劑：氟康唑、伏立康唑（CYP3A4強(qiáng)抑制劑）可使Tac濃度升高2-3倍，需聯(lián)用時(shí)Tac劑量下調(diào)50%，并每日監(jiān)測(cè)C0；-誘導(dǎo)劑：利福平、卡馬西平（CYP3A4誘導(dǎo)劑）可使CsA濃度下降50%-70%，需增加CsA劑量（但老年患者不建議加量，可換用無(wú)相互作用的抗感染藥物）。藥物相互作用管理：規(guī)避“疊加毒性”腎毒性藥物聯(lián)用-避免聯(lián)用：氨基糖苷類(lèi)抗生素（如慶大霉素）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑；-必須聯(lián)用時(shí)：如抗感染需要，選擇腎毒性較低的β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如頭孢他啶），并監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、SCr，同時(shí)增加補(bǔ)液量（尿量>1500mL/24h）。藥物相互作用管理：規(guī)避“疊加毒性”食物與草藥影響-避免服用葡萄柚（含呋喃香豆素，抑制CYP3A4）、圣約翰草（誘導(dǎo)CYP3A4）；-中藥（如甘草、人參）可能影響CNIs代謝，需提前告知醫(yī)生，避免自行服用。腎保護(hù)輔助措施：構(gòu)建“多重屏障”在CNIs治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用腎保護(hù)藥物，可降低腎毒性發(fā)生率：腎保護(hù)輔助措施：構(gòu)建“多重屏障”ACEI/ARB類(lèi)藥物適用于合并蛋白尿（UACR>300mg/g）的老年患者，可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓，減輕CNIs的血流動(dòng)力學(xué)損傷。需從小劑量起始（如依那普利5mg/d），監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L）及SCr（升高>30%時(shí)停用）。腎保護(hù)輔助措施：構(gòu)建“多重屏障”抗氧化劑-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：600mg，每日2次，可清除CNIs誘導(dǎo)的氧自由基，減輕腎小管氧化應(yīng)激；-硫辛酸：300mg，每日1次，改善線粒體功能。腎保護(hù)輔助措施：構(gòu)建“多重屏障”鈣通道阻滯劑（CCB）氨氯地平、非洛地平等二氫吡啶類(lèi)CCB，既可控制高血壓（老年患者降壓達(dá)標(biāo)率<50%），又可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，拮抗CNIs的血管收縮效應(yīng)，同時(shí)不影響CNIs血藥濃度。腎保護(hù)輔助措施：構(gòu)建“多重屏障”充分水化與電解質(zhì)平衡每日飲水量1500-2000mL（心功能允許情況下），保持尿量>1500mL/24h，促進(jìn)CNIs排泄；同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鎂，必要時(shí)口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片）或補(bǔ)鎂（門(mén)冬氨酸鉀鎂）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）與患者教育：提升“管理效能”MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建-核心成員：腎內(nèi)科（主導(dǎo)）、臨床藥師（負(fù)責(zé)TDM與藥物相互作用管理）、免疫科（難治性病例評(píng)估）、心血管科（血壓管理）、營(yíng)養(yǎng)科（飲食指導(dǎo)）；-協(xié)作模式：每周固定時(shí)間病例討論，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如聯(lián)用后eGFR下降>20%）制定個(gè)體化方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。多學(xué)科協(xié)作（MDT）與患者教育：提升“管理效能”患者教育與依從性管理231-用藥教育：書(shū)面告知CNIs的腎毒性癥狀（尿量減少、水腫、乏力、惡心），強(qiáng)調(diào)“不可自行加停藥物”；-自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測(cè)血壓、尿量，記錄“用藥日記”（包括劑量、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)）；-隨訪管理：建立“老年CNIs患者檔案”，通過(guò)電話/APP隨訪（每2周1次），及時(shí)解答疑問(wèn)，提高復(fù)診率（目標(biāo)>90%）。04典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成功防范案例：個(gè)體化方案避免腎毒性患者：78歲男性，糖尿病腎?。╡GFR45mL/min/1.73m2），UACR1200mg/g，對(duì)足量激素（潑尼松0.5mg/kg/d）治療4周無(wú)效，加用Tac（起始0.05mg/kg/d）。2周后SCr從98μmol/L升至132μmol/L（較基線上升35%），TDM顯示TacC0=8.5ng/mL（目標(biāo)3-5ng/mL）。立即將Tac降至0.03mg/kg/d，并加用纈沙坦（80mg/d）降壓、NAC（600mg每日2次）抗氧化。2周后SCr降至110μmol/L，TacC0穩(wěn)定于4.2ng/mL，UACR降至800mg/g，未出現(xiàn)腎毒性進(jìn)展。經(jīng)驗(yàn)：老年患者起始劑量需減量，TDM是核心；早期發(fā)現(xiàn)SCr升高，及時(shí)調(diào)整濃度并聯(lián)合腎保護(hù)措施，可逆轉(zhuǎn)早期腎毒性。