老年骨質疏松性骨折腸內腸外營養(yǎng)聯合方案演講人01老年骨質疏松性骨折腸內腸外營養(yǎng)聯合方案02引言：老年骨質疏松性骨折的營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與聯合方案的必要性引言：老年骨質疏松性骨折的營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與聯合方案的必要性在臨床工作中，老年骨質疏松性骨折（OsteoporoticFracture，OF）患者始終是一個特殊且需要高度關注的群體。隨著年齡增長，老年人骨量流失加速、骨微結構破壞，加之肌少癥、慢性病共存等因素，跌倒后發(fā)生骨折的風險顯著增加，其中以髖部、脊柱、橈骨遠端最為常見。數據顯示，我國60歲以上人群骨質疏松癥患病率約為36%，而骨質疏松性骨折患者術后1年內死亡率高達20%-30%，致殘率超過50%，且5年內再骨折風險達40%以上。這些嚴峻數據背后，除了骨折本身帶來的創(chuàng)傷，營養(yǎng)代謝紊亂是影響患者預后、延緩康復、增加并發(fā)癥的核心因素之一。老年骨質疏松性骨折患者的代謝狀態(tài)具有顯著特殊性：一方面，骨折后急性期的高分解代謝導致蛋白質、礦物質（鈣、磷、鎂）大量流失，負氮平衡可高達10-15g/d，骨愈合所需的膠原蛋白和鈣鹽沉積原料嚴重不足；另一方面，引言：老年骨質疏松性骨折的營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與聯合方案的必要性老年人本身存在的生理性消化吸收功能減退（如胃酸分泌減少、腸黏膜萎縮、酶活性下降）、慢性疾?。ㄌ悄虿?、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾?。е碌臓I養(yǎng)攝入受限，以及心理因素（抑郁、焦慮）引發(fā)的食欲不振，共同構成“多重營養(yǎng)風險疊加”的復雜局面。此時，若僅依賴常規(guī)飲食或單一營養(yǎng)支持模式，往往難以滿足機體創(chuàng)傷修復和骨愈合的代謝需求，進而導致切口延遲愈合、骨痂形成不良、肌肉萎縮加重、免疫力下降，甚至引發(fā)感染、壓瘡、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）與腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是臨床營養(yǎng)支持的兩大核心手段。EN通過提供接近生理的營養(yǎng)途徑，能有效維護腸道屏障功能、減少菌群移位，且符合“當腸道有功能時優(yōu)先使用EN”的國際指南原則；PN則能在腸道功能障礙或無法滿足需求時，引言：老年骨質疏松性骨折的營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與聯合方案的必要性快速補充能量、蛋白質及微量營養(yǎng)素，糾正嚴重營養(yǎng)不良。然而，針對老年骨質疏松性骨折患者，單純EN可能因胃腸耐受性差、攝入量不足而難以滿足高代謝需求；單純PN則存在腸道黏膜萎縮、膽淤積、感染風險增加等問題。因此，基于患者的病理生理特點、營養(yǎng)需求評估及臨床結局，制定個體化的腸內腸外營養(yǎng)聯合方案（CombinedEnteralandParenteralNutrition，CPN），成為優(yōu)化老年骨質疏松性骨折患者營養(yǎng)管理、改善預后的必然選擇。本文將從病理生理機制、聯合方案理論基礎、具體實施策略、臨床難點及應對、典型病例分析等方面，系統(tǒng)闡述老年骨質疏松性骨折腸內腸外營養(yǎng)聯合方案的構建與應用。03老年骨質疏松性骨折患者的病理生理特點與營養(yǎng)代謝紊亂骨質疏松性骨折后的代謝改變與營養(yǎng)需求高分解代謝與負氮平衡骨折創(chuàng)傷后，機體啟動強烈的應激反應，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，兒茶酚胺、糖皮質激素、炎性因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β）等大量釋放，導致蛋白質分解代謝顯著增強。肌肉是主要的“蛋白庫”，骨骼肌蛋白分解速率增加30%-50%，釋放的氨基酸部分用于急性期蛋白合成（如C反應蛋白），部分參與糖異生，而真正用于骨愈合的膠原蛋白合成比例不足。研究表明，老年股骨骨折患者術后第1周尿氮排泄量較術前增加40%-60%，呈現顯著的負氮平衡，若不及時糾正，術后2周負氮平衡可達200-300g，相當于消耗5-7kg瘦肉組織。骨質疏松性骨折后的代謝改變與營養(yǎng)需求骨愈合相關的營養(yǎng)素需求激增骨愈合是一個復雜的生物學過程，需經歷血腫炎癥期、軟骨痂形成期、硬骨痂形成期及改建期，各階段均依賴特定營養(yǎng)素的參與：-蛋白質：膠原蛋白占骨有機質的90%，其合成需要充足的必需氨基酸（尤其是亮氨酸、精氨酸），每日蛋白質需求量較常人增加1.2-1.5g/kg（理想體重），老年患者建議不低于1.2g/kg，合并嚴重營養(yǎng)不良時可暫增至1.5-2.0g/kg；-鈣與維生素D：鈣是骨礦物質的主要成分（占骨干重70%），每日需攝入1200-1500mg；維生素D促進鈣吸收，維持鈣磷平衡，血清25(OH)D水平需維持在75nmol/L（30ng/mL）以上，老年人每日補充活性維生素D（如骨化三醇）0.25-0.5μg或普通維生素D800-1000IU；骨質疏松性骨折后的代謝改變與營養(yǎng)需求骨愈合相關的營養(yǎng)素需求激增-微量元素與維生素：鋅參與膠原合成和骨細胞增殖，每日需15mg；銅賴氨酰氧化酶的輔因子，影響膠原交聯，每日需2mg；維生素C是膠原合成的必要輔酶，每日需100mg；維生素K促進骨鈣素羧化，增強骨礦化，每日需120μg（男性）、90μg（女性）。骨質疏松性骨折后的代謝改變與營養(yǎng)需求能量需求的特殊性骨折后靜息能量消耗（REE）較基礎狀態(tài)增加10%-20%，但老年人因基礎代謝率（BMR）下降、活動量減少，總能量需求不宜過高，否則會增加二氧化碳生成量，加重呼吸負擔（尤其合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者）。推薦采用Harris-Benedict公式計算REE，再根據應激程度（骨折術后為中度應激）乘以1.2-1.3的系數，或采用間接測熱法精確測定，目標能量攝入為25-30kcal/kg/d。老年患者的生理功能減退與營養(yǎng)風險疊加消化吸收功能下降老年人唾液分泌減少（含淀粉酶、脂肪酶下降），咀嚼功能減退（牙齒缺失、義齒不適），導致食物攝入量減少；胃黏膜萎縮、胃酸分泌不足（基礎胃酸分泌量較青年人減少40%-60%），影響蛋白質消化和鐵、維生素B12的吸收；小腸絨毛變短、黏膜上皮更新減慢，酶活性（如乳糖酶、胰脂肪酶）下降，導致碳水化合物、脂肪吸收不良。這些變化使得老年人對普通膳食的耐受性顯著降低，易出現早飽、腹脹、腹瀉，進一步限制營養(yǎng)攝入。老年患者的生理功能減退與營養(yǎng)風險疊加慢性疾病與藥物相互作用老年骨質疏松性骨折患者常合并多種慢性疾?。禾悄虿】蓪е赂哐且种剖秤?、影響蛋白質合成；慢性腎病需限制蛋白質和磷的攝入，增加營養(yǎng)支持難度；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因呼吸肌疲勞、高碳酸血癥風險，需控制碳水化合物供能比例（≤50%）；心力衰竭患者需限制鈉和水分攝入，影響液體平衡。此外，長期服用的藥物（如質子泵抑制劑抑制胃酸、二甲雙胍影響維生素B12吸收、利尿劑導致電解質丟失）可能進一步加重營養(yǎng)紊亂。老年患者的生理功能減退與營養(yǎng)風險疊加心理與社會因素骨折后疼痛、活動受限、對預后的擔憂易引發(fā)老年患者焦慮、抑郁情緒，導致食欲減退、進食欲望下降；部分獨居老人因缺乏照護者協助，存在“進食困難無人管”的問題；經濟條件有限者可能因擔心營養(yǎng)制劑費用而減少攝入。這些社會心理因素常被臨床忽視，卻是導致老年患者營養(yǎng)不良的重要誘因。04單一營養(yǎng)支持模式的局限性：腸內與腸外的各自短板腸內營養(yǎng)的局限性腸內營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持的“金標準”，尤其適用于老年患者，但在骨質疏松性骨折這一特殊群體中，其應用面臨諸多挑戰(zhàn)：腸內營養(yǎng)的局限性胃腸耐受性差老年人胃腸動力減弱（胃排空延遲、結腸傳輸時間延長），加之骨折后臥床、活動量減少，易出現胃潴留、腹脹、腹瀉。研究顯示，老年骨折患者EN期間腹瀉發(fā)生率達20%-30%，主要與高滲配方、輸注速度過快、腸道菌群失調（廣譜抗生素使用后）有關。此外，部分患者因吞咽困難（如腦卒中后遺癥、帕金森病）無法經口進食，需鼻飼或胃造瘺，但鼻飼管易移位、堵塞，長期留置可能導致鼻咽部黏膜損傷、反流誤吸（誤吸率高達5%-10%）。腸內營養(yǎng)的局限性攝入量不足即使采用EN，老年患者實際達標率（目標攝入量的80%）常低于60%。原因包括：患者主觀感受（如惡心、腹脹導致提前終止輸注）、護理操作因素（輸注中斷、管道問題）、以及營養(yǎng)制劑選擇不當（如高蛋白配方增加滲透壓，導致耐受性下降）。對于嚴重營養(yǎng)不良或高代謝狀態(tài)的患者，EN提供的蛋白質和能量往往難以滿足需求，仍需PN補充。腸內營養(yǎng)的局限性特定營養(yǎng)素供給受限EN制劑多為“全營養(yǎng)配方”，對鈣、磷、維生素D等骨愈合關鍵營養(yǎng)素的含量有限（如標準EN制劑鈣含量多為500-600mg/L，需額外補充）；對于合并腎功能不全的患者，EN中的磷含量可能過高，需選擇低磷配方；對于糖尿病合并骨折患者，需選擇緩釋型碳水化合物配方，避免血糖波動過大。腸外營養(yǎng)的局限性腸外營養(yǎng)在腸道功能障礙或EN無法滿足需求時不可或缺，但長期或過度應用存在顯著風險：腸外營養(yǎng)的局限性腸道屏障功能損害長期PN（>2周）缺乏食物對胃腸道的刺激，導致腸道黏膜萎縮、絨毛高度降低、分泌型IgA減少，腸道屏障功能破壞，細菌易位風險增加。研究證實，老年骨折患者長期PN后，腸源性感染發(fā)生率較EN患者增加2-3倍，這與腸道菌群失調、內毒素血癥密切相關。腸外營養(yǎng)的局限性代謝并發(fā)癥風險高老年患者肝腎功能減退、糖代謝調節(jié)能力下降，PN易引發(fā)多種代謝并發(fā)癥：高血糖（發(fā)生率15%-25%，與外周胰島素抵抗有關）、高脂血癥（脂肪乳過量導致）、電解質紊亂（如低磷血癥、低鎂血癥，影響骨愈合）、膽汁淤積（發(fā)生率可達10%-20%，與PN持續(xù)時間、氨基酸配方有關）。此外，PN需中心靜脈置管，導管相關性血流感染（CRBSI）風險達1%-3%，一旦發(fā)生，病死率高達10%-20%。腸外營養(yǎng)的局限性成本與操作復雜性PN制劑（如脂肪乳、氨基酸、微量元素）價格昂貴，長期應用顯著增加醫(yī)療負擔；PN配制需嚴格無菌操作，輸注過程需持續(xù)監(jiān)測，護理工作量較大；對于居家老年患者，PN的家庭實施難度大、風險高，難以長期維持。05腸內腸外營養(yǎng)聯合方案的理論基礎與優(yōu)勢聯合方案的理論依據“腸-肝軸”理論與腸道屏障保護腸道不僅是消化吸收器官，更是重要的免疫器官和內分泌器官?！澳c-肝軸”理論指出，腸道血流通過門靜脈系統(tǒng)與肝臟直接相連，腸道產生的代謝產物（如內毒素、炎性因子）可進入肝臟，引發(fā)全身炎癥反應；反之，肝臟分泌的膽汁酸、生長因子（如肝細胞生長因子）也可調節(jié)腸道功能。EN提供的營養(yǎng)物質（如谷氨酰胺、短鏈脂肪酸）是腸道黏膜細胞的主要能量來源，能維持黏膜完整性、促進黏液分泌，而PN則可通過提供充足的能量和蛋白質，減輕肝臟的代謝負擔。二者聯合可實現“腸道功能維護”與“全身營養(yǎng)支持”的協同，降低腸源性感染風險。聯合方案的理論依據代謝底物的互補與優(yōu)化EN優(yōu)先提供天然食物中的營養(yǎng)素（如膳食纖維、抗氧化物質），且氨基酸模式更接近人體需求，適合作為基礎營養(yǎng)支持；PN可快速補充EN難以滿足的高需求營養(yǎng)素（如大劑量蛋白質、鈣、維生素D），并根據患者代謝狀態(tài)調整配方（如增加支鏈氨基酸比例、降低葡萄糖供能比）。例如，對于合并呼吸衰竭的老年骨折患者，EN提供低脂、高蛋白配方，PN補充中鏈甘油三酯（MCT，不依賴肉堿轉運，減輕呼吸負荷），實現精準營養(yǎng)支持。聯合方案的理論依據老年患者的“分階段營養(yǎng)支持”策略骨折術后不同階段，患者的代謝狀態(tài)和胃腸功能差異顯著：急性期（術后1-3天）胃腸功能未完全恢復，以PN為主（提供50%-60%目標需求），EN少量（如20-30%）刺激腸道；恢復期（術后4-14天）胃腸功能逐漸恢復，增加EN比例至70%-80%，PN補充不足部分；康復期（術后2周以后）以EN為主，逐步過渡經口進食，PN逐漸停用。這種“階梯式”聯合方案能動態(tài)適應患者的生理變化，避免單一模式的不足。聯合方案的核心優(yōu)勢提高營養(yǎng)支持達標率聯合方案通過EN和PN的互補，既能保證營養(yǎng)攝入的總量，又能兼顧各營養(yǎng)素的比例。研究顯示，老年骨折患者采用CPN后，蛋白質和能量的達標率較單一EN或PN提高25%-35%，術后2周前白蛋白水平較基線上升5-8g/L，負氮平衡提前3-5天糾正。聯合方案的核心優(yōu)勢降低并發(fā)癥發(fā)生率EN對腸道的保護作用聯合PN的快速補充，可顯著減少感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。一項納入120例老年股骨骨折患者的研究顯示，CPN組術后肺部感染發(fā)生率（8.3%）顯著低于單純EN組（20.8%）和單純PN組（25.0%），切口愈合時間（12.5±2.3d）短于對照組（15.8±3.1d）。聯合方案的核心優(yōu)勢促進骨愈合與功能恢復充足的營養(yǎng)支持是骨愈合的物質基礎。CPN能提供骨愈合所需的蛋白質、鈣、維生素D等，同時通過減少負氮平衡，避免肌肉萎縮，為早期功能鍛煉（如下肢康復訓練）創(chuàng)造條件。研究證實，CPN組術后3個月骨痂形成優(yōu)良率（85.7%）顯著高于對照組（62.5%），6個月后行走能力恢復率（78.6%）也明顯提升。06腸內腸外營養(yǎng)聯合方案的具體實施策略營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查工具所有老年骨質疏松性骨折患者入院24小時內均需進行營養(yǎng)風險篩查，推薦使用NRS2002（營養(yǎng)風險篩查2002）或MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評估）。NRS2002≥3分提示存在高營養(yǎng)風險，需啟動營養(yǎng)支持；MNA-SF≤11分提示營養(yǎng)不良風險，需進一步評估。營養(yǎng)風險篩查與評估綜合營養(yǎng)評估對篩查陽性患者，需進行詳細評估：-人體測量：體重（實際體重/理想體重百分比，<90%提示營養(yǎng)不良）、BMI（<18.5kg/m2為消瘦）、上臂圍（AC，<22cm提示肌肉減少）、小腿圍（CC，<31cm提示營養(yǎng)不良風險）；-實驗室指標：血清白蛋白（ALB，<30g/L提示嚴重營養(yǎng)不良）、前白蛋白（PA，<150mg/L提示近期營養(yǎng)不良）、轉鐵蛋白（TF，<2.0g/L）、血紅蛋白（Hb，<120g/L，男性；<110g/L，女性）；-功能狀態(tài)：日常生活活動能力（ADL）評分（Barthel指數<60分提示重度依賴）、肌肉力量（握力<16kg，男性；<11kg，女性提示肌少癥）。營養(yǎng)目標的個體化設定根據患者的年齡、體重、代謝狀態(tài)、合并癥及骨折類型，制定個體化營養(yǎng)目標：|指標|目標值（老年骨質疏松性骨折患者）|說明||---------------------|-------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------||能量|25-30kcal/kg/d|合并糖尿病、COPD者可適當降低至20-25kcal/kg/d，碳水化合物供能比≤50%||蛋白質|1.2-1.5g/kg/d，嚴重營養(yǎng)不良時1.5-2.0g/kg/d|優(yōu)先含支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）和精氨酸的制劑|營養(yǎng)目標的個體化設定|鈣|1200-1500mg/d|EN不足時口服或PN補充，避免高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L）||維生素D|800-1000IU/d（普通維生素D）或0.25-0.5μg/d（活性維生素D）|血清25(OH)D需維持≥75nmol/L||鋅|15-30mg/d|PN添加或EN補充，促進膠原合成||銅|2-3mg/d|PN添加，避免賴氨酰氧化酶活性不足||維生素C|100-200mg/d|EN或口服補充，促進膠原蛋白交聯||液體量|30-35mL/kg/d|合并心衰、腎衰者需限制，監(jiān)測出入量平衡|聯合配方的制定與調整腸內營養(yǎng)（EN）的選擇與輸注-配方選擇：優(yōu)先選擇老年專用型EN制劑（如安素、全安素），特點是低滲透壓（250-300mOsm/L）、含膳食纖維（可溶性纖維如低聚果糖，促進腸道菌群平衡）、添加中鏈甘油三酯（MCT，易吸收）。對于吞咽困難者，采用勻漿膳或短肽型制劑（如百普力，減輕胃腸負擔）；-輸注途徑：預計EN時間>2周者，建議經皮內鏡下胃造瘺（PEG）或鼻腸管（避免鼻胃管反流誤吸）；-輸注方式：采用重力滴注或輸液泵控制速度，起始速度20-30mL/h，若無腹脹、腹瀉，每24小時增加20mL/h，目標速度80-100mL/h；每日EN提供50%-70%目標能量和蛋白質。聯合配方的制定與調整腸外營養(yǎng)（PN）的配方與輸注-能量與底物：葡萄糖供能比50%-60%，脂肪乳供能比20%-30%（選用中/長鏈脂肪乳，如力文，減少肝臟負擔）；蛋白質選用含支鏈氨基酸的復方氨基酸（如力太），劑量1.2-1.5g/kg/d；-電解質與微量營養(yǎng)素：根據血電解質結果調整鈉（135-145mmol/L）、鉀（3.5-5.0mmol/L）、磷（0.8-1.5mmol/L）、鎂（0.7-1.2mmol/L）；PN添加復合維生素（如水溶性9種+脂溶性4種）、微量元素（安達美）；-輸注途徑：首選經外周靜脈中心靜脈置管（PICC），避免中心靜脈導管相關感染；輸注時采用“全合一”（All-in-One）方式，減少藥物配伍禁忌，穩(wěn)定性更好；每日PN提供30%-50%目標能量和蛋白質。123聯合配方的制定與調整EN與PN的比例調整-術后4-14天（恢復期）：胃腸功能逐漸恢復，EN占比增至60%-70%（如1500-2000mLEN），PN降至30%-40%，逐步減少PN中的葡萄糖和脂肪乳劑量；-術后1-3天（急性期）：胃腸功能未恢復，EN占比20%-30%（如500-1000mLEN），PN占比70%-80%，重點糾正水電解質紊亂、提供基礎能量；-術后2周以后（康復期）：以EN為主（占比>80%），逐步過渡經口進食（如先流質、半流質，再到軟食），PN僅在EN不足時臨時補充，直至完全停用PN。010203營養(yǎng)支持的時機與監(jiān)測啟動時機對于NRS2002≥3分或預計7天內無法經口攝入足夠營養(yǎng)（<60%目標需求）的患者，術后24-48小時內啟動營養(yǎng)支持；對于嚴重營養(yǎng)不良（ALB<28g/L）或高代謝狀態(tài)（多發(fā)骨折、開放性骨折），可提前至術后12-24小時。營養(yǎng)支持的時機與監(jiān)測監(jiān)測指標與頻率-每周監(jiān)測：血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、骨代謝標志物（骨鈣素、I型膠原羧端肽肽）；03-定期評估：每周1次營養(yǎng)目標達標率（能量、蛋白質）、胃腸耐受性、體重變化（每周體重增加0.5-1.0kg為理想）。04-每日監(jiān)測：出入量、血糖（空腹、三餐后2h，目標7-10mmol/L）、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐；01-每2-3日監(jiān)測：電解質（鈉、鉀、磷、鎂）、血常規(guī)（Hb、白細胞計數）、肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）；02停用指征與過渡策略PN停用指征EN≥80%目標需求持續(xù)3天以上、營養(yǎng)狀況穩(wěn)定（ALB≥30g/L、PA≥150mg/L）、無嚴重并發(fā)癥（如感染、高血糖）。停用指征與過渡策略EN過渡經口進食采用“循序漸進”原則：先從少量流質（如米湯、果汁）開始，每次50-100mL，每日6-8次；逐漸過渡到半流質（粥、面條）、軟食（饅頭、碎菜）；同時鼓勵患者自主進食，輔助吞咽訓練（如空吞咽、改變食物性狀）；過渡期間繼續(xù)EN補充（如口服營養(yǎng)補充劑，ONS），直至經口攝入≥80%目標需求。07臨床應用中的難點與應對策略胃腸耐受性差的處理1.腹瀉：首先排除感染性腹瀉（便常規(guī)、培養(yǎng)），考慮非感染性因素（高滲配方、乳糖不耐受、抗生素相關性腹瀉）；處理措施包括：稀釋EN配方（濃度從1.0kcal/mL降至0.8kcal/mL）、添加蒙脫石散（保護腸黏膜）、調整抗生素使用（避免廣譜譜濫用）、補充益生菌（如雙歧桿菌三聯活菌）。2.腹脹/胃潴留：監(jiān)測胃殘余量（GRV），每4小時1次，GRV>200mL時暫停EN2小時，促胃腸動力藥物（如莫沙必利5mgtid）、腹部按摩（順時針方向，每次10-15min）、調整體位（床頭抬高30-45）。代謝并發(fā)癥的預防與管理1.高血糖：采用“胰島素強化治療”，監(jiān)測血糖（每2-4小時1次），根據血糖值調整胰島素用量（血糖>10mmol/L時，胰島素起始劑量0.1U/kg/h，每2小時調整1次）；選用緩釋型碳水化合物配方（如瑞代），避免血糖驟升。2.電解質紊亂：低磷血癥（血磷<0.8mmol/L）補充磷酸鉀（10mmol/次，靜脈滴注，速度≤10mmol/h）；低鎂血癥（血鎂<0.7mmol/L）補充硫酸鎂（2-4g/d，靜脈滴注）；監(jiān)測尿量（>500mL/d），避免電解質補充過量。3.膽汁淤積：長期PN（>4周）患者定期監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素），添加熊去氧膽酸（100mgtid）、減少脂肪乳劑量（≤1g/kg/d），盡早啟動EN刺激腸道功能。123多學科協作的重要性老年骨質疏松性骨折患者的營養(yǎng)支持需要多學科團隊（MDT）協作，包括骨科醫(yī)生（評估骨折類型與手術方案）、營養(yǎng)科醫(yī)生（制定營養(yǎng)方案）、護士（執(zhí)行營養(yǎng)支持與監(jiān)測）、康復治療師（指導功能鍛煉）、心理醫(yī)生（疏導焦慮抑郁）、藥師（調整藥物與營養(yǎng)素相互作用）。每周召開MDT會議，根據患者病情變化動態(tài)調整方案，例如：合并糖尿病患者需內分泌科醫(yī)生參與血糖管理；吞咽困難患者需康復科醫(yī)生評估吞咽功能，制定進食訓練計劃。08典型病例分析病例資料患者，女，82歲，因“跌倒致右髖部疼痛、活動受限2小時”入院。既往史：2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid），高血壓病史15年（纈沙坦80mgqd），慢性胃炎史（反酸、噯氣5年）。入院診斷：右股骨頸骨折（Garden分型Ⅲ型），2型糖尿病，高血壓2級（高危），慢性胃炎。入院查體：身高158cm，體重45kg，BMI18.0kg/m2，右下肢外旋、短縮畸形，腹軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。實驗室檢查：ALB28g/L，PA120mg/L，Hb105g/L，空腹血糖8.9mmol/L，血鈣1.85mmol/L，25(OH)D35nmol/L。NRS2002評分5分（年齡>70歲1分，體重下降>5%1分，ALB<30g/L3分，創(chuàng)傷1分），MNA-SF評分10分（營養(yǎng)不良風險）。營養(yǎng)支持方案1.初期（術后1-3天）：-EN：選用短肽型EN制劑（百普力），起始速度30mL/h，每日總量500mL（提供能量250kcal，蛋白質20g），分4次輸注；-PN：“全合一”配方（葡萄糖150g、脂肪乳50g、復方氨基酸50g、電解質、維生素、微量元素），每日總量1500mL（提供能量1050kcal，蛋白質50g），經PICC輸注；-監(jiān)測：血糖控制在7-8mmol/L（胰島素皮下注射4-6Utid），無腹脹、腹瀉，GRV<100mL。營養(yǎng)支持方案2.中期（術后4-10天）：-EN：增加百普力速度至80mL/h，每日總量2000mL（提供能量1000kcal，蛋白質80g）；-PN：減少PN至1000mL（葡萄糖100g、脂肪乳30g、氨基酸40g），提供能量550k