老年疼痛管理（癌痛、慢性痛）用藥方案演講人老年疼痛管理（癌痛、慢性痛）用藥方案總結(jié)：老年疼痛管理的核心思想老年疼痛用藥的共性問題與對(duì)策老年慢性非癌性疼痛的用藥方案老年癌痛的規(guī)范化用藥方案目錄01老年疼痛管理（癌痛、慢性痛）用藥方案老年疼痛管理（癌痛、慢性痛）用藥方案引言：老年疼痛管理的臨床意義與核心挑戰(zhàn)作為臨床一線工作者，我每日面對(duì)的老年患者中，疼痛是最常被提及卻又最易被忽視的主訴。癌痛與慢性非癌性疼痛（以下簡稱“慢性痛”）不僅折磨著老年患者的軀體，更摧毀其生活質(zhì)量與尊嚴(yán)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，65歲以上人群中慢性痛患病率可達(dá)50%-80%，其中晚期癌癥患者癌痛發(fā)生率高達(dá)70%以上。老年患者因生理機(jī)能減退、多病共存、多重用藥等特點(diǎn)，其疼痛管理較年輕人群更為復(fù)雜：藥物代謝能力下降、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加、認(rèn)知功能可能影響疼痛表達(dá)，同時(shí)社會(huì)心理因素（如孤獨(dú)、恐懼、對(duì)成癮的誤解）進(jìn)一步加劇了管理難度。老年疼痛管理（癌痛、慢性痛）用藥方案在此背景下，規(guī)范、個(gè)體化的用藥方案成為老年疼痛管理的核心。本文將從癌痛與慢性痛兩大維度，結(jié)合老年患者的特殊性，系統(tǒng)闡述藥物選擇、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)管理及全程監(jiān)測(cè)策略，旨在為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考，最終實(shí)現(xiàn)“讓每一位老年患者無痛生活”的目標(biāo)。02老年癌痛的規(guī)范化用藥方案老年癌痛的規(guī)范化用藥方案癌痛是癌癥本身或相關(guān)治療（如手術(shù)、放化療）引起的疼痛，若未得到有效控制，會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、睡眠障礙，甚至加速腫瘤進(jìn)展。老年癌痛管理需遵循“全面評(píng)估、個(gè)體化治療、多模式鎮(zhèn)痛”原則，以WHO癌痛治療三階梯指南為基礎(chǔ)，結(jié)合老年患者病理生理特點(diǎn)優(yōu)化方案。癌痛全面評(píng)估：用藥方案的前提疼痛性質(zhì)評(píng)估首需明確疼痛類型（軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性痛或混合性痛），不同類型對(duì)藥物選擇至關(guān)重要。例如，骨轉(zhuǎn)移痛（軀體痛）首選NSAIDs或阿片類，而神經(jīng)病理性痛（如腫瘤壓迫神經(jīng)根）需聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥（如加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥）。癌痛全面評(píng)估：用藥方案的前提疼痛強(qiáng)度評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）、面部表情疼痛量表（適合認(rèn)知功能減退者）或言語描述法（VDS），量化疼痛程度以指導(dǎo)藥物選擇。NRS1-3分為輕度疼痛（一階梯），4-6分為中度（二階梯），7-10分為重度（三階梯）。癌痛全面評(píng)估：用藥方案的前提老年特殊評(píng)估-功能狀態(tài)評(píng)估：采用KPS評(píng)分或ADL量表，評(píng)估患者日常生活能力，決定給藥途徑（如口服困難者選用透皮貼劑）。-認(rèn)知與溝通能力：對(duì)癡呆患者需觀察疼痛行為（如呻吟、保護(hù)性體位），避免因表達(dá)障礙漏診。-合并疾病與用藥史：重點(diǎn)關(guān)注肝腎功能（影響藥物代謝）、消化道潰瘍史（NSAIDs禁忌）、呼吸功能不全（阿片類慎用）及正在服用的藥物（如華法林與NSAIDs聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐一階梯藥物：非阿片類+輔助藥（輕度疼痛）核心藥物：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs（如塞來昔布、雙氯芬酸）。-對(duì)乙酰氨基酚：-優(yōu)勢(shì)：無抗炎作用，胃腸道刺激小，無血小板抑制作用，適合老年合并消化道疾病或出血風(fēng)險(xiǎn)者。-用法：每次500-650mg，每6小時(shí)一次，每日最大劑量≤3g（避免肝毒性，老年患者因肝血流量減少，劑量可降至2g/d）。-注意事項(xiàng)：需評(píng)估患者飲酒史（長期飲酒者增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)）、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥升高游離藥物濃度）。-NSAIDs：WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐一階梯藥物：非阿片類+輔助藥（輕度疼痛）1-選擇原則：優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），減少胃腸道損傷；避免長期使用非選擇性NSAIDs（如布洛芬），尤其合并腎功能不全、高血壓、心衰者。2-用法：塞來昔布每次100-200mg，每日1次；雙氯芬酸緩釋片每次75mg，每日1次。3-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：用藥前及用藥期間每2-4周檢測(cè)腎功能、血常規(guī)、大便隱血，警惕腎功能不全、貧血、消化道潰瘍。4輔助用藥：對(duì)合并焦慮、睡眠障礙者，可小劑量聯(lián)用地西泮（2.5mg睡前）或氟哌噻噸美利曲辛（早晨1片、中午半片），改善情緒間接緩解疼痛。WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐二階梯藥物：弱阿片類+非阿片類/輔助藥（中度疼痛）核心藥物：曲馬多、可待因（臨床較少用，因代謝產(chǎn)物嗎啡活性弱）。-曲馬多：-作用機(jī)制：雙重作用（μ阿片受體激動(dòng)+5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制），對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有一定效果。-用法：起始劑量每次50mg，每日3次，根據(jù)療效可增至每次100mg，每日≤400mg。-不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、癲癇發(fā)作（老年患者風(fēng)險(xiǎn)增加，有癲癇病史者禁用）；與SSRIs聯(lián)用可增加5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)（如出現(xiàn)高熱、肌陣攣，立即停藥）。-弱阿片類+NSAIDs復(fù)方制劑：如氨酚曲馬多片（每片含曲馬多37.5mg+對(duì)乙酰氨基酚325mg），適用于疼痛波動(dòng)明顯的患者，每次1-2片，每日不超過6片，避免對(duì)乙酰氨基酚超量。WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐三階梯藥物：強(qiáng)阿片類+輔助藥（中重度疼痛）核心藥物：嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼劑。-嗎啡即釋片：-劑量滴定：阿片類藥物未使用過者，起始劑量5-10mg，每4小時(shí)一次；若NRS≥4分，下次劑量增加50%-100%；若NRS2-3分，劑量增加25%-50%；若NRS≤1分，按當(dāng)前劑量維持。24小時(shí)疼痛穩(wěn)定后，將24小時(shí)總量換算為嗎啡緩釋片（如嗎啡緩釋片每日2次，每次劑量為24小時(shí)總量的1/12-1/8）。-注意事項(xiàng)：老年患者起始劑量減半（2.5-5mg），避免呼吸抑制；因嗎啡活性代謝產(chǎn)物（嗎啡-6-葡萄糖醛酸）蓄積，腎功能不全者（eGFR<30ml/min）需換用羥考酮或芬太尼。-羥考酮緩釋片：WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐三階梯藥物：強(qiáng)阿片類+輔助藥（中重度疼痛）-優(yōu)勢(shì)：代謝產(chǎn)物無活性，腎功能不全者無需調(diào)整劑量；雙相釋放（即釋+緩釋），血藥濃度波動(dòng)小，適合慢性癌痛長期控制。-用法：起始劑量每次5-10mg，每12小時(shí)一次；最大劑量每日≤400mg（老年患者通常≤80mg/d）。-不良反應(yīng)管理：便秘（100%發(fā)生率），需預(yù)防性使用滲透性瀉劑（如乳果糖15-30ml，每日1次）+刺激性瀉劑（比沙可啶5-10mg，每日1次）；惡心、嘔吐（多發(fā)生于用藥初期），可聯(lián)用甲氧氯普胺（10mg，每日3次），持續(xù)3-5天后多可耐受。-芬太尼透皮貼劑：-適用人群：吞咽困難、消化道吸收障礙、需穩(wěn)定血藥濃度者。WHO三階梯原則在老年癌痛中的實(shí)踐三階梯藥物：強(qiáng)阿片類+輔助藥（中重度疼痛）-用法：起始劑量25μg/h，每72小時(shí)更換一次；疼痛未控制滿意，每次增加25-50μg（老年患者起始劑量12.5μg/h）。-注意事項(xiàng)：貼劑使用后需用清水沖洗雙手（避免兒童接觸）；發(fā)熱（體溫>38℃）會(huì)增加芬太尼釋放，可能導(dǎo)致過量，需監(jiān)測(cè)體溫并調(diào)整劑量；去除貼劑后，藥物仍可繼續(xù)吸收17小時(shí)，期間需警惕延遲性呼吸抑制。神經(jīng)病理性癌痛的輔助用藥策略腫瘤侵犯神經(jīng)（如胰腺癌、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移）導(dǎo)致的神經(jīng)病理性痛，常表現(xiàn)為燒灼痛、電擊痛、痛覺過敏，需聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥：1.抗驚厥藥：-加巴噴丁：起始劑量100mg，每日3次，每3-5天增加100mg，最大劑量≤3600mg/d（老年患者≤600mg/d）。常見不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈，從小劑量起始可減少發(fā)生。-普瑞巴林：起始劑量50mg，每日3次，可增至150mg，每日3次（老年患者≤100mg，每日3次）。優(yōu)于加巴噴丁之處為無需滴定，起效更快。神經(jīng)病理性癌痛的輔助用藥策略2.抗抑郁藥：-三環(huán)類（阿米替林）：起始劑量10mg，睡前服，每3-5天增加10mg，最大劑量≤75mg/d（老年患者≤25mg/d）?？筛纳扑呒疤弁?，但口干、便秘、心律失常（QT間期延長）等不良反應(yīng)較多，需監(jiān)測(cè)心電圖。-SNRIs（度洛西?。浩鹗紕┝?0mg，每日1次，可增至60mg，每日1次（老年患者≤40mg/d）。對(duì)合并抑郁、焦慮者更適用，胃腸道反應(yīng)較三環(huán)類輕。老年癌痛用藥的特殊考量1.肝腎功能不全者調(diào)整：-肝功能不全（Child-PughB級(jí)以上）：避免使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如可待因、曲馬多），優(yōu)先選擇芬太尼、羥考酮；對(duì)乙酰氨基酚減量至≤2g/d。-腎功能不全（eGFR<30ml/min）：避免使用嗎啡（活性代謝蓄積）、加巴噴丁（經(jīng)腎排泄），換用芬太尼透皮貼劑、普瑞巴林（需減量）。2.阿片類藥物的“天花板效應(yīng)”與轉(zhuǎn)換：當(dāng)單一阿片類藥物劑量增加仍無法控制疼痛（或不良反應(yīng)難以耐受）時(shí)，需考慮阿片類藥物輪換（opioidrotation）。例如，嗎啡日劑量>300mg換用羥考酮（劑量比為1.5:1-2:1），或換用芬太尼透皮貼劑（劑量比為100mg嗎啡=25μg/h芬太尼）。轉(zhuǎn)換后需重新評(píng)估疼痛及不良反應(yīng)，通常24-48小時(shí)內(nèi)可見效。老年癌痛用藥的特殊考量3.非藥物治療的協(xié)同作用：用藥同時(shí)需聯(lián)合放射治療（骨轉(zhuǎn)移灶止痛）、神經(jīng)阻滯（如硬膜外腔注藥、神經(jīng)叢毀損）、物理治療（如熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）及心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法），減少藥物用量及不良反應(yīng)。03老年慢性非癌性疼痛的用藥方案老年慢性非癌性疼痛的用藥方案慢性非癌性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變）病程>3個(gè)月，病因復(fù)雜，病理生理涉及外周敏化、中樞敏化及心理社會(huì)因素。老年慢性痛管理更強(qiáng)調(diào)“功能改善”而非單純“疼痛消失”，用藥需兼顧療效與長期安全性。慢性痛的評(píng)估與分型1.核心評(píng)估工具：-疼痛問卷：McGill疼痛問卷（MPQ）評(píng)估疼痛性質(zhì)，疼痛災(zāi)難化量表（PCS）評(píng)估心理因素。-功能評(píng)估：Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI，腰背痛）、WesternOntarioandMcMasterUniversities骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC，膝骨關(guān)節(jié)炎）。-共病評(píng)估：抑郁（GDS-15量表）、焦慮（HAMA量表）、睡眠（PSQI量表），共病影響疼痛感知及治療效果。慢性痛的評(píng)估與分型BCA-神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺痛）：抗驚厥藥、抗抑郁藥、局部利多卡因。-炎性疼痛（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）：首選NSAIDs、糖皮質(zhì)激素。-退行性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出）：NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、局部外用藥物。ACB2.常見分型與藥物選擇：慢性痛的一線用藥方案1.非阿片類鎮(zhèn)痛藥：基礎(chǔ)地位，需嚴(yán)格管理風(fēng)險(xiǎn)-對(duì)乙酰氨基酚：-適用人群：骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛（輕度至中度），尤其合并消化道疾病、出血風(fēng)險(xiǎn)者。-用法：每次500-1000mg，每6-8小時(shí)一次，每日最大劑量≤3g（老年≤2g）。-誤區(qū)糾正：部分患者認(rèn)為“對(duì)乙酰氨基酚無效”，實(shí)因劑量不足或未聯(lián)合其他藥物，需足量使用并評(píng)估療效。-NSAIDs：-選擇策略：慢性痛的一線用藥方案-短期使用（≤2周）：非選擇性NSAIDs（如雙氯芬酸）+質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑20mg，每日1次），預(yù)防消化道潰瘍。-長期使用：選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）+PPI，或非選擇性NSAIDs+米索前列醇（保護(hù)胃黏膜），同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能（每3個(gè)月檢測(cè)尿常規(guī)、血肌酐）。-心血管風(fēng)險(xiǎn)警示：塞來昔布有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，合并冠心病、心衰者禁用；避免多種NSAIDs聯(lián)用（如同時(shí)口服布洛芬外用氟比洛芬凝膠貼膏）。2.局部外用藥物：全身不良反應(yīng)少，適合老年患者-NSAIDs凝膠/貼劑：如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林），每次2-3g涂抹于疼痛部位，每日3-4次；氟比洛芬凝膠貼膏（澤普思），每次1貼，每日2次，適用于膝、肘等關(guān)節(jié)疼痛。慢性痛的一線用藥方案-辣椒堿貼劑：8%辣椒素貼劑（Qutenza），每次1-4貼，每周1次，通過耗竭substanceP緩解神經(jīng)病理性疼痛，局部灼痛感（發(fā)生率30%）可自行緩解。-局部麻醉藥：利多卡因貼劑（5%），每次1-3貼，每日12小時(shí)，用于帶狀皰疹后遺痛，全身吸收少，安全性高。慢性痛的一線用藥方案抗驚厥藥與抗抑郁藥：神經(jīng)病理性疼痛的核心用藥-普瑞巴林：-適應(yīng)癥：糖尿病周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、纖維肌痛。-用法：起始劑量50mg，每日3次，可增至150mg，每日3次（老年患者≤75mg，每日3次）。-優(yōu)勢(shì)：起效快（1周內(nèi)），無需滴定；常見不良反應(yīng)為頭暈（15%）、嗜睡（10%），多為一過性，繼續(xù)用藥可耐受。-度洛西?。?適應(yīng)癥：纖維肌痛、慢性腰背痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變（合并抑郁者更適用）。-用法：起始劑量30mg，每日1次，1周后增至60mg，每日1次（老年患者≤30mg，每日1次）。慢性痛的一線用藥方案抗驚厥藥與抗抑郁藥：神經(jīng)病理性疼痛的核心用藥-注意事項(xiàng)：停藥需逐漸減量（避免撤藥綜合征如頭暈、惡心）；禁止與MAOIs聯(lián)用（間隔至少14天）；監(jiān)測(cè)肝功能（轉(zhuǎn)氨酶升高>3倍上限者停藥）。阿片類在慢性痛中的謹(jǐn)慎使用慢性非癌性疼痛使用阿片類存在爭議，僅符合以下條件者可考慮：-①非阿片類、局部藥物、輔助藥治療≥3個(gè)月無效；-②中重度疼痛（NRS≥6分）影響日常生活；-③無阿片濫用史、無嚴(yán)重精神疾病、能定期隨訪。藥物選擇：羥考酮緩釋片（起始劑量5mg，每12小時(shí)一次）、芬太尼透皮貼劑（12.5μg/h，每72小時(shí)一次），避免使用即釋型阿片類（易導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-療效評(píng)估：每周1次NRS、ODI/WOMAC評(píng)分，4周后無效立即停用；-不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每周評(píng)估便秘、惡心、呼吸頻率（<12次/分鐘警惕抑制）；-行為監(jiān)測(cè)：采用“阿片類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”（如SOAPP-R），評(píng)估成癮風(fēng)險(xiǎn)（如出現(xiàn)藥物渴求、劑量自行增加，需轉(zhuǎn)疼痛科或成癮科）。慢性痛的多模式鎮(zhèn)痛與綜合管理1.藥物聯(lián)合策略：-骨關(guān)節(jié)炎：對(duì)乙酰氨基酚+局部NSAIDs貼劑+關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，5周1療程）。-糖尿病周圍神經(jīng)病變：普瑞巴林+度洛西汀+α-硫辛酸（600mg，每日1次靜脈滴注后改為600mg口服）。2.非藥物治療整合：-物理治療：運(yùn)動(dòng)療法（如骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、水中運(yùn)動(dòng)）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、針灸（對(duì)腰背痛有效）。-介入治療：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯（如肩周炎肩胛上神經(jīng)阻滯）、射頻熱凝術(shù)（三叉神經(jīng)痛、脊神經(jīng)后支綜合征）。慢性痛的多模式鎮(zhèn)痛與綜合管理-心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT，糾正“疼痛=災(zāi)難”的錯(cuò)誤認(rèn)知）、正念減壓療法（MBSR），改善疼痛應(yīng)對(duì)能力。3.患者教育與自我管理：-教會(huì)患者記錄“疼痛日記”（疼痛強(qiáng)度、誘發(fā)因素、藥物不良反應(yīng)）；-強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥”而非“按需服藥”（避免疼痛爆發(fā)后才用藥，導(dǎo)致劑量失控）；-指導(dǎo)家屬識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如呼吸抑制、意識(shí)模糊），緊急情況的處理流程（立即停藥、撥打急救電話）。04老年疼痛用藥的共性問題與對(duì)策藥物相互作用：多重用藥的“隱形殺手”老年患者平均服用5-10種藥物，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高，常見需警惕的聯(lián)用：-阿片類+鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮、唑吡坦）：增加呼吸抑制、跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整劑量（如地西泮減半至2.5mg睡前）。-NSAIDs+利尿劑/ACEI：降低利尿劑效果，增加ACEI致高鉀血癥、腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐。-抗凝藥+NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚：華法林與NSAIDs聯(lián)用增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（INR目標(biāo)值控制在2.0-3.0，監(jiān)測(cè)頻率每周1-2次）；對(duì)乙酰氨基酚大劑量（>2g/d）可能增強(qiáng)華法林抗凝作用（INR升高）。不良反應(yīng)的預(yù)防與處理|藥物類別|常見不良反應(yīng)|預(yù)防措施|處理方案||--------------------|------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||阿片類|便秘、惡心、呼吸抑制|預(yù)防性使用瀉劑（乳果糖+比沙可啶）|便秘：增加瀉劑劑量；呼吸抑制：納洛酮0.4mg靜脈注射||NSAIDs|胃腸道潰瘍、腎損傷|聯(lián)用PPI，避免長期大劑量|停藥，PPI抑酸，必要時(shí)胃鏡檢查|不良反應(yīng)的預(yù)防與處理|抗抑郁藥（TCAs）|口干、心律失常、嗜睡|老年劑量≤25mg/d，監(jiān)測(cè)心電圖|減量或換用SNRIs，口干用毛果蕓香堿滴眼液||抗驚厥藥|頭暈、共濟(jì)失調(diào)|從小劑量起始，睡前服藥|減量，避免跌倒環(huán)境（如移除地毯、扶手）|依從性差的原因與干預(yù)-經(jīng)濟(jì)因素：選擇醫(yī)保目錄內(nèi)藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、緩釋嗎啡），申請(qǐng)慈善援助項(xiàng)目；老年患者依從性差的發(fā)生率高達(dá)40%-50%，主要原因包括：-