老年慢性病共病綜合管理路徑方案演講人01老年慢性病共病綜合管理路徑方案02引言：老年慢性病共病管理的時(shí)代命題與臨床使命03老年慢性病共病的基本概念與流行病學(xué)特征04當(dāng)前老年慢性病共病管理面臨的核心挑戰(zhàn)05老年慢性病共病綜合管理路徑的核心框架06老年慢性病共病綜合管理路徑的實(shí)施保障07總結(jié)與展望：邁向“以健康為中心”的老年共病管理新時(shí)代目錄01老年慢性病共病綜合管理路徑方案02引言：老年慢性病共病管理的時(shí)代命題與臨床使命引言：老年慢性病共病管理的時(shí)代命題與臨床使命在臨床一線工作二十余載，我深刻體會(huì)到老年患者群體最特殊的醫(yī)療需求——他們很少是“單病種”患者，更多的是“一身多病”的共病狀態(tài)。記得有位82歲的張阿姨，患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病和骨關(guān)節(jié)炎，同時(shí)因長(zhǎng)期服用多種藥物出現(xiàn)認(rèn)知功能輕度下降。她每周需要在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、骨科間奔波，不同醫(yī)生開具的藥物存在潛在相互作用，血糖控制目標(biāo)因腎功能不全需調(diào)整，骨關(guān)節(jié)炎疼痛又影響了她的日?；顒?dòng)能力。這樣的案例，正是當(dāng)前老齡化社會(huì)下老年慢性病共病管理的一個(gè)縮影。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，60歲及以上人口占比已超過18.7%（第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)），其中約75%的老年人患有至少1種慢性病，60%-70%存在共病狀態(tài)（≥2種慢性?。?。高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等疾病?！敖Y(jié)伴而行”，不僅導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降、功能減退，引言：老年慢性病共病管理的時(shí)代命題與臨床使命更顯著增加了急診住院、失能、死亡及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)“單病種、碎片化”的管理模式已難以應(yīng)對(duì)共病的復(fù)雜性，疾病間的相互作用、治療目標(biāo)的沖突、多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)心理支持的缺失，共同構(gòu)成了老年共病管理的“痛點(diǎn)”與“難點(diǎn)”。在此背景下，構(gòu)建老年慢性病共病綜合管理路徑，不僅是提升醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的必然要求，更是踐行“以患者為中心”理念、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的核心舉措。作為深耕老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的從業(yè)者，我深感有責(zé)任將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合，系統(tǒng)梳理一套科學(xué)、實(shí)用、個(gè)體化的共病管理路徑，為同行提供參考，為老年患者帶來更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)。本文將從老年共病的定義與特征入手，分析當(dāng)前管理困境，并詳細(xì)闡述綜合管理路徑的核心框架、實(shí)施要點(diǎn)及保障機(jī)制，以期為破解老年共病管理難題提供思路。03老年慢性病共病的基本概念與流行病學(xué)特征老年慢性病共病的定義與內(nèi)涵老年慢性病共?。∕ultimorbidityinOlderAdults）是指老年患者（通常指≥60歲）同時(shí)患有2種或以上慢性疾病，這些疾病可相互獨(dú)立，也可存在共同的病理生理基礎(chǔ)，且常導(dǎo)致復(fù)雜的臨床結(jié)局。需注意的是，共病不同于“并發(fā)癥”（Complications，指原發(fā)病基礎(chǔ)上繼發(fā)的新疾?。┖汀肮膊顟B(tài)”（Multimorbidity，更側(cè)重疾病間的相互作用對(duì)整體健康的影響）。在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，共病不僅是“疾病數(shù)量的疊加”，更是“健康問題的復(fù)雜集合”——它往往伴隨著多重用藥、衰弱、失能、認(rèn)知障礙、社會(huì)支持不足等問題，對(duì)老年人的生理功能、心理健康和社會(huì)參與產(chǎn)生綜合影響。老年共病的流行病學(xué)特征1.高患病率與增長(zhǎng)趨勢(shì)：全球數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人共病患病率為50%-80%，85歲以上人群超過90%。我國(guó)社區(qū)調(diào)查顯示，60-69歲老年人共病患病率約58%，70歲以上達(dá)72%，且隨年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)級(jí)上升。這種趨勢(shì)與人口老齡化、疾病譜變化（感染性疾病控制，慢性病成為主要死因）及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步（延長(zhǎng)患者壽命但未根治慢性?。┟芮邢嚓P(guān)。2.常見疾病組合模式：老年共病的疾病組合并非隨機(jī)，存在一定的聚集性。臨床中最常見的組合類型包括：-心腦血管代謝性疾病組合：高血壓+糖尿病+冠心?。ā按x綜合征+心血管疾病”核心組合，占共病病例的40%以上）；老年共病的流行病學(xué)特征-肌肉骨骼與代謝性疾病組合：骨關(guān)節(jié)炎+糖尿病+骨質(zhì)疏松（與老年活動(dòng)受限、跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)）；-呼吸系統(tǒng)與心腦血管疾病組合：COPD+冠心病+心力衰竭（相互加重病情，急性加重期死亡率高）；-感官障礙與慢性病組合：白內(nèi)障/青光眼+高血壓+糖尿?。ㄓ绊懽晕夜芾砟芰Γ?。3.危險(xiǎn)因素的多重性：老年共病的危險(xiǎn)因素可分為不可控因素（年齡、性別、遺傳）和可控因素（不良生活方式、環(huán)境暴露、醫(yī)療行為）。其中，吸煙、不合理飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、多重用藥、低教育水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下是可控危險(xiǎn)因素，也是干預(yù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。04當(dāng)前老年慢性病共病管理面臨的核心挑戰(zhàn)碎片化醫(yī)療導(dǎo)致“管理割裂”傳統(tǒng)醫(yī)療體系以“單病種”為核心劃分專科，老年共病患者往往需同時(shí)就診于心血管科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等多個(gè)科室。不同?？漆t(yī)生可能僅關(guān)注本領(lǐng)域疾病，缺乏對(duì)整體健康的評(píng)估，導(dǎo)致：-治療目標(biāo)沖突：例如，糖尿病患者為控制血糖可能使用二甲雙胍，但合并慢性腎臟病時(shí)需調(diào)整劑量；冠心病患者抗血小板治療與出血風(fēng)險(xiǎn)（如合并消化性潰瘍）的平衡難以把握。-檢查重復(fù)與資源浪費(fèi)：同一項(xiàng)目（如血常規(guī)、肝腎功能）在不同科室重復(fù)開具，增加患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。-信息孤島現(xiàn)象：各科室電子病歷系統(tǒng)不互通，醫(yī)生難以全面掌握患者病史，影響決策準(zhǔn)確性。多重用藥風(fēng)險(xiǎn)突出老年共病患者平均用藥數(shù)量為5-10種，30%以上患者使用≥10種藥物（“多重用藥”，Polypharmacy）。多重用藥直接導(dǎo)致：-藥物不良反應(yīng)（ADR）風(fēng)險(xiǎn)增加：老年人藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄）改變，藥物敏感性增高，ADR發(fā)生率較年輕人增加2-3倍，其中50%的ADR與藥物相互作用相關(guān)。-用藥依從性下降：藥物種類過多、用法復(fù)雜（如不同時(shí)間點(diǎn)服藥）導(dǎo)致患者漏服、錯(cuò)服，影響疾病控制效果。-“處方瀑布”現(xiàn)象：一種藥物的不良反應(yīng)被誤認(rèn)為新疾病，導(dǎo)致加用新藥，形成惡性循環(huán)。個(gè)體化評(píng)估與管理不足老年共病患者存在高度異質(zhì)性：相同疾病組合的兩位患者，可能因年齡、衰弱程度、認(rèn)知功能、社會(huì)支持不同，治療目標(biāo)和策略差異顯著。例如，一位80歲、輕度衰弱、獨(dú)居的糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)寬松（糖化血紅蛋白<8.0%），以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)；而一位65歲、無衰弱、自我管理能力強(qiáng)的患者，則可嚴(yán)格控制在<7.0%。但當(dāng)前臨床實(shí)踐中，“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍普遍存在，忽視患者個(gè)體需求。社會(huì)心理支持與康復(fù)體系缺位老年共病患者不僅面臨生理痛苦，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望等心理問題，發(fā)生率高達(dá)30%-50%。同時(shí)，疾病導(dǎo)致的活動(dòng)受限、社交減少，進(jìn)一步加速衰弱和失能。然而，現(xiàn)有醫(yī)療體系多聚焦于“疾病治療”，對(duì)心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)支持（如居家照護(hù)、社區(qū)服務(wù)）的整合不足，導(dǎo)致“治好了病，卻沒治好生活”。05老年慢性病共病綜合管理路徑的核心框架老年慢性病共病綜合管理路徑的核心框架針對(duì)上述挑戰(zhàn)，老年慢性病共病綜合管理路徑需構(gòu)建“以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作、全周期覆蓋”的整合式管理模式，核心框架包括五大模塊：全面評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)、多病種整合治療、全程隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整、患者及家庭賦能（圖1）。以下將分模塊詳細(xì)闡述。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求全面評(píng)估是綜合管理的基礎(chǔ)，需突破“以疾病為中心”的傳統(tǒng)思維，采用“老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）”工具，從生理、心理、功能、社會(huì)等多個(gè)維度系統(tǒng)評(píng)估患者健康狀況。1.疾病評(píng)估：-疾病清單與嚴(yán)重程度：明確所有診斷（包括共存疾病、共病綜合征如衰弱、肌少癥），評(píng)估各疾病的控制情況（如血壓、血糖、心功能分級(jí)）、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性腎臟病進(jìn)展）。-疾病相互作用分析：識(shí)別疾病間的相互影響（如COPD合并心力衰竭時(shí)，肺部感染可誘發(fā)心衰急性加重）及藥物相互作用（如華法林與抗生素合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求2.功能評(píng)估：-日常生活活動(dòng)能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評(píng)估基本自理能力（如進(jìn)食、穿衣、如廁），工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估復(fù)雜生活能力（如購物、用藥、理財(cái)）。-身體功能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)：通過計(jì)時(shí)“起立-行走測(cè)試（TUG）”、握力測(cè)定（評(píng)估肌少癥）、視敏度/平衡功能測(cè)試，評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（TUG>10秒提示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)）。3.心理與認(rèn)知評(píng)估：-認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查癡呆和輕度認(rèn)知障礙（MCI），尤其注意多重用藥、抑郁可能對(duì)認(rèn)知的影響。-情緒狀態(tài)：采用老年抑郁量表（GDS-15）篩查抑郁，共病抑郁患者預(yù)后更差，需早期干預(yù)。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求4.社會(huì)支持評(píng)估：-居住環(huán)境：評(píng)估居家安全性（如地面防滑、扶手安裝）、交通便利性。-照護(hù)資源：了解家庭照護(hù)者數(shù)量、照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況，識(shí)別照護(hù)不足風(fēng)險(xiǎn)（如獨(dú)居、子女長(zhǎng)期在外地）。-社會(huì)參與度：詢問是否參加社區(qū)活動(dòng)、是否有興趣愛好，社會(huì)隔離是老年共病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。5.用藥評(píng)估：-適應(yīng)性與必要性審查：采用“Beers標(biāo)準(zhǔn)”“STOPP/START工具”評(píng)估藥物適用性，停用無明確適應(yīng)證的藥物（如長(zhǎng)期使用苯二氮?類助眠藥）。-多重用藥與依從性評(píng)估：記錄用藥種類、用法、依從性（采用Morisky用藥依從性問卷），識(shí)別潛在ADR（如地高辛中毒、利尿劑電解質(zhì)紊亂）。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求（二）模塊二：個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)的制定——從“疾病控制”到“功能維護(hù)”老年共病管理的目標(biāo)不是“治愈所有疾病”，而是“維持或改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減少不良結(jié)局”。因此，干預(yù)目標(biāo)的制定必須基于患者的個(gè)體情況，遵循“優(yōu)先級(jí)排序”原則。1.治療目標(biāo)的優(yōu)先級(jí)確定：-危及生命的疾病優(yōu)先：如急性心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重感染需優(yōu)先處理。-影響核心功能的疾病次優(yōu)：如骨關(guān)節(jié)炎疼痛影響行走、COPD導(dǎo)致呼吸困難需優(yōu)先改善。-無癥狀或低風(fēng)險(xiǎn)疾病后置：如早期前列腺增生、無并發(fā)癥的白內(nèi)障，可暫不積極干預(yù)。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求2.關(guān)鍵指標(biāo)的個(gè)體化控制目標(biāo)：-血壓：合并冠心病、糖尿病、慢性腎臟病的患者，目標(biāo)值<130/80mmHg；但衰弱、預(yù)期壽命<5年的患者，可放寬至<140/90mmHg，避免低血壓導(dǎo)致跌倒。-血糖：預(yù)期壽命長(zhǎng)、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，糖化血紅蛋白<7.0%；衰弱、反復(fù)低血糖、預(yù)期壽命有限的患者，<8.0%即可。-血脂：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，LDL-C<1.8mmol/L；但合并嚴(yán)重肝腎功能不全、預(yù)期壽命<1年的患者，可避免強(qiáng)化他汀治療。模塊一：老年共病患者的全面評(píng)估——精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求3.非藥物治療的整合目標(biāo)：-運(yùn)動(dòng)處方：結(jié)合患者功能狀態(tài)，制定有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳）+抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)）+平衡訓(xùn)練（如單腿站立）的組合方案，每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，分多次完成。-營(yíng)養(yǎng)支持：采用MNA-SF（簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，保證蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.5g/kg/d體重）、鈣（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d）補(bǔ)充，控制鈉攝入（<5g/d）。-戒煙限酒：提供戒煙藥物（如尼古丁替代療法）和行為干預(yù)，男性酒精攝入量<25g/d（乙醇），女性<15g/d。模塊三：多病種整合治療——協(xié)調(diào)與平衡的藝術(shù)多病種整合治療是共病管理的核心，需通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，解決治療沖突、優(yōu)化用藥方案、整合非藥物治療手段。1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的組建與協(xié)作機(jī)制：-核心成員：老年科醫(yī)生（主導(dǎo)協(xié)調(diào)）、心血管科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、護(hù)士、社工。-協(xié)作模式：每周固定時(shí)間召開MDT病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜共病患者制定整合治療方案；建立“首診負(fù)責(zé)制”和“隨訪責(zé)任制”，由老年科醫(yī)生作為“健康守門人”，協(xié)調(diào)各?？埔庖?。模塊三：多病種整合治療——協(xié)調(diào)與平衡的藝術(shù)2.多重用藥的優(yōu)化與管理：-藥物重整（MedicationReconciliation）：患者入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)，由臨床藥師核對(duì)用藥清單，停用不必要的藥物，調(diào)整劑量（如根據(jù)腎功能調(diào)整降糖藥、抗生素），減少藥物相互作用。-復(fù)方制劑與依從性改善：優(yōu)先使用單片復(fù)方制劑（如降壓藥、降糖藥），減少服藥次數(shù)；采用藥盒分裝、智能藥盒、手機(jī)提醒等工具提高依從性。-ADR監(jiān)測(cè)與處理：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，警惕ADR（如利尿劑低鉀、二甲雙胍乳酸酸中毒），建立ADR快速上報(bào)機(jī)制。模塊三：多病種整合治療——協(xié)調(diào)與平衡的藝術(shù)3.非藥物治療的整合實(shí)施：-康復(fù)治療的個(gè)體化設(shè)計(jì)：針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者，制定關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練+肌力訓(xùn)練+輔助器具（如助行器）方案；針對(duì)COPD患者，進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）+氧療。-心理干預(yù)與社會(huì)融入：對(duì)抑郁患者，提供認(rèn)知行為療法（CBT）或抗抑郁藥物治療（如SSRIs）；鼓勵(lì)患者參加老年大學(xué)、社區(qū)健康講座，重建社會(huì)連接。-中醫(yī)輔助治療：在西醫(yī)基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證選用針灸（緩解疼痛）、中藥（如益氣活血法改善衰弱）等中醫(yī)適宜技術(shù)，提高整體療效。模塊四：全程隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整——持續(xù)監(jiān)測(cè)與及時(shí)干預(yù)老年共病管理是“長(zhǎng)期戰(zhàn)”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的隨訪體系，定期評(píng)估病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。1.隨訪頻率與內(nèi)容：-穩(wěn)定期患者：每3-6個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括：血壓、血糖、血脂等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，用藥依從性評(píng)估，功能狀態(tài)（ADL/IADL）復(fù)查，ADR篩查。-不穩(wěn)定期患者：增加隨訪頻率（1-3個(gè)月/次），重點(diǎn)關(guān)注急性加重風(fēng)險(xiǎn)（如COPD患者冬季呼吸道感染、心衰患者液體潴留），及時(shí)調(diào)整藥物（如利尿劑劑量）。-出院患者：出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行電話或家庭隨訪，評(píng)估用藥情況、康復(fù)進(jìn)展，避免“住院好轉(zhuǎn)，回家加重”。模塊四：全程隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整——持續(xù)監(jiān)測(cè)與及時(shí)干預(yù)2.信息化隨訪工具的應(yīng)用：-利用電子健康檔案（EHR）、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)（如血壓血糖監(jiān)測(cè)APP、智能穿戴設(shè)備），實(shí)現(xiàn)患者數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，醫(yī)生遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)異常指標(biāo)（如連續(xù)3天血壓>160/100mmHg），及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整治療。-建立“患者隨訪數(shù)據(jù)庫”，通過大數(shù)據(jù)分析識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群（如頻繁住院、多次低血糖患者），提前干預(yù)。3.轉(zhuǎn)診機(jī)制與綠色通道：-制定社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)無法處理的急癥（如急性心梗、嚴(yán)重感染）、復(fù)雜病情調(diào)整（如多藥方案優(yōu)化）需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)，由家庭醫(yī)生繼續(xù)隨訪管理。-開通老年共病患者轉(zhuǎn)診“綠色通道”，優(yōu)先安排檢查、住院，縮短等待時(shí)間。模塊五：患者及家庭賦能——從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”患者和家庭是共病管理的重要參與者，其自我管理能力直接影響管理效果。需通過教育、培訓(xùn)、支持，提升患者及家庭的照護(hù)能力。1.個(gè)體化健康教育：-疾病知識(shí)普及：用通俗易懂的語言解釋共病的相互影響（如“糖尿病和高血壓都會(huì)損害血管，需要同時(shí)控制”），治療目標(biāo)（如“血糖控制不是為了‘正常’，是為了避免眼睛、腳出現(xiàn)問題”）。-自我管理技能培訓(xùn)：教授患者自我監(jiān)測(cè)（血壓、血糖、水腫識(shí)別）、藥物管理（分裝、識(shí)別不良反應(yīng)）、緊急情況處理（如心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油）等技能。模塊五：患者及家庭賦能——從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”2.家庭照護(hù)者支持：-照護(hù)技能培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如輔助行走）、安全照護(hù)（如預(yù)防壓瘡）、心理疏導(dǎo)（如傾聽患者焦慮）。-喘息服務(wù)：為長(zhǎng)期照護(hù)家屬提供短期替代照護(hù)（如日間托老、短期住院），減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)，避免“照護(hù)者耗竭”。3.同伴支持與社會(huì)組織參與：-建立“老年共病患者支持小組”，組織經(jīng)驗(yàn)分享（如“我是如何控制血糖和血壓的”），增強(qiáng)患者信心。-鏈接公益組織、志愿者資源，為獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)困難患者提供生活照料、法律援助、心理陪伴等服務(wù)。06老年慢性病共病綜合管理路徑的實(shí)施保障政策支持與制度建設(shè)-將共病管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)：在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中增加“老年慢性病共病管理”內(nèi)容，明確服務(wù)流程、考核指標(biāo)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)社區(qū)層面的管理職責(zé)。-完善醫(yī)保支付政策：對(duì)MDT會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、康復(fù)治療等項(xiàng)目提供醫(yī)保報(bào)銷，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；推行“按人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)”等支付方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展共病管理。人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)-加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)：在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)《老年共病學(xué)》課程，規(guī)范化培訓(xùn)中強(qiáng)化CGA、MDT協(xié)作、多重用藥管理等技能；鼓勵(lì)基層醫(yī)生參加老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提升共病管理能力。-推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)科與相關(guān)專科的融合：在醫(yī)院層面建立老年醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)的共病管理MDT模式，打破?？票趬荆辉谏鐓^(qū)醫(yī)院設(shè)立“老年共病管理門診”，實(shí)現(xiàn)?？婆c基層的聯(lián)動(dòng)。信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)共享-構(gòu)建區(qū)域老年健康信息平臺(tái)：整合醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的電子病歷數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者健康信息互聯(lián)互通，支持多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)調(diào)閱病史、監(jiān)測(cè)指標(biāo)。-開發(fā)共病管理決策支持系統(tǒng)：基于臨床指南和人工智能技術(shù)，開發(fā)