老年健康服務(wù)中的連續(xù)性照護(hù)演講人#老年健康服務(wù)中的連續(xù)性照護(hù)作為深耕老年健康服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間穿梭，見證過太多老年人在“出院-回家-復(fù)診”的循環(huán)中疲憊不堪，也見過因照護(hù)信息斷層導(dǎo)致的病情反復(fù)。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：老年健康服務(wù)的核心，不單是疾病的治療，更是貫穿生命全程的“連續(xù)性照護(hù)”。它如同一條溫暖的紐帶，將碎片化的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)串聯(lián)起來(lái)，讓老年人無(wú)論身處何種場(chǎng)景，都能獲得穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、個(gè)體化的健康支持。本文將從連續(xù)性照護(hù)的內(nèi)涵出發(fā)，系統(tǒng)拆解其核心要素、實(shí)踐路徑與挑戰(zhàn)，并探索優(yōu)化策略，以期為行業(yè)同仁構(gòu)建老年友好型照護(hù)體系提供參考。##一、連續(xù)性照護(hù)的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)：從“碎片化救治”到“全程化支持”###（一）概念界定：老年健康服務(wù)的“連續(xù)性”本質(zhì)連續(xù)性照護(hù)（ContinuityofCare）在老年健康服務(wù)中，特指以老年人為核心，通過跨機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)、跨時(shí)段的協(xié)作，確保照護(hù)服務(wù)在“預(yù)防-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)-臨終關(guān)懷”全周期內(nèi)無(wú)縫銜接的系統(tǒng)性服務(wù)模式。其本質(zhì)是對(duì)傳統(tǒng)“碎片化醫(yī)療”的顛覆：當(dāng)一位老人因腦卒中住院，我們關(guān)注的不僅是“如何溶栓”，更是“出院后誰(shuí)來(lái)康復(fù)”“家中如何防跌倒”“血糖如何長(zhǎng)期管理”等全流程問題。這種連續(xù)性包含四個(gè)維度：時(shí)間連續(xù)性（覆蓋急性期到慢性期直至生命終末期）、空間連續(xù)性（從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的場(chǎng)所轉(zhuǎn)換）、信息連續(xù)性（病歷、用藥、健康檔案的共享）、關(guān)系連續(xù)性（固定照護(hù)團(tuán)隊(duì)與老人建立信任關(guān)系）。與普通醫(yī)療服務(wù)相比，老年健康服務(wù)的連續(xù)性更具復(fù)雜性：老年人?；级喾N慢性?。ㄎ覈?guó)60歲以上老人慢性病患病率超75%）、存在功能退化（如失能、失智）、照護(hù)依賴度高（超1.8億老人有照護(hù)需求），單一機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)難以滿足需求。例如，我曾隨訪一位患有冠心病、糖尿病、輕度認(rèn)知障礙的王大爺，他在三甲醫(yī)院心內(nèi)科控制了心絞痛，但出院后因社區(qū)醫(yī)生不了解其認(rèn)知障礙對(duì)用藥的影響，導(dǎo)致漏服降糖藥，引發(fā)低血糖昏迷——這正是缺乏連續(xù)性照護(hù)的典型教訓(xùn)。###（二）理論基礎(chǔ)：構(gòu)建“以人為中心”的照護(hù)邏輯連續(xù)性照護(hù)的理論根基可追溯至20世紀(jì)70年代的“整體護(hù)理”理念，后經(jīng)慢性病管理理論、社會(huì)支持理論等不斷豐富，形成三大核心支撐：1.慢性病連續(xù)管理模型（ChronicCareModel,CCM）該模型強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療系統(tǒng)-社區(qū)-家庭”協(xié)同，通過自我管理支持、臨床信息系統(tǒng)、deliverysystemdesign等要素，實(shí)現(xiàn)慢性病的全程控制。老年慢性病具有“不可治愈但可管理”的特點(diǎn)，CCM模型要求照護(hù)從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康維護(hù)”，例如通過社區(qū)醫(yī)院建立“高血壓-糖尿病聯(lián)合管理門診”，聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師，定期監(jiān)測(cè)老人血壓、血糖，調(diào)整用藥方案，并指導(dǎo)家屬協(xié)助低鹽飲食、功能鍛煉。2.過渡照護(hù)理論（TransitionalCareTheory）由美國(guó)學(xué)者Naylor提出，聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診期”（如醫(yī)院到家庭）的照護(hù)銜接。老年人因生理儲(chǔ)備下降，轉(zhuǎn)診后30天內(nèi)再入院率高達(dá)20%。過渡照護(hù)通過“出院計(jì)劃-轉(zhuǎn)介銜接-居家隨訪”三步，降低風(fēng)險(xiǎn)：例如，醫(yī)院社工在老人出院前3天評(píng)估家庭環(huán)境（地面是否防滑、衛(wèi)生間有無(wú)扶手），聯(lián)系社區(qū)護(hù)士上門安裝輔助設(shè)備，并發(fā)放包含用藥清單、飲食禁忌、緊急聯(lián)系人信息的“紅色手冊(cè)”。3.社會(huì)支持理論（SocialSupportTheory）老年健康不僅依賴醫(yī)療技術(shù)，更需情感支持、信息支持、工具支持的“社會(huì)安全網(wǎng)”。連續(xù)性照護(hù)需激活家庭、社區(qū)、社會(huì)組織等資源：例如，針對(duì)獨(dú)居老人，社區(qū)可組織“銀齡互助小組”，低齡健康老人協(xié)助高齡老人代購(gòu)藥品、陪同復(fù)診；志愿者定期上門陪伴聊天，緩解孤獨(dú)感——這些非醫(yī)療支持，同樣是連續(xù)性照護(hù)不可或缺的部分。###（三）現(xiàn)實(shí)需求：老齡化背景下的“剛需”我國(guó)正經(jīng)歷全球規(guī)模最大、速度最快的老齡化進(jìn)程：截至2023年底，60歲及以上人口超2.9億，占總?cè)丝?1.1%?！伴L(zhǎng)壽時(shí)代”伴隨“高齡時(shí)代”“失能時(shí)代”，老年人健康需求呈現(xiàn)“多層次、多樣化”特征：-從“疾病治療”到“健康促進(jìn)”：老人不再滿足于“治好病”，更希望“不生病、少生病”，預(yù)防跌倒、營(yíng)養(yǎng)改善、認(rèn)知訓(xùn)練等需求激增；-從“機(jī)構(gòu)照護(hù)”到“居家社區(qū)”：超90%老人選擇居家養(yǎng)老，但家庭照護(hù)能力不足、社區(qū)服務(wù)可及性低，導(dǎo)致“醫(yī)院擠破頭、社區(qū)沒人去、家里照護(hù)難”的困境；-從“單點(diǎn)服務(wù)”到“整合服務(wù)”：老年人常需同時(shí)就醫(yī)于內(nèi)科、外科、康復(fù)科，若各科室信息不互通，易出現(xiàn)重復(fù)檢查、矛盾用藥。這些需求倒逼老年健康服務(wù)從“碎片化”向“連續(xù)性”轉(zhuǎn)型。正如世界衛(wèi)生組織在《老齡化與健康全球報(bào)告》中指出的：“連續(xù)性照護(hù)是應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的核心策略，它能改善老人生活質(zhì)量，降低醫(yī)療支出，是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的必由之路?！?#二、老年健康服務(wù)中連續(xù)性照護(hù)的核心要素：構(gòu)建“四維一體”支撐體系連續(xù)性照護(hù)的實(shí)現(xiàn)，需以“老年人需求”為圓心，圍繞“人、內(nèi)容、場(chǎng)所、信息”四大核心要素，構(gòu)建協(xié)同聯(lián)動(dòng)的支撐體系。這四大要素相互嵌套、缺一不可，共同構(gòu)成連續(xù)性照護(hù)的“四梁八柱”。###（一）照護(hù)主體的連續(xù)性：從“單打獨(dú)斗”到“多學(xué)科協(xié)作”老年健康問題具有“復(fù)雜性”，需打破“醫(yī)生主導(dǎo)”的傳統(tǒng)模式，組建包含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、藥師、社工、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工及家屬的“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）”，并通過“固定照護(hù)者+協(xié)作網(wǎng)絡(luò)”實(shí)現(xiàn)主體連續(xù)性。01多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工與協(xié)作機(jī)制多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工與協(xié)作機(jī)制0504020301-醫(yī)生（老年醫(yī)學(xué)科/全科醫(yī)生）：作為“健康守門人”，負(fù)責(zé)整體評(píng)估（采用老年綜合評(píng)估CGA工具，涵蓋功能、營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知、心理等維度）、制定照護(hù)計(jì)劃、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診；-?？谱o(hù)士（老年專科護(hù)士/傷口造口護(hù)士）：負(fù)責(zé)技術(shù)性操作（如管路護(hù)理、壓瘡換藥）、用藥指導(dǎo)、健康宣教；-康復(fù)師（物理治療師/作業(yè)治療師）：針對(duì)失能、半失能老人，設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方案（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練），改善功能；-社工：評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)（家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)資源），鏈接低保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等政策，提供心理疏導(dǎo)；-家屬/照護(hù)者：作為“日常照護(hù)主力”，需接受技能培訓(xùn)（如翻身拍背、鼻飼護(hù)理），并參與照護(hù)計(jì)劃制定。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工與協(xié)作機(jī)制協(xié)作機(jī)制需制度化：例如，每周召開MDT病例討論會(huì)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生通過遠(yuǎn)程視頻參與三甲醫(yī)院病例討論；建立“首診負(fù)責(zé)制”，由首診醫(yī)生跟蹤老人全周期健康，避免“踢皮球”。02家庭照護(hù)者的賦能：從“替代照護(hù)”到“協(xié)同照護(hù)”家庭照護(hù)者的賦能：從“替代照護(hù)”到“協(xié)同照護(hù)”家庭是老年照護(hù)的“第一陣地”，但多數(shù)家屬缺乏專業(yè)知識(shí)和技能。我曾遇到一位照顧失智老伴的張阿姨，因長(zhǎng)期睡眠不足、情緒崩潰而求助。我們通過“家屬喘息服務(wù)”（短期托養(yǎng)+照護(hù)培訓(xùn)），讓她學(xué)會(huì)用“代幣獎(jiǎng)勵(lì)法”應(yīng)對(duì)老人躁動(dòng)，并鏈接社區(qū)志愿者每周上門3小時(shí)分擔(dān)照護(hù)。這提示我們：連續(xù)性照護(hù)需“賦能家庭”——通過照護(hù)學(xué)校、線上課程、家屬支持小組，提升家屬照護(hù)能力，使其從“被動(dòng)執(zhí)行者”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與者”。###（二）照護(hù)內(nèi)容的連續(xù)性：從“疾病治療”到“全周期健康維護(hù)”老年健康需求具有“綜合性”，照護(hù)內(nèi)容需覆蓋“預(yù)防-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)-臨終關(guān)懷”全生命周期，實(shí)現(xiàn)“生理-心理-社會(huì)-精神”四維健康維護(hù)。03預(yù)防-干預(yù)-治療-康復(fù)的閉環(huán)管理預(yù)防-干預(yù)-治療-康復(fù)的閉環(huán)管理-預(yù)防端：針對(duì)健康老人，開展“老年健康體檢+風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，識(shí)別高血壓、糖尿病等高危人群，實(shí)施“健康生活方式干預(yù)”（如廣場(chǎng)舞隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)工作坊）；針對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)老人，進(jìn)行跌倒預(yù)防（居家環(huán)境改造、平衡訓(xùn)練）、壓瘡預(yù)防（氣墊床、翻身提醒）；-治療端：針對(duì)急性病（如肺炎、心衰），強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別、快速干預(yù)”，社區(qū)醫(yī)院可開設(shè)“老年綠色通道”，避免延誤病情；-康復(fù)端：疾病穩(wěn)定后，立即啟動(dòng)康復(fù)治療（如腦卒中后的Bobath技術(shù)訓(xùn)練），預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮；-長(zhǎng)期照護(hù)端：對(duì)失能、失智老人，提供生活照料（助浴、助餐）、醫(yī)療護(hù)理（傷口護(hù)理、管路維護(hù)）、認(rèn)知康復(fù)（音樂療法、懷舊療法）等綜合服務(wù)。04個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整老年人健康狀況變化快，照護(hù)計(jì)劃需“動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整”。例如，一位患有帕金森病的李叔叔，初期以藥物治療為主，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)“凍結(jié)步態(tài)”，我們?yōu)槠湓黾印靶凶咻o助器+平衡訓(xùn)練”，并指導(dǎo)家屬使用“視覺提示法”（如在地上貼彩色膠帶）幫助跨越障礙；當(dāng)出現(xiàn)認(rèn)知障礙后，又加入“定向訓(xùn)練”（日歷鐘表辨認(rèn)）、“安全防護(hù)”（門窗鎖具改造）。這種“一人一策”的動(dòng)態(tài)調(diào)整，正是連續(xù)性照護(hù)的精髓。###（三）照護(hù)場(chǎng)所的連續(xù)性：從“機(jī)構(gòu)壁壘”到“場(chǎng)景互通”老年人生活場(chǎng)景在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”間頻繁轉(zhuǎn)換，需打破機(jī)構(gòu)壁壘，實(shí)現(xiàn)“場(chǎng)所間服務(wù)無(wú)縫銜接”。個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整1.急性期醫(yī)院→穩(wěn)定期康復(fù)機(jī)構(gòu)→社區(qū)/家庭的轉(zhuǎn)介流程-標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)介協(xié)議：明確轉(zhuǎn)指征（如生命體征平穩(wěn)、可經(jīng)口進(jìn)食）、轉(zhuǎn)介信息（病歷摘要、用藥清單、康復(fù)計(jì)劃）、交接責(zé)任（醫(yī)院社工負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)，社區(qū)護(hù)士24小時(shí)內(nèi)上門隨訪）；-“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)整合：鼓勵(lì)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，例如三甲醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)設(shè)“養(yǎng)老照護(hù)單元”，老人病情穩(wěn)定后可直接轉(zhuǎn)入，享受“醫(yī)療+養(yǎng)老”一體化服務(wù)；-社區(qū)“嵌入式”服務(wù)：在社區(qū)設(shè)立“日間照料中心”“老年驛站”，提供日間托管、助餐助浴、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，讓老人“離家不離社”，同時(shí)方便家屬白天工作。05家庭適老化改造與社區(qū)支持結(jié)合家庭適老化改造與社區(qū)支持結(jié)合家庭是老年人最熟悉的場(chǎng)所，適老化改造是場(chǎng)所連續(xù)性的基礎(chǔ)。例如，為行動(dòng)不便老人安裝扶手、坡道、感應(yīng)夜燈；為認(rèn)知障礙老人使用防走失手環(huán)、智能藥盒。社區(qū)則需提供“上門服務(wù)包”，如家庭醫(yī)生上門巡診、康復(fù)師上門指導(dǎo)、護(hù)工上門助浴，解決老人“出門難”問題。我曾參與某社區(qū)“適老化改造+社區(qū)服務(wù)”項(xiàng)目，為87歲的陳奶奶家改造衛(wèi)生間后，社區(qū)護(hù)士每周上門換藥，志愿者幫忙買菜，陳奶奶笑著說(shuō)：“現(xiàn)在不用麻煩子女，在家就能過好日子?！?##（四）照護(hù)信息的連續(xù)性：從“信息孤島”到“數(shù)據(jù)互聯(lián)”信息斷層是連續(xù)性照護(hù)的最大障礙——醫(yī)院病歷、社區(qū)檔案、家庭記錄相互割裂，導(dǎo)致“重復(fù)檢查、矛盾用藥、延誤治療”。實(shí)現(xiàn)信息連續(xù)性，需構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、共享互通”的信息系統(tǒng)。06電子健康檔案（EHR）的標(biāo)準(zhǔn)化與區(qū)域共享電子健康檔案（EHR）的標(biāo)準(zhǔn)化與區(qū)域共享-統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際疾病分類（ICD-11）、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（SNOMEDCT），確保不同機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)可互認(rèn)；-區(qū)域健康信息平臺(tái)：整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、社區(qū)公共衛(wèi)生系統(tǒng)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)，老人在任一機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的健康數(shù)據(jù)（如血壓、用藥、檢查結(jié)果）實(shí)時(shí)同步至平臺(tái)，授權(quán)醫(yī)生可隨時(shí)調(diào)閱；-老人/家屬查詢端口：開發(fā)適老化APP或小程序，老人可查看自己的病歷、用藥計(jì)劃，接收復(fù)診提醒，甚至在線咨詢醫(yī)生。32107智能監(jiān)測(cè)設(shè)備與信息系統(tǒng)的整合智能監(jiān)測(cè)設(shè)備與信息系統(tǒng)的整合可穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、血壓計(jì)、血糖儀）能實(shí)時(shí)采集老人生命體征，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至信息平臺(tái)，異常時(shí)觸發(fā)預(yù)警（如血壓超標(biāo)提醒社區(qū)醫(yī)生上門）。例如，我們?yōu)楠?dú)居老人配備“智能監(jiān)測(cè)手環(huán)”，當(dāng)監(jiān)測(cè)到心率異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)通知社區(qū)醫(yī)生和家屬，5分鐘內(nèi)響應(yīng)。這種“技術(shù)賦能”的信息連續(xù)性，大大降低了居家老人的安全風(fēng)險(xiǎn)。##三、連續(xù)性照護(hù)的實(shí)踐路徑與挑戰(zhàn)：從“理念”到“落地”的突圍連續(xù)性照護(hù)的核心理念已獲共識(shí)，但實(shí)踐中仍面臨“政策碎片化、資源不足、技術(shù)壁壘、認(rèn)知偏差”等挑戰(zhàn)。破解這些難題，需探索符合中國(guó)國(guó)情的實(shí)踐路徑，并針對(duì)性解決痛點(diǎn)問題。###（一）實(shí)踐路徑：構(gòu)建“政府-機(jī)構(gòu)-家庭-社會(huì)”協(xié)同網(wǎng)絡(luò)08政策驅(qū)動(dòng)：完善頂層設(shè)計(jì)與支付保障政策驅(qū)動(dòng)：完善頂層設(shè)計(jì)與支付保障-跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制：成立由衛(wèi)健委、民政部、醫(yī)保局等多部門組成的“老年健康服務(wù)協(xié)調(diào)小組”，統(tǒng)籌醫(yī)療、養(yǎng)老、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，避免“各管一段”；01-長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度：截至2023年，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市已達(dá)49個(gè)，但覆蓋人群、保障標(biāo)準(zhǔn)仍需擴(kuò)大。需將“連續(xù)性照護(hù)服務(wù)”（如家庭病床、上門護(hù)理）納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03-支付方式改革：推行“按人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”，激勵(lì)醫(yī)院關(guān)注老人全周期健康（如醫(yī)院控費(fèi)動(dòng)力增強(qiáng)，會(huì)更注重出院后的康復(fù)指導(dǎo)，減少再入院）；0209機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)：打造“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)鏈機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)：打造“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)鏈-醫(yī)院-社區(qū)-家庭簽約服務(wù)：推廣“1+1+1”模式（三甲醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)院+家庭醫(yī)生簽約），明確各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)：三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥救治，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)慢性病管理、康復(fù)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)日常隨訪、健康指導(dǎo)；01-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老院開設(shè)診所、護(hù)理站，解決“養(yǎng)老院看病難”問題；對(duì)不具備條件的，通過“遠(yuǎn)程醫(yī)療+定期巡診”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)覆蓋；02-“互聯(lián)網(wǎng)+連續(xù)性照護(hù)”平臺(tái)：整合線上問診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、藥品配送、家政預(yù)約等服務(wù)，老人足不出戶即可獲得“一站式”照護(hù)。例如，某平臺(tái)開發(fā)的“老年照護(hù)小程序”，可連接社區(qū)醫(yī)生、護(hù)工、藥師，老人點(diǎn)擊“上門護(hù)理”，30分鐘內(nèi)響應(yīng)。0310社區(qū)賦能：筑牢“最后一公里”服務(wù)網(wǎng)社區(qū)賦能：筑牢“最后一公里”服務(wù)網(wǎng)社區(qū)是連續(xù)性照護(hù)的“神經(jīng)末梢”，需強(qiáng)化其服務(wù)能力：-建設(shè)社區(qū)老年健康服務(wù)中心：整合全科門診、康復(fù)室、心理咨詢室、助餐點(diǎn)，提供“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”融合服務(wù)；-培育社區(qū)照護(hù)人才：通過“政府購(gòu)買服務(wù)+社會(huì)組織運(yùn)營(yíng)”，培訓(xùn)社區(qū)“健康管家”（負(fù)責(zé)老人健康檔案管理、組織健康活動(dòng)）、“照護(hù)專員”（負(fù)責(zé)上門護(hù)理、家屬培訓(xùn)）；-激活社區(qū)社會(huì)組織：支持老年協(xié)會(huì)、志愿者團(tuán)隊(duì)開展“鄰里互助”“時(shí)間銀行”（低齡老人服務(wù)高齡老人，存儲(chǔ)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，未來(lái)可兌換服務(wù)）等活動(dòng)，營(yíng)造“互助養(yǎng)老”氛圍。###（二）面臨挑戰(zhàn)：制約連續(xù)性照護(hù)落地的“四大瓶頸”11政策層面：部門分割與支付機(jī)制不完善政策層面：部門分割與支付機(jī)制不完善老年健康服務(wù)涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等十余個(gè)部門，存在“多頭管理”問題：例如，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)健管，養(yǎng)老服務(wù)由民政管，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)由醫(yī)保管，政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以形成合力。支付機(jī)制方面，現(xiàn)有醫(yī)保主要覆蓋“急性治療”，對(duì)“康復(fù)護(hù)理”“預(yù)防服務(wù)”支付不足，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏動(dòng)力開展連續(xù)性照護(hù)。12資源層面：基層服務(wù)能力與人才短缺資源層面：基層服務(wù)能力與人才短缺03-護(hù)工隊(duì)伍不穩(wěn)定：護(hù)工薪資低、社會(huì)地位不高，流失率超30%，影響居家照護(hù)質(zhì)量。02-專業(yè)人才短缺：我國(guó)老年?？谱o(hù)士不足1萬(wàn)人，康復(fù)師、社工缺口更大?；鶎俞t(yī)生工作負(fù)荷重（人均服務(wù)居民超2000人），難以實(shí)現(xiàn)“精細(xì)化隨訪”；01-基層醫(yī)療資源薄弱：社區(qū)醫(yī)院普遍存在設(shè)備落后、藥品不全的問題，難以滿足老人多樣化需求；13技術(shù)層面：信息孤島與數(shù)字鴻溝技術(shù)層面：信息孤島與數(shù)字鴻溝-信息壁壘尚未打破：部分醫(yī)院因數(shù)據(jù)安全考慮，不愿共享病歷；不同機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不兼容，數(shù)據(jù)無(wú)法互聯(lián)互通；-數(shù)字鴻溝凸顯：老年人對(duì)智能設(shè)備接受度低（僅30%老人會(huì)使用智能手機(jī)），部分“互聯(lián)網(wǎng)+照護(hù)”服務(wù)反而增加了老人使用難度。14認(rèn)知層面：傳統(tǒng)觀念與依從性不足認(rèn)知層面：傳統(tǒng)觀念與依從性不足-老年人及家屬認(rèn)知偏差：部分老人“重治療、輕預(yù)防”，認(rèn)為“沒病就不用管”；家屬對(duì)連續(xù)性照護(hù)價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，更依賴“大醫(yī)院”，不信任社區(qū)服務(wù)；01-醫(yī)務(wù)人員慣性思維：部分醫(yī)生仍停留在“看病開藥”模式，缺乏“全程管理”意識(shí)，不愿花時(shí)間與老人溝通照護(hù)計(jì)劃。02##四、優(yōu)化連續(xù)性照護(hù)體系的策略與未來(lái)展望：邁向“智慧化-人文化-全社會(huì)化”03面對(duì)挑戰(zhàn)，需從政策、技術(shù)、人才、社會(huì)認(rèn)知等多維度發(fā)力，構(gòu)建“更高效、更精準(zhǔn)、更有溫度”的連續(xù)性照護(hù)體系，讓老年人“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所樂”。0415政策協(xié)同：構(gòu)建“全鏈條支持”體系政策協(xié)同：構(gòu)建“全鏈條支持”體系-完善頂層設(shè)計(jì)：出臺(tái)《老年健康服務(wù)連續(xù)性照護(hù)指導(dǎo)意見》，明確各部門職責(zé)，建立“老年健康服務(wù)考核機(jī)制”，將連續(xù)性照護(hù)納入地方政府績(jī)效考核；-創(chuàng)新支付模式：試點(diǎn)“健康維護(hù)套餐”（按人頭打包支付預(yù)防、治療、康復(fù)費(fèi)用），激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)開展健康管理；擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍，將“認(rèn)知癥照護(hù)”“安寧療護(hù)”納入支付；-強(qiáng)化資源下沉：通過“醫(yī)聯(lián)體”“?？坡?lián)盟”，推動(dòng)三甲醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)坐診，提升社區(qū)服務(wù)能力；對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過“遠(yuǎn)程醫(yī)療+巡回醫(yī)療”實(shí)現(xiàn)服務(wù)覆蓋。16人才培養(yǎng)：打造“專業(yè)化-職業(yè)化”隊(duì)伍人才培養(yǎng)：打造“專業(yè)化-職業(yè)化”隊(duì)伍-加強(qiáng)院校教育：在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年健康服務(wù)”“連續(xù)性照護(hù)”課程，培養(yǎng)復(fù)合型人才；在職業(yè)院校開設(shè)“老年照護(hù)”“康復(fù)技術(shù)”專業(yè)，擴(kuò)大護(hù)工、康復(fù)師培養(yǎng)規(guī)模；-完善培訓(xùn)體系：建立“老年?？谱o(hù)士認(rèn)證制度”，要求社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士每年完成一定學(xué)時(shí)的老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；推廣“師徒制”，由三甲醫(yī)院專家?guī)Ы袒鶎俞t(yī)務(wù)人員；-提高待遇保障：提高老年專科醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的薪資待遇和職業(yè)地位，設(shè)立“老年健康服務(wù)專項(xiàng)津貼”，穩(wěn)定人才隊(duì)伍。17技術(shù)賦能：突破“信息-服務(wù)”雙瓶頸技術(shù)賦能：突破“信息-服務(wù)”雙瓶頸1-建設(shè)區(qū)域健康信息平臺(tái)：由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，打破醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的信息壁壘；建立“老年健康數(shù)據(jù)中臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；2-開發(fā)適老化智能產(chǎn)品：簡(jiǎn)化智能設(shè)備操作界面，推出“語(yǔ)音手環(huán)”“一鍵呼叫器”“大屏健康終端”等適老化產(chǎn)品；培訓(xùn)老年人使用智能設(shè)備，消除數(shù)字鴻溝；3-應(yīng)用AI與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)：利用AI進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（通過大數(shù)據(jù)分析老人再入院風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)個(gè)性化干預(yù)；通過物聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老人生命體征，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)預(yù)警、及時(shí)干預(yù)”。18社會(huì)參與：營(yíng)造“多元協(xié)同”的照護(hù)生態(tài)社會(huì)參與：營(yíng)造“多元協(xié)同”的照護(hù)生態(tài)-加強(qiáng)公眾教育：通過電視、社區(qū)講座、短視頻等渠道，宣傳連續(xù)性照護(hù)的價(jià)值，引導(dǎo)老人及家屬樹立“預(yù)防為主、全程管理”的健康觀念；-發(fā)揮社會(huì)組織作用：支持慈善組織、企業(yè)開展“老年健康公益項(xiàng)目”（如免費(fèi)體檢、適老化改造）；推廣“時(shí)間銀行”模式，鼓勵(lì)低齡老人、志愿者參與照護(hù)；-推動(dòng)家庭責(zé)任回歸：通過《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)，明確子女照護(hù)責(zé)任，同時(shí)落實(shí)“育兒假”“