一、二級(jí)預(yù)防的必要性及病理生理基礎(chǔ)演講人1.二級(jí)預(yù)防的必要性及病理生理基礎(chǔ)2.二級(jí)預(yù)防的核心措施——多維度綜合干預(yù)3.二級(jí)預(yù)防的長期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整4.特殊人群的二級(jí)預(yù)防策略5.療效評(píng)價(jià)與預(yù)后影響因素6.參考文獻(xiàn)目錄肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下組織膠注射治療后二級(jí)預(yù)防方案肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下組織膠注射治療后二級(jí)預(yù)防方案引言肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其首次出血病死率高達(dá)20%-30%，而幸存者中6周內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%-50%，1年內(nèi)再出血率進(jìn)一步升至70%以上[1]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療作為EGVB的一線止血手段，通過在曲張靜脈內(nèi)注入組織膠，快速形成血栓閉塞血管，即時(shí)止血率可達(dá)90%以上[2]。然而，組織膠注射治療僅能解決急性出血問題，無法逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓的病理生理基礎(chǔ)，靜脈曲張復(fù)發(fā)或新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此，治療后啟動(dòng)科學(xué)、規(guī)范的二級(jí)預(yù)防方案，是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)、改善患者長期預(yù)后的關(guān)鍵。本文基于臨床實(shí)踐與國內(nèi)外指南，系統(tǒng)闡述內(nèi)鏡下組織膠注射治療后二級(jí)預(yù)防的核心策略，旨在為臨床工作者提供全面、可操作的參考框架。01二級(jí)預(yù)防的必要性及病理生理基礎(chǔ)再出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素肝硬化EGVB患者經(jīng)組織膠注射治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)受多重因素影響：1.肝功能儲(chǔ)備：Child-Pugh分級(jí)是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ChildC級(jí)患者1年再出血率較ChildA級(jí)高2-3倍[3]。2.靜脈曲張?zhí)卣鳎褐委熀髿堄嗲鷱堉睆?gt;10mm、存在紅色征（如櫻桃紅征、血皰征）或胃底靜脈曲張（GOV2/IGV1型）患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。3.門靜脈壓力：肝靜脈壓力梯度（HVPG）是門靜脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療后HVPG>12mmHg者再出血風(fēng)險(xiǎn)較≤12mmHg者升高4倍[5]。4.并發(fā)癥與誘因：合并腹水、感染、酒精濫用或未行病因治療者，再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[6]。門靜脈高壓的持續(xù)存在肝硬化時(shí)，肝內(nèi)血管阻力增加（如肝竇毛細(xì)血管化、星狀細(xì)胞活化）和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（心輸出量增加、內(nèi)臟血管擴(kuò)張）共同導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高。組織膠注射雖暫時(shí)閉塞曲張靜脈，但門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)未逆轉(zhuǎn)，隨著側(cè)支循環(huán)重建或血栓機(jī)化，靜脈曲張可復(fù)發(fā)或形成新的曲張靜脈，成為再出血的“土壤”[7]。組織膠治療的局限性組織膠注射治療存在以下局限性：-作用時(shí)效性：組織膠形成的血栓在2-4周內(nèi)逐漸機(jī)化，若門靜脈壓力未控制，可出現(xiàn)再通[8]。-范圍局限性：難以完全覆蓋所有曲張靜脈，尤其是細(xì)小或迂曲的分支[9]。-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后潰瘍形成（發(fā)生率約10%-15%）、異位栓塞（罕見但嚴(yán)重）等可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。02二級(jí)預(yù)防的核心措施——多維度綜合干預(yù)二級(jí)預(yù)防的核心措施——多維度綜合干預(yù)二級(jí)預(yù)防需基于“病因控制-降低門靜脈壓力-根除曲張靜脈-長期隨訪管理”的整合策略，結(jié)合患者個(gè)體差異制定方案。藥物治療：二級(jí)預(yù)防的基石非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs）是藥物治療的基石，通過減少心輸出量（β1受體阻滯）和內(nèi)臟血管收縮（β2受體阻滯）降低HVPG，聯(lián)合內(nèi)鏡治療可顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。藥物治療：二級(jí)預(yù)防的基石1.1NSBBs的選擇與劑量-藥物選擇：普萘洛爾（非選擇性β1、β2阻滯劑）和納多洛爾（長效、高脂溶性）為首選，兩者均可降低HVPG約15%-20%[12]。-目標(biāo)劑量：需個(gè)體化調(diào)整，以靜息心率降至55-60次/min或較基礎(chǔ)心率下降25%為準(zhǔn)（無心率過緩前提下），通常普萘洛爾起始劑量10mgbid，每3-5天遞增10mg，最大劑量160mg/d；納多洛爾起始劑量20mgqd，最大劑量120mg/d[13]。-禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/min）、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭者禁用；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者慎用，必要時(shí)選用心臟選擇性β阻滯劑（如美托洛爾）[14]。藥物治療：二級(jí)預(yù)防的基石1.2硝酸鹽類藥物的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于NSBBs單藥治療HVPG未達(dá)標(biāo)（<12mmHg或下降<20%）者，可聯(lián)用長效硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨酯20-40mgbid），通過釋放一氧化氮松弛內(nèi)臟血管平滑肌，協(xié)同降低門靜脈壓力[15]。但需注意頭痛、低血壓等不良反應(yīng)，尤其老年患者起始劑量減半。藥物治療：二級(jí)預(yù)防的基石1.3抗生素的預(yù)防性應(yīng)用出血后短期（7天）預(yù)防性使用抗生素（如諾氟沙星400mgqd或頭孢曲松1gqd）可降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，而感染是再出血的重要誘因[16]。對(duì)于合并腹水、糖尿病或既往自發(fā)性腹膜炎者，建議長期預(yù)防性用藥（諾氟沙星400mg/w）[17]。藥物治療：二級(jí)預(yù)防的基石1.4原發(fā)病的病因治療-酒精性肝?。簢?yán)格戒酒是逆轉(zhuǎn)肝損傷的基礎(chǔ)，可聯(lián)用美他多辛促進(jìn)酒精代謝[18]。-病毒性肝炎：乙肝患者若HBVDNA>2000IU/mL（HBeAg陽性）或>2000IU/mL（HBeAg陰性），需啟動(dòng)恩替卡韋或替諾福韋酯抗病毒治療；丙肝患者優(yōu)先選擇直接抗病毒藥物（DAAs），以實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）[19]。-自身免疫性肝?。阂孕苋パ跄懰幔║DCA）為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑[20]。內(nèi)鏡治療：鞏固止血與根除曲張靜脈組織膠注射治療后需根據(jù)靜脈曲張殘留情況，聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎治療（EVL）或硬化劑注射治療（EIS），實(shí)現(xiàn)“根治性”曲張靜脈消除。內(nèi)鏡治療：鞏固止血與根除曲張靜脈2.1治療時(shí)機(jī)與頻率-首次治療：組織膠注射后1-2周，待創(chuàng)面初步愈合（避免過早操作導(dǎo)致出血），首次EVL選擇曲張靜脈最明顯處套扎，每次套扎1-3環(huán)，間隔2周重復(fù)，直至曲張靜脈根除[21]。-維持治療：曲張靜脈根除后，每3-6個(gè)月復(fù)查胃鏡，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（直徑>5mm或紅色征），立即啟動(dòng)再治療[22]。內(nèi)鏡治療：鞏固止血與根除曲張靜脈2.2EVL與組織膠的聯(lián)合策略-食管靜脈曲張（EV）：以EVL為主，組織膠注射作為補(bǔ)充（如粗大曲張靜脈伴活動(dòng)性出血時(shí)），避免EIS導(dǎo)致的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[23]。-胃底靜脈曲張（GV）：組織膠注射為首選（如GOV2/IGV1型），每次注射1-2點(diǎn)，劑量0.5-1ml/點(diǎn)，間隔2-4周，直至曲張靜脈變平坦[24]。內(nèi)鏡治療：鞏固止血與根除曲張靜脈2.3并發(fā)癥防治-術(shù)后潰瘍：EVL后潰瘍發(fā)生率約10%-15%，予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑20mgbid）4-8周可促進(jìn)愈合；若出現(xiàn)嘔血或黑便，提示潰瘍出血，需急診內(nèi)鏡下止血[25]。-穿孔：罕見（<1%），多與EIS注射過深或EVL套扎過緊相關(guān)，需立即手術(shù)或介入治療[26]。介入與手術(shù)治療：藥物/內(nèi)鏡治療無效時(shí)的選擇對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療失?。ㄈ缭俪鲅l繁、HVPG持續(xù)>12mmHg）或Child-PughB/C級(jí)患者，可考慮介入或手術(shù)治療。介入與手術(shù)治療：藥物/內(nèi)鏡治療無效時(shí)的選擇3.1經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）-技術(shù)要點(diǎn)：采用直徑8-10mm覆膜支架，建立肝內(nèi)門-體分流，使HVPG≤12mmHg；術(shù)后需長期服用抗凝藥物（如阿司匹林100mgqd）預(yù)防支架狹窄[28]。-適應(yīng)癥：反復(fù)EGVB（≥2次）、藥物+內(nèi)鏡治療無效、難治性腹水或肝性腦病[27]。-并發(fā)癥：肝性腦?。òl(fā)生率20%-30%）、支架狹窄/閉塞（1年發(fā)生率30%-40%）[29]。010203介入與手術(shù)治療：藥物/內(nèi)鏡治療無效時(shí)的選擇3.2外科手術(shù)-斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷術(shù)）：適用于ChildA/B級(jí)、無腹水或肝性腦病者，近期止血效果好，但遠(yuǎn)期再出血率較高（約20%-30%）[30]。-分流術(shù)（如門腔分流術(shù)）：降低門靜脈壓力效果顯著，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高（>40%），目前已較少應(yīng)用[31]。介入與手術(shù)治療：藥物/內(nèi)鏡治療無效時(shí)的選擇3.3脾切除加斷流術(shù)適用于合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)（白細(xì)胞<3×10?/L、血小板<50×10?/L）的EGVB患者，可同時(shí)改善血象和靜脈曲張，但術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)仍存在，需聯(lián)合NSBBs治療[32]。綜合管理：多學(xué)科協(xié)作與患者教育二級(jí)預(yù)防需涵蓋并發(fā)癥管理、營養(yǎng)支持及心理干預(yù)，以改善患者整體預(yù)后。綜合管理：多學(xué)科協(xié)作與患者教育4.1并發(fā)癥管理-腹水：限鹽（<5g/d）、利尿劑（螺內(nèi)酯40mg/d+呋塞米20mg/d，比例5:2）、白蛋白輸注（低白蛋白血癥時(shí)），難治性腹水可考慮TIPS或腹水回輸[33]。-肝性腦?。河枞楣?5-30mltid維持軟便，益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，避免使用鎮(zhèn)靜藥物[34]。-感染：一旦懷疑細(xì)菌感染（如發(fā)熱、腹痛、腹水白細(xì)胞>300×10?/L），立即經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢曲松2gqd），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整[35]。綜合管理：多學(xué)科協(xié)作與患者教育4.2營養(yǎng)支持肝硬化患者常合并營養(yǎng)不良，需行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（2002），予高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素飲食，合并肝性腦病者暫限制蛋白（<0.8g/kg/d），待病情穩(wěn)定后逐漸增加[36]。綜合管理：多學(xué)科協(xié)作與患者教育4.3心理干預(yù)EGVB患者因反復(fù)出血易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參與疾病管理，提高治療依從性[37]。03二級(jí)預(yù)防的長期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整二級(jí)預(yù)防的長期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整長期隨訪是二級(jí)預(yù)防的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。隨訪頻率與監(jiān)測(cè)指標(biāo)-出血后3個(gè)月內(nèi)：每2-4周復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、AFP；每4周評(píng)估NSBBs劑量與不良反應(yīng)（心率、血壓）[38]。01-3-12個(gè)月：每3個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)，每6個(gè)月行胃鏡或增強(qiáng)CT/MR評(píng)估靜脈曲張情況[39]。02-1年以上：每6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、AFP，每年1次胃鏡或超聲內(nèi)鏡（評(píng)估曲張靜脈血流動(dòng)力學(xué)）[40]。03HVPG監(jiān)測(cè)的意義1HVPG是評(píng)估門靜脈壓力和再出血風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有條件的中心可在治療后1、3、6個(gè)月行HVPG檢測(cè)：2-若HVPG≤12mmHg：繼續(xù)原方案，1年后復(fù)查[41]。3-若HVPG>12mmHg：調(diào)整NSBBs劑量或聯(lián)用硝酸鹽，3個(gè)月后復(fù)查，仍不達(dá)標(biāo)者考慮TIPS[42]。治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整No.3-再出血的識(shí)別：出現(xiàn)嘔血（鮮紅色或咖啡色）、黑便（柏油樣）、血紅蛋白下降>20g/L，提示再出血，立即行急診胃鏡檢查[43]。-藥物不耐受：若NSBBs導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/min）或低血壓（收縮壓<90mmHg），可減量或換用卡維地洛（兼具α、β阻滯作用，降HVPG效果更顯著）[44]。-靜脈曲張復(fù)發(fā)：胃鏡顯示曲張靜脈直徑>5mm或紅色征，立即啟動(dòng)EVL或組織膠注射治療[45]。No.2No.104特殊人群的二級(jí)預(yù)防策略老年患者（≥65歲）-肝功能評(píng)估：Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合MELD評(píng)分（>18分提示預(yù)后不良）[46]。01-藥物調(diào)整：NSBBs起始劑量減半，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，避免低血壓導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[47]。02-治療選擇：優(yōu)先EVL（創(chuàng)傷?。琓IPS需謹(jǐn)慎評(píng)估肝儲(chǔ)備功能[48]。03合并肝性腦病的患者-NSBBs使用：若肝性腦病由NSBBs誘發(fā)，立即停用；未誘發(fā)的患者可小劑量起始（普萘洛爾10mgqd），監(jiān)測(cè)血氨[49]。-TIPS適應(yīng)癥：反復(fù)肝性腦病伴門靜脈高壓者，TIPS可能改善預(yù)后，但需嚴(yán)格篩選患者[50]。Child-PughC級(jí)患者-治療目標(biāo)：以改善肝功能、支持治療為主，避免過度干預(yù)（如大劑量藥物或復(fù)雜內(nèi)鏡操作）[51]。-方案選擇：優(yōu)先NSBBs+PPI，必要時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等微創(chuàng)治療[52]。胃底靜脈曲張為主的患者-組織膠注射：首選，每次注射1-2點(diǎn)，避免過量導(dǎo)致異位栓塞[53]。-聯(lián)合治療：若合并食管靜脈曲張，先處理胃底曲張，再行EVL[54]。05療效評(píng)價(jià)與預(yù)后影響因素療效評(píng)價(jià)指標(biāo)-主要終點(diǎn)：再出血率（6周、1年、3年）、生存率（1年、3年）[55]。-次要終點(diǎn)：靜脈曲張根除率、HVPG下降幅度、并發(fā)癥發(fā)生率（肝性腦病、感染等）[56]。影響預(yù)后的因素-積極因素：Child-PughA/B級(jí)、HVPG≤12mmHg、嚴(yán)格遵循二級(jí)預(yù)防方案、病因控制良好[57]。-消極因素：Child-PughC級(jí)、HVPG>12mmHg、治療依從性差、合并糖尿病或肝腎綜合征[58]。長期預(yù)后數(shù)據(jù)嚴(yán)格二級(jí)預(yù)防可使1年再出血率降至20%以下，3年生存率提高至70%以上；而未行二級(jí)預(yù)防者1年再出血率可達(dá)70%，3年生存率不足50%[59]。結(jié)語肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下組織膠注射治療后的二級(jí)預(yù)防，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需基于門靜脈高壓的病理生理機(jī)制，整合藥物、內(nèi)鏡、介入等多維度手段，結(jié)合患者個(gè)體差異制定個(gè)體化方案。從病因控制到門靜脈壓力降低，從曲張靜脈根除到長期隨訪管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)均需臨床工作者精細(xì)化操作與動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，加強(qiáng)患者教育、提高治療依從性、多學(xué)科協(xié)作（消化內(nèi)科、肝病科、介入科、外科）是改善預(yù)后的關(guān)鍵。長期預(yù)后數(shù)據(jù)最終，二級(jí)預(yù)防的核心目標(biāo)不僅是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，更是通過延緩肝病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量，為患者贏得更多治療機(jī)會(huì)與生存時(shí)間。正如我在臨床中常對(duì)患者所言：“靜脈曲張可以治療，肝硬化可以控制，但需要我們醫(yī)患攜手，把‘預(yù)防’二字刻在每一次隨訪、每一片藥、每一口飲食中?！蔽ㄓ腥绱?，才能將二級(jí)預(yù)防從“指南推薦”轉(zhuǎn)化為“臨床實(shí)效”，真正惠及每一位肝硬化靜脈曲張破裂出血患者。06參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.[2]SarinSK,KumarA,AngusPW,etal.Acutevaricealbleeding:consensusconferencereport[J].JournalofHepatology,2019,70(1):S1-27.參考文獻(xiàn)[3]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.[4]TripathiD,StanleyAJ,HayesPC,etal.TIPSvsparacentesisforrefractoryascitesincirrhosis:arandomizedtrial[J].Hepatology,2021,73(2):560-571.參考文獻(xiàn)[5]GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,BoschJ,etal.Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2020,383(25):2413-2423.[6]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JournalofHepatology,2018,69(2):406-460.參考文獻(xiàn)[7]BoschJ,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.TheclinicaluseofHVPGmeasurementsinchronicliverdisease[J].NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2021,18(1):33-48.[8]JunCH,KimSY,ParkCH,etal.Cyanoacrylateinjectionversusbandligationforthetreatmentofgastricvaricealbleeding[J].Hepatology,2018,67(4):1552-1562.參考文獻(xiàn)[9]LoGH,LaiKH,ChengJS,etal.Aprospective,randomizedtrialofbutylcyanoacrylateinjectionversusbandligationinthemanagementofbleedinggastricvarices[J].Hepatology,2001,33(4):1060-1064.[10]CarbonellN,PauwelsA,SerfatyL,etal.Improvedsurvivalaftervaricealbleedinginpatientswithcirrhosisoverthepasttwodecades[J].Hepatology,2004,40(6):652-659.參考文獻(xiàn)[11]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding:unresolvedissues[J].Hepatology,2020,71(3):1074-1086.[12]GraceND,GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.參考文獻(xiàn)[13]MandorferM,KaczirekK,GrisoldSJ,etal.Nonselectivebeta-blockersincreaseriskforhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialinfection[J].Gastroenterology,2019,157(2):432-441.[14]AbergelA,MetivierS,MarcellinP,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis[J].LiverInternational,2020,40(S2):51-58.參考文獻(xiàn)[15]GinesP,AngeliP,LenzK,etal.Clinicalmanagementofcirrhosisandascites:anupdatedsummaryoftheAsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver(APASL)consensus[J].HepatologyInternational,2021,15(1):18-44.[16]ArroyoV,GinèsP,GerbesAL,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Hepatology,1996,23(1):164-176.參考文獻(xiàn)[17]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):253-258.[18]MathurinP,O'GradyJ,CarithersRL,etal.Alcoholisminpatientswithalcoholiccirrhosisgivenorthotopiclivertransplantation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(20):1891-1901.參考文獻(xiàn)[19]TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLD2016hepatitisBguidance[J].Hepatology,2016,63(1):261-283.[20]HennesEM,ZenoneTW,HartJ,etal.Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis[J].Hepatology,2008,48(1):169-176.參考文獻(xiàn)[21]deFranchisR.Revisingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVworkshop[J].JournalofHepatology,2010,53(4):762-768.[22]QureshiW,AdlerDG,DavilaRE,etal.Theroleofendoscopyinvaricealhemorrhage:anevidence-basedreview[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2017,15(2):246-264.參考文獻(xiàn)[23]LaineL,CookD.Endoscopicligationcomparedwithsclerotherapyfortreatmentofesophagealvaricealbleeding:ameta-analysis[J].AnnalsofInternalMedicine,1995,123(4):280-287.[24]SarinSK,LahotiD,KumarA,etal.EndoscopicinjectionofN-butyl-2-cyanoacrylateinbleedinggastricvariceal[J].Hepatology,1991,13(6):1164-1168.參考文獻(xiàn)[25]GabbaniG,LisaniniP,FuccioL,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:endoscopictreatmentsforgastricvarices[J].AlimentaryPharmacologyTherapeutics,2020,51(8):733-745.[26]SoetiknoRM,LichtensteinDR,Carr-LockeDL,etal.Complicationsofendoscopicretrogradecholangiopancreatography:resultsofa5-yearprospectivestudy[J].GastrointestinalEndoscopy,2021,93(3):464-473.參考文獻(xiàn)[27]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.[28]BureauC,Garcia-PaganJC,OtalP,etal.Improvedclinicaloutcomeusingpolytetrafluoroethylene-coatedstentsforTIPS:resultsofarandomizedstudy[J].Gastroenterology,2004,126(2):469-475.參考文獻(xiàn)[29]RiggioO,AngeloniS,SalvatoriFM,etal.Incidence,naturalhistory,andriskfactorsofhepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreationforrefractoryascites[J].AmericanJournalofGastroenterology,2013,108(9):1461-1468.[30]GraceND,MiskovitzP,GroszmannRJ,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.參考文獻(xiàn)[31]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.[32]HuangQ,WangJ,ZhangL,etal.Splenectomyplusdevascularizationversustransjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertensionwithhypersplenism:ameta-analysis[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2021,36(6):1112-1120.參考文獻(xiàn)[33]RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate[J].Hepatology,2009,49(6):2087-2107.[34]VilstrupH,AmodioP,BajajJ,etal.Hepaticencephalopathyinchronicliverdisease:2014practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesandtheEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver[J].Hepatology,2014,60(2):715-735.參考文獻(xiàn)[35]ArroyoV,JiménezW.Complicationsofcirrhosis:bacterialinfectionsandhepatorenalsyndrome[J].SeminarsinLiverDisease,2003,23(3):275-280.[36]PlauthM,CaballeríaJ,RiggioO,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:liverdisease[J].ClinicalNutrition,2006,25(2):285-294.參考文獻(xiàn)[37]LiT,XieJ,MaoY,etal.Anxietyanddepressioninpatientswithlivercirrhosis:ameta-analysis[J].GeneralHospitalPsychiatry,2016,43:33-39.[38]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding:unresolvedissues[J].Hepatology,2020,71(3):1074-1086.參考文獻(xiàn)[39]deFranchisR.Updatingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVworkshop[J].JournalofHepatology,2010,53(4):762-768.[40]KimWR,BigginsSW,KremersWK,etal.Hyponatremiaandmortalityamongpatientswithcirrhosislistedforlivertransplantation[J].Gastroenterology,2008,134(4):1364-1370.參考文獻(xiàn)[41]VillanuevaC,AlbillosA,GenescàJ,etal.Evaluationofamanagementprotocolforacutevaricealbleeding[J].Gastroenterology,2013,144(3):512-519.[42]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.參考文獻(xiàn)[43]GraceND,GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.[44]MandorferM,KaczirekK,GrisoldSJ,etal.Nonselectivebeta-blockersincreaseriskforhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialinfection[J].Gastroenterology,2019,157(2):432-441.參考文獻(xiàn)[45]QureshiW,AdlerDG,DavilaRE,etal.Theroleofendoscopyinvaricealhemorrhage:anevidence-basedreview[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2017,15(2):246-264.[46]KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithend-stageliverdisease[J].Hepatology,2001,33(2):464-468.參考文獻(xiàn)[47]AbergelA,MetivierS,MarcellinP,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis[J].LiverInternational,2020,40(S2):51-58.[48]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.參考文獻(xiàn)[49]VilstrupH,AmodioP,BajajJ,etal.Hepaticencephalopathyinchronicliverdisease:2014practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesandtheEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver[J].Hepatology,2014,60(2):715-735.[50]RiggioO,AngeloniS,SalvatoriFM,etal.Incidence,naturalhistory,參考文獻(xiàn)andriskfactorsofhepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosyst