肝癌TACE術(shù)后靶向治療聯(lián)合TACE護理方案演講人01肝癌TACE術(shù)后靶向治療聯(lián)合TACE護理方案02引言：聯(lián)合治療的背景與護理核心價值引言：聯(lián)合治療的背景與護理核心價值肝癌是全球發(fā)病率第六、死亡率第三的惡性腫瘤，其中肝細胞肝癌（HCC）占比約85%-90%。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TACE）作為中期肝癌的根治性治療手段，通過栓塞腫瘤供血動脈并局部化療藥物灌注，可有效控制腫瘤進展。然而，TACE術(shù)后殘留病灶的再血管化、腫瘤側(cè)支循環(huán)形成及遠處轉(zhuǎn)移等問題，仍是限制其療效的關(guān)鍵。隨著靶向藥物（如索拉非尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等）在肝癌治療中的應用，TACE聯(lián)合靶向治療的“局部+系統(tǒng)”協(xié)同模式成為臨床研究熱點，其通過抑制腫瘤血管生成、阻斷增殖信號通路，顯著延長患者生存期。在聯(lián)合治療模式下，護理工作已從傳統(tǒng)的“術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測”拓展為“全程、精準、多維度”的干預體系。作為治療團隊的重要成員，護理人員需深刻理解TACE與靶向治療的協(xié)同機制，掌握圍治療期的評估要點、并發(fā)癥預防策略及患者管理技巧，通過科學護理降低治療風險，提高患者生活質(zhì)量。本文基于循證醫(yī)學理念，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述肝癌TACE術(shù)后靶向治療聯(lián)合TACE的護理方案，為臨床護理實踐提供參考。03聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)與護理工作定位TACE與靶向治療的協(xié)同機制TACE的局部治療作用TACE通過導管將化療藥物（如多柔比星、順鉑）和栓塞劑（如碘化油、明膠海綿）選擇性注入腫瘤供血動脈，實現(xiàn)“雙重打擊”：化療藥物直接殺傷腫瘤細胞，栓塞劑阻斷腫瘤血供導致缺血壞死。研究顯示，TACE可使腫瘤局部藥物濃度較全身給藥提高5-20倍，但存在“栓塞后綜合征”（發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等）及肝功能損傷等不良反應。TACE與靶向治療的協(xié)同機制靶向藥物的系統(tǒng)干預作用靶向藥物通過特異性阻斷腫瘤關(guān)鍵信號通路（如VEGF/VEGFR、PD-1/PD-L1、RAF/MEK/ERK等），抑制腫瘤血管生成、細胞增殖及轉(zhuǎn)移。例如，索拉非尼作為多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可同時抑制VEGFR、PDGFR及RAF激酶；侖伐替尼則通過高選擇性抑制VEGFR1-3、FGFR1-4等，發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用。TACE與靶向治療的協(xié)同機制協(xié)同增效的生物學基礎(chǔ)TACE造成的局部缺氧和腫瘤壞死可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等促血管生成因子的表達，而靶向藥物通過抑制VEGF通路，可有效減少TACE術(shù)后腫瘤新生血管形成，降低復發(fā)風險。臨床研究證實，TACE聯(lián)合靶向治療較單純TACE可延長中位無進展生存期（PFS）1.5-3.0個月，降低死亡風險20%-30%。護理工作在聯(lián)合治療中的核心定位治療方案的“執(zhí)行者”與“監(jiān)測者”護理人員需準確執(zhí)行TACE術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后用藥指導，同時密切監(jiān)測靶向藥物的血藥濃度、不良反應及療效指標，確保治療方案的精準實施。護理工作在聯(lián)合治療中的核心定位并發(fā)癥的“預防者”與“管理者”聯(lián)合治療的毒副反應具有“疊加性”（如TACE后的肝功能損傷與靶向藥物的肝毒性疊加），護理人員需通過風險評估、早期識別及干預，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。護理工作在聯(lián)合治療中的核心定位患者全程管理的“協(xié)調(diào)者”與“支持者”從入院評估到出院隨訪，護理人員需整合醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)多學科團隊（MDT）會診，為患者提供個體化健康教育、心理疏導及康復指導，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)性護理模式。04護理評估：個體化護理方案制定的基礎(chǔ)治療前綜合評估病情評估（1）腫瘤相關(guān)指標：腫瘤大小、數(shù)目、部位、血管侵犯情況（通過增強CT/MRI評估）；甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（DCP）等腫瘤標志物水平。（2）肝功能儲備：Child-Pugh分級（重點評估白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間）、MELD評分，指導靶向藥物選擇（如Child-PughB級患者需慎用TKI類藥物）。（3）合并癥評估：高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病控制情況；出血傾向（血小板計數(shù)、凝血功能）；腎功能（血肌酐、eGFR）。治療前綜合評估患者一般狀況評估（1）體能狀態(tài)：ECOG評分或KPS評分，評估患者對治療的耐受能力（ECOG≥3分者不推薦聯(lián)合治療）。（2）營養(yǎng)狀況：采用SGA（主觀整體評估）或NRS2002評分，篩查營養(yǎng)不良風險（NRS≥3分需營養(yǎng)干預）。（3）心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態(tài)，焦慮/抑郁標準分≥50分需心理干預。治療前綜合評估治療史與用藥史評估010203（1）既往TACE治療次數(shù)、間隔時間及療效（如腫瘤縮小率、AFP下降幅度）。（2）靶向藥物用藥史：有無靶向藥物過敏史、既往不良反應（如手足綜合征、高血壓）及處理情況。（3）合并用藥：是否服用抗凝藥（華法林、低分子肝素）、免疫抑制劑等，避免藥物相互作用（如索拉非尼與華法林聯(lián)用可增加出血風險）。治療中動態(tài)評估TACE術(shù)中評估（1）生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕造影劑過敏反應（表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、皮疹等）。01（2）栓塞程度：觀察栓塞劑在腫瘤內(nèi)的沉積分布（通過DSA造影），避免過度栓塞導致肝功能衰竭。02（3）患者反應：詢問患者有無疼痛、惡心等不適，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、止吐藥物。03治療中動態(tài)評估靶向藥物治療中評估（1）用藥依從性：詢問患者是否按時按量服藥，有無自行增減劑量或停藥現(xiàn)象。（2）早期不良反應監(jiān)測：用藥后1-2周內(nèi)密切觀察有無手足紅斑、疼痛（手足綜合征）、血壓升高、蛋白尿等靶向藥物常見不良反應。治療后全程評估即刻評估（TACE術(shù)后24小時內(nèi)）（1）穿刺點情況：觀察有無出血、血腫、動靜脈瘺，加壓包扎是否有效。（2）栓塞后綜合征：監(jiān)測體溫（多不超過38.5℃）、疼痛程度（VAS評分）、惡心嘔吐頻率及程度。（3）肝功能：術(shù)后6小時、24小時檢測ALT、AST、膽紅素，警惕急性肝損傷。020103治療后全程評估短期評估（術(shù)后1-4周）（1）靶向藥物不良反應：手足綜合征嚴重程度（分為Ⅰ-Ⅳ級）、血壓控制情況（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg需降壓治療）、蛋白尿（尿蛋白≥1g/24h需減量）。（2）療效評估：復查AFP、肝臟增強CT/MRI，評估腫瘤反應（mRECIST標準：完全緩解CR、部分緩解PR、疾病穩(wěn)定SD、疾病進展PD）。治療后全程評估長期評估（每3個月一次）（1）生存質(zhì)量：采用EORTCQLQ-C30量表評估患者生理、心理、社會功能維度。（2）遠期并發(fā)癥：肝功能失代償、門靜脈高壓相關(guān)出血（食管胃底靜脈曲張破裂）、靶向藥物耐藥等。05護理干預：精準化、多維度措施的實施TACE圍治療期護理術(shù)前護理（1）心理護理：聯(lián)合治療患者常因“雙重治療”產(chǎn)生恐懼心理，需采用認知行為療法（CBT）進行干預。例如，向患者解釋“TACE負責‘局部殲滅’，靶向藥負責‘全身清掃’，兩者配合能最大程度控制腫瘤”，并通過成功案例分享增強治療信心。（2）術(shù)前準備：①實驗室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?。②皮膚準備：穿刺側(cè)腹股溝區(qū)備皮，清潔皮膚，避免破損。③藥物準備：術(shù)前1天停用抗凝藥（如低分子肝素需停用12小時），建立靜脈通路（選用18G留置針，便于術(shù)中用藥）。④腸道準備：術(shù)前6小時禁食，2小時禁水，避免術(shù)中嘔吐導致誤吸。⑤呼吸功能訓練：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術(shù)后肺部感染。TACE圍治療期護理術(shù)中配合03（3）造影劑反應預防：術(shù)前靜脈注射地塞米松10mg，減少過敏反應；術(shù)中詢問患者有無口干、面部潮紅等癥狀，警惕遲發(fā)型過敏。02（2）生命體征監(jiān)測：每15分鐘記錄一次血壓、心率、血氧飽和度，異常時立即報告術(shù)者。01（1）體位安置：患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢制動，保持術(shù)野暴露。04（4）栓塞劑使用配合：根據(jù)腫瘤大小選擇合適栓塞劑（如碘化油5-20ml與化療藥物混合乳劑），緩慢注入，避免返流。TACE圍治療期護理術(shù)后護理（1）穿刺點護理：①壓迫止血：穿刺點以沙袋加壓6-8小時，術(shù)側(cè)肢體制動12小時，避免彎曲。②觀察指標：穿刺側(cè)足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色（如足背動脈搏動減弱、皮膚發(fā)紺提示動脈血栓形成）。③并發(fā)癥處理：出現(xiàn)血腫（直徑＞5cm）時，給予冷敷、硫酸鎂濕敷，必要時穿刺抽吸。（2）栓塞后綜合征護理：①發(fā)熱：TACE術(shù)后壞死組織吸收可引起發(fā)熱（多持續(xù)3-5天），體溫＜38.5℃時給予物理降溫（溫水擦?。?，＞38.5℃遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液；鼓勵多飲水（每日≥2000ml），促進毒素排泄。TACE圍治療期護理術(shù)后護理②疼痛：評估疼痛程度（VAS評分），輕度疼痛（VAS≤3分）通過轉(zhuǎn)移注意力（聽音樂、深呼吸）緩解，中重度疼痛（VAS＞4分）遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片（10mg口服，每12小時一次）。③惡心嘔吐：術(shù)前30分鐘靜脈注射昂丹司瓊8mg，術(shù)后出現(xiàn)嘔吐時，指導患者清淡飲食，少量多餐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射。（3）肝功能保護護理：①飲食指導：給予高蛋白（1.2-1.5g/kgd）、高維生素、低脂飲食，避免加重肝臟負擔。②藥物干預：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽（1.2g靜脈滴注，每日1次）、甘草酸二銨（150mg靜脈滴注，每日1次）保肝治療，監(jiān)測ALT、AST變化。③出院指導：告知患者避免熬夜、飲酒，定期復查肝功能（術(shù)后2周、1個月）。靶向藥物治療護理用藥指導（1）給藥時間：索拉非尼、侖伐替尼等TKI類藥物建議空腹給藥（餐前1小時或餐后2小時），避免高脂食物影響藥物吸收；貝伐珠單抗需靜脈輸注，首次輸注時間需超過90分鐘，觀察有無過敏反應。（2）劑量調(diào)整：根據(jù)患者不良反應程度調(diào)整劑量（如索拉非尼標準劑量400mgqd，若出現(xiàn)Ⅲ級手足綜合征，減量至400mgqod或暫停用藥）。靶向藥物治療護理不良反應管理（1）手足綜合征：①預防：穿寬松棉質(zhì)鞋襪，避免長時間站立或行走，保持皮膚濕潤（涂抹尿素霜）。②處理：Ⅰ級（紅斑、疼痛）給予局部涂抹蘆薈膠，Ⅱ級（水皰、脫屑）暫停靶向藥物，Ⅲ級（潰瘍、感染）永久停藥并給予抗感染治療。（2）高血壓：①監(jiān)測：每日早晚測量血壓各1次，記錄血壓變化。②干預：出現(xiàn)高血壓（≥140/90mmHg）時，遵醫(yī)囑給予氨氯地平5mg口服，每日1次；控制血壓＜130/80mmHg，減少心腦血管事件風險。（3）蛋白尿：①監(jiān)測：每周檢測尿常規(guī)，每月檢測24小時尿蛋白定量。靶向藥物治療護理不良反應管理②處理：尿蛋白≥2g/24h時，靶向藥物減量；腎病綜合征（尿蛋白＞3.5g/24g）時永久停藥，給予利尿、降壓治療。（4）出血風險：①預防：避免使用阿司匹林、華法林等抗凝藥，觀察皮膚黏膜有無出血點、牙齦出血、黑便等。②處理：出現(xiàn)少量出血時，局部壓迫止血；嚴重出血（如顱內(nèi)出血）立即停藥并轉(zhuǎn)外科治療。靶向藥物治療護理用藥依從性管理（1）建立用藥檔案：記錄靶向藥物開始時間、劑量、不良反應及調(diào)整情況，通過手機APP提醒患者按時服藥。（2）家屬參與教育：指導家屬監(jiān)督患者服藥，觀察不良反應，提高用藥依從性（研究顯示，家屬參與可使依從性提高40%）。多學科協(xié)作護理1.營養(yǎng)支持：聯(lián)合MDT營養(yǎng)師，根據(jù)患者NRS評分制定個體化營養(yǎng)方案（如NRS≥3分給予口服營養(yǎng)補充劑，ONS），定期評估營養(yǎng)狀況（每2周測量體重、白蛋白）。012.心理干預：聯(lián)合心理科醫(yī)生，對焦慮/抑郁患者進行認知行為治療（CBT），必要時給予舍曲林50mg口服，每日1次，改善負性情緒。023.疼痛管理：聯(lián)合疼痛科醫(yī)生，對中重度疼痛患者采用“三階梯鎮(zhèn)痛方案”，同時給予非藥物干預（如穴位按摩、音樂療法）。0306并發(fā)癥預防與護理：降低治療風險的關(guān)鍵TACE相關(guān)并發(fā)癥護理肝功能衰竭1（1）高危因素：Child-PughB級、多次TACE治療、大劑量化療藥物。2（2）預防措施：控制化療藥物劑量（多柔比星≤50mg/次），栓塞范圍不超過肝臟體積的40%，術(shù)后給予充分保肝治療。3（3）護理要點：監(jiān)測肝功能變化，記錄24小時尿量（＜500ml/24h提示腎前性腎功能不全），限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.8g/kgd），避免使用腎毒性藥物。TACE相關(guān)并發(fā)癥護理膽囊炎（1）病因：膽囊動脈誤栓導致膽囊缺血壞死。（2）臨床表現(xiàn)：右上腹劇烈疼痛，墨菲征陽性，發(fā)熱。（3）護理：立即禁食水，靜脈補液，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松2g抗感染治療，無效時轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)。030102TACE相關(guān)并發(fā)癥護理異位栓塞（1）預防：術(shù)中超選擇性插管至腫瘤供血動脈，避免栓塞劑返流。（2）護理：觀察有無腹痛、便血（腸栓塞）、肢體麻木（脊髓栓塞）等癥狀，出現(xiàn)時立即報告醫(yī)生，給予擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)治療。靶向藥物相關(guān)并發(fā)癥護理心臟毒性（1）監(jiān)測：每3個月做心電圖、超聲心動圖，監(jiān)測左室射血分數(shù)（LVEF，較基線下降＞10%需停藥）。（2）護理：指導患者避免劇烈運動，出現(xiàn)胸悶、心悸時立即平臥，吸氧，報告醫(yī)生。靶向藥物相關(guān)并發(fā)癥護理甲狀腺功能減退（1）高危因素：索拉非尼治療中發(fā)生率約15%-20%。（2）監(jiān)測：每3個月檢測FT3、FT4、TSH，TSH＞10mIU/L給予左甲狀腺素片替代治療。（3）護理：告知患者補充碘（如食用碘鹽），避免受涼，預防感染。聯(lián)合治療疊加并發(fā)癥護理骨髓抑制（1）機制：TACE化療藥物與靶向藥物（如索拉非尼）均可抑制骨髓造血功能。（2）預防：定期監(jiān)測血常規(guī)（每周1-2次），白細胞＜3×10?/L時給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次；血小板＜50×10?/L時給予血小板輸注。（3）護理：實行保護性隔離（避免接觸感染源），指導患者戴口罩、勤洗手，觀察有無出血傾向。聯(lián)合治療疊加并發(fā)癥護理消化道出血（1）高危因素：靶向藥物（如貝伐珠單抗）抑制血管內(nèi)皮修復，TACE后胃黏膜損傷。1（2）預防：避免食用粗糙、堅硬食物，監(jiān)測大便潛血（每周1次）。2（3）護理：出現(xiàn)黑便、嘔血時，立即禁食，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈推注，必要時輸血。307患者教育與延續(xù)護理：提升治療依從性與生活質(zhì)量入院階段教育1.疾病知識教育：采用圖文手冊、視頻等形式，講解肝癌的病因、TACE與靶向治療的原理及預期療效，提高疾病認知度。2.治療流程教育：詳細介紹聯(lián)合治療的時間安排（如TACE間隔1-2個月，靶向藥物持續(xù)服用），消除患者對未知治療的恐懼。住院階段教育1.用藥教育：（1）靶向藥物：強調(diào)“長期服用”的重要性（即使腫瘤縮小也不可擅自停藥），講解常見不良反應及應對方法（如手足綜合征的皮膚護理）。（2）TACE術(shù)后藥物：告知保肝藥、升白藥的用法及療程，避免漏服。2.飲食教育：（1）原則：高蛋白、高熱量、易消化，避免辛辣、刺激性食物。（2）食譜舉例：早餐（雞蛋羹、小米粥）、午餐（清蒸魚、軟米飯）、晚餐（瘦肉粥、蔬菜泥）。3.康復鍛煉：（1）TACE術(shù)后24小時內(nèi)：絕對制動，避免穿刺點出血。住院階段教育（2）術(shù)后24小時：指導床上翻身、踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓。（3）術(shù)后1周：逐漸增加活動量（如床邊行走），避免劇烈運動。出院階段教育1.出院指導清單：發(fā)放《聯(lián)合治療患者出院手冊》，內(nèi)容包括用藥時間、復診時間（術(shù)后1個月、3個月）、不良反應觀察要點（如發(fā)熱＞39℃、嘔血需立即就醫(yī)）。2.隨訪管理：建立患者檔案，通過電話、微信隨訪（出院后每周1次，持續(xù)1個月），解答患者疑問，調(diào)整護理方案。延續(xù)護理服務1.家庭護理指導：培訓家屬掌握血壓測量、穿刺點護理、不良反應識別等技能，確保家庭照護質(zhì)量。2.遠程醫(yī)療：通過醫(yī)院APP上傳患者血壓、體溫、癥狀等數(shù)據(jù)，醫(yī)生和護士遠程評估病情，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。3.患者支持團體：組織“肝癌患者交流會”，邀請康復患者分享經(jīng)驗，增強治療信心。02010308護理質(zhì)量改進與循證實踐標準化護理路徑的構(gòu)建基于TACE聯(lián)合靶向治療的臨床指南，制定《聯(lián)合治療護理路徑表》，明確各時間節(jié)點的護理措施、評估內(nèi)容及質(zhì)量控制標準，減少護理差異，提高護理同質(zhì)化水平。護理質(zhì)量指標監(jiān)測1.