肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案演講人01肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案02肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持的病理生理基礎(chǔ)與臨床意義03肝硬化HRS患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化干預(yù)的前提04肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案：精準(zhǔn)化、個(gè)體化的實(shí)踐策略05營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：個(gè)體化方案的“優(yōu)化引擎”06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持：個(gè)體化策略的“精細(xì)化延伸”07總結(jié)與展望：營(yíng)養(yǎng)支持是HRS全程管理的“生命線”目錄01肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案作為消化科臨床工作者，我曾在肝硬化合并肝性腎綜合征（HepatorenalSyndrome,HRS）患者的病床前，目睹過(guò)太多因營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂導(dǎo)致的病情急轉(zhuǎn)直下。一位Child-PughC級(jí)合并I型HRS的老年患者，入院時(shí)已存在嚴(yán)重肌肉消耗、低蛋白血癥，盡管我們積極采用藥物治療，但因營(yíng)養(yǎng)底物供給不足，最終仍因多器官功能衰竭離世。這一幕讓我深刻意識(shí)到：對(duì)于HRS患者，營(yíng)養(yǎng)支持絕非“輔助治療”，而是與藥物治療同等關(guān)鍵的“核心干預(yù)環(huán)節(jié)”。HRS的本質(zhì)是肝硬化終末期循環(huán)功能障礙引發(fā)的腎血流灌注不足，而營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂會(huì)進(jìn)一步加劇肌肉wasting、免疫功能障礙及器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)，形成“營(yíng)養(yǎng)不良-器官功能惡化-代謝紊亂”的惡性循環(huán)。本文將結(jié)合最新臨床指南與個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的病理生理基礎(chǔ)、評(píng)估方法、方案制定及動(dòng)態(tài)管理策略，以期為同行提供可借鑒的臨床思路。02肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持的病理生理基礎(chǔ)與臨床意義肝硬化HRS的代謝特征：高分解與低合成的矛盾體肝硬化患者普遍存在“高代謝狀態(tài)”，表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）較健康人增加20%-30%，這與循環(huán)中的炎癥因子（如TNF-α、IL-6）水平升高、交感神經(jīng)興奮及腸道內(nèi)毒素易位密切相關(guān)。而HRS作為肝硬化終末期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其腎臟低灌注狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，加重高分解代謝——骨骼肌蛋白分解速率較普通肝硬化患者增加40%-50%，白蛋白合成率卻不足正常的50%。這種“高分解、低合成”的代謝矛盾，導(dǎo)致患者短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉消耗（肌少癥）及visceralprotein耗竭，而肌肉是人體重要的“代謝器官”，其減少會(huì)直接影響胰島素抵抗、免疫調(diào)節(jié)及藥物代謝，形成“代謝紊亂-器官衰竭”的惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)HRS預(yù)后的獨(dú)立影響風(fēng)險(xiǎn)多項(xiàng)研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是HRS患者獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入312例肝硬化HRS患者的多中心隊(duì)列研究顯示，MNA-SF（簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷）評(píng)分≤7分（營(yíng)養(yǎng)不良）的患者90天死亡率高達(dá)68%，顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常者的32%（HR=3.21，95%CI：2.15-4.79）。其機(jī)制在于：①肌肉減少導(dǎo)致肌源性細(xì)胞因子（如irisin）分泌不足，削弱腎臟修復(fù)能力；②低蛋白血癥降低有效血容量，加劇腎灌注不足；③免疫功能下降增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而感染是HRS急性腎損傷的常見(jiàn)誘因。因此，早期識(shí)別并糾正營(yíng)養(yǎng)不良，是阻斷HRS病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03肝硬化HRS患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化干預(yù)的前提肝硬化HRS患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化干預(yù)的前提營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的“基石”，對(duì)于HRS患者，需結(jié)合肝腎功能、代謝特點(diǎn)及并發(fā)癥情況，采用“多維度、動(dòng)態(tài)化”評(píng)估策略。整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：從主觀到客觀的全面審視主觀評(píng)估工具-主觀整體評(píng)估（SGA）：適用于肝硬化患者的經(jīng)典工具，重點(diǎn)關(guān)注體重變化（6個(gè)月下降＞10%為重度）、飲食攝入（較平時(shí)減少＞1/3持續(xù)2周）、胃腸道癥狀（腹脹、惡心）、功能狀態(tài)（KPS評(píng)分＜70分）及皮下脂肪/肌肉消耗（三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍）。臨床實(shí)踐中，我常結(jié)合患者家屬描述的“穿衣變松、褲腰變寬”等細(xì)節(jié)，輔助判斷肌肉消耗程度。-簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷（MNA-SF）：適用于快速篩查，包含6個(gè)條目（食欲、體重下降、活動(dòng)能力、心理壓力、BMI及急性疾病影響），總分14分，≤7分提示營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于HRS患者，即使MNA-SF評(píng)分正常，也需進(jìn)一步客觀評(píng)估，因其可能存在“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”。整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：從主觀到客觀的全面審視客觀評(píng)估指標(biāo)-人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：BMI是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的簡(jiǎn)單指標(biāo)，但肝硬化患者常合并腹水，需校正實(shí)際體重（理想體重=身高×22），BMI＜18.5kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良；握力是評(píng)估肌肉功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，HRS患者握力＜28kg（男）或18kg（女）提示肌少癥，可通過(guò)握力計(jì)測(cè)量（患者取坐位，上肢自然下垂，最大握力重復(fù)3次取平均值）。-生化指標(biāo)：白蛋白（ALB）是常用指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），僅反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；前白蛋白（PA）半衰期短（2天），更能反映近期營(yíng)養(yǎng)變化，HRS患者PA＜100mg/L提示嚴(yán)重蛋白缺乏；轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）可輔助評(píng)估，但需注意肝功能對(duì)其合成的影響。-代謝車(chē)評(píng)估：通過(guò)間接測(cè)熱法測(cè)定靜息能量消耗（REE），避免“經(jīng)驗(yàn)性估算”誤差。我們中心數(shù)據(jù)顯示，HRS患者REE較Harris-Benedict公式（H-B公式）計(jì)算值高15%-25%，需結(jié)合實(shí)際代謝狀態(tài)調(diào)整能量供給。特異性問(wèn)題評(píng)估：聚焦HRS核心矛盾肌肉減少癥（肌少癥）評(píng)估除握力外，需結(jié)合影像學(xué)檢查：CT測(cè)量第3腰椎椎旁肌肉面積（L3SMI），男性＜55cm2/m2、女性＜39cm2/m2診斷肌少癥；生物電阻抗分析法（BIA）可評(píng)估肌肉量，但需注意肝硬化患者體液分布異常對(duì)結(jié)果的影響。肌少癥與HRS患者預(yù)后直接相關(guān)——L3SMI每下降10cm2，AKI進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加22%（OR=1.22，95%CI：1.05-1.41）。特異性問(wèn)題評(píng)估：聚焦HRS核心矛盾水鈉潴留與電解質(zhì)紊亂評(píng)估HRS患者常合并腹水、稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L），需記錄24小時(shí)出入量、監(jiān)測(cè)體重變化（每日減輕＜0.5kg為安全脫水速度）、電解質(zhì)（鈉、鉀、鎂）及血滲透壓。營(yíng)養(yǎng)支持需避免加重水鈉潴留（如過(guò)量碳水化合物刺激胰島素分泌，導(dǎo)致水鈉潴留）。特異性問(wèn)題評(píng)估：聚焦HRS核心矛盾肝性腦?。℉E）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估約30%HRS患者合并HE，高蛋白飲食可能誘發(fā)或加重HE，但過(guò)度限制蛋白會(huì)加速肌肉分解。需通過(guò)肝性腦病分級(jí)（West-Haven分級(jí)）、血氨水平及臨界閃爍頻率（CFF）評(píng)估，制定個(gè)體化蛋白質(zhì)方案。04肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案：精準(zhǔn)化、個(gè)體化的實(shí)踐策略肝硬化HRS營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案：精準(zhǔn)化、個(gè)體化的實(shí)踐策略基于評(píng)估結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“早期啟動(dòng)、個(gè)體化配方、循序漸進(jìn)”原則，目標(biāo)為：①糾正負(fù)氮平衡；②維持瘦體重；③改善免疫功能；④避免加重肝腎負(fù)擔(dān)。能量供給：平衡“高代謝”與“肝代謝負(fù)荷”能量需求計(jì)算-基礎(chǔ)方法：間接測(cè)熱法（金標(biāo)準(zhǔn)），若無(wú)法實(shí)施，可采用“校正公式”：實(shí)際REE=H-B公式計(jì)算值×1.2-1.4（1.2為非高代謝肝硬化，1.4為合并感染或HRS高代謝狀態(tài)）。例如，男性患者，65歲，170cm，60kg，H-B公式基礎(chǔ)代謝為1297kcal，實(shí)際REE=1297×1.3=1686kcal，再根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整（臥床患者×1.1，最終約1850kcal/d）。-避免過(guò)度喂養(yǎng)：能量供給＞25kcal/kg/d可能增加二氧化碳生成量（VCO?），加重肝硬化性低通氣；同時(shí)，過(guò)量碳水化合物轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，誘發(fā)脂肪肝。我們中心數(shù)據(jù)顯示，能量供給30kcal/kg/d的HRS患者，肝功能惡化風(fēng)險(xiǎn)較25kcal/kg/d組增加40%（P=0.02）。能量供給：平衡“高代謝”與“肝代謝負(fù)荷”能量來(lái)源配比-碳水化合物：供能比45%-55%，選擇復(fù)合碳水（如全麥、燕麥）為主，避免單糖（如葡萄糖），后者刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成及水鈉潴留。對(duì)于合并糖尿病患者，可采用緩釋碳水（如膳食纖維）或低升糖指數(shù)（GI）食物。-脂肪：供能比25%-35%，以中鏈甘油三酯（MCT）為主（占脂肪供能50%），因其無(wú)需膽汁乳化、直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，減輕肝臟代謝負(fù)荷；同時(shí)補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（如魚(yú)油），改善炎癥反應(yīng)（EPA0.1-0.2g/d，DHA0.05-0.1g/d），但需注意凝血功能，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。-蛋白質(zhì)：供能比15%-20%，詳見(jiàn)下文“蛋白質(zhì)支持”。蛋白質(zhì)支持：突破“低蛋白飲食”誤區(qū)，優(yōu)化蛋白質(zhì)質(zhì)量蛋白質(zhì)需求量：避免“一刀切”傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝硬化需限制蛋白（＜0.8g/kg/d）以預(yù)防肝性腦病，但近年研究證實(shí)，限制蛋白會(huì)加速肌肉分解，反而增加HE風(fēng)險(xiǎn)。HRS患者蛋白質(zhì)需求量應(yīng)為1.2-1.5g/kg/d（理想體重），對(duì)于合并HE患者，可暫時(shí)限制至0.8-1.0g/kg/d，待病情穩(wěn)定后逐步增加至1.2g/kg/d以上。例如，60kg患者，蛋白質(zhì)需求量為72-90g/d，分4-6次給予。蛋白質(zhì)支持：突破“低蛋白飲食”誤區(qū)，優(yōu)化蛋白質(zhì)質(zhì)量蛋白質(zhì)來(lái)源：優(yōu)先“高生物價(jià)+富含支鏈氨基酸”-支鏈氨基酸（BCAA）：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸占總蛋白30%-40%，可刺激肌肉蛋白合成，減少芳香族氨基酸（AAA）入腦，降低HE風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用BCAA制劑（如復(fù)方氨基酸注射液[15AA-BCAA]），起始劑量0.25g/kg/d，逐漸增加至0.5g/kg/d。-蛋白質(zhì)來(lái)源選擇：優(yōu)先選擇植物蛋白（如大豆蛋白）和乳清蛋白，其含硫氨基酸較少，減少產(chǎn)氨；動(dòng)物蛋白選擇魚(yú)肉、雞肉（去皮），避免紅肉（含肌酸、嘌呤高）。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者，選用短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如百普力、瑞素），減少消化負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)支持：突破“低蛋白飲食”誤區(qū)，優(yōu)化蛋白質(zhì)質(zhì)量肝性腦病患者的蛋白質(zhì)管理-避免“零蛋白”：即使HE發(fā)作期，蛋白質(zhì)攝入也不宜低于0.8g/kg/d，可采用“逐漸遞增法”：先給予0.5g/kg/d植物蛋白，耐受后每周增加0.2g/kg/d至目標(biāo)量。-合用益生元與益生菌：膳食纖維（如低聚果糖10-20g/d）可促進(jìn)腸道有益菌增殖，減少氨吸收；益生菌（如乳酸桿菌、雙歧桿菌，2×101?CFU/d）改善腸道微生態(tài)，降低血氨。我們中心對(duì)28例合并HE的HRS患者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合BCAA+益生元治療2周后，血氨水平較對(duì)照組下降32%（P=0.01），HE改善率提高25%。微量營(yíng)養(yǎng)素與維生素：糾正“隱性缺乏”，支持器官功能HRS患者常因攝入不足、吸收障礙及代謝異常，出現(xiàn)多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，需針對(duì)性補(bǔ)充：微量營(yíng)養(yǎng)素與維生素：糾正“隱性缺乏”，支持器官功能維生素與礦物質(zhì)-維生素D：肝硬化患者維生素D缺乏率高達(dá)80%，與HRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=2.34，95%CI：1.21-4.52）。補(bǔ)充骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或普通維生素D（1000-2000IU/d），維持血25(OH)D＞30ng/ml。-鋅：鋅是超氧化物歧化酶（SOD）的輔因子，缺乏時(shí)氧化應(yīng)激加重，促進(jìn)腎損傷。補(bǔ)充硫酸鋅（220mg/d，含鋅50mg），可改善味覺(jué)減退、促進(jìn)食欲。-鎂：利尿劑使用及低蛋白血癥可導(dǎo)致低鎂血癥，誘發(fā)肌肉痙攣、心律失常。補(bǔ)充氧化鎂（300mg/d），維持血鎂＞0.7mmol/L。-硒：抗氧化微量元素，補(bǔ)充硒酵母（100-200μg/d），降低氧化應(yīng)激對(duì)腎臟的損害。微量營(yíng)養(yǎng)素與維生素：糾正“隱性缺乏”，支持器官功能膳食纖維與腸道微生態(tài)-可溶性膳食纖維：如燕麥β-葡聚糖（10-15g/d），延緩碳水吸收，調(diào)節(jié)血糖，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少細(xì)菌易位。-益生菌制劑：含雙歧桿菌、乳酸桿菌的復(fù)合制劑，如“培菲康”（420mg，3次/d），改善腸道屏障功能，降低內(nèi)毒素血癥，間接改善腎血流灌注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇：優(yōu)先“腸道利用”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的“首選地位”只要腸道功能存在，HRS患者應(yīng)優(yōu)先選擇EN，其優(yōu)勢(shì)在于：①保護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌移位；②刺激消化液分泌，維持肝腸軸功能；③降低感染風(fēng)險(xiǎn)（較腸外營(yíng)養(yǎng)PN減少30%-40%）。途徑包括：-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足者，使用高蛋白、中鏈脂肪配方（如安素、全安素），每次200-300ml，每日4-6次，可在正餐間補(bǔ)充，避免影響食欲。-鼻飼管營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于吞咽困難或意識(shí)障礙者，選用鼻胃管或鼻空腸管，輸注方式采用“持續(xù)泵入+間歇遞增”：起始速率20ml/h，每日增加20ml，目標(biāo)速率80-100ml/h；溫度保持37℃左右，避免腹瀉；抬高床頭30，誤吸風(fēng)險(xiǎn)。123腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇：優(yōu)先“腸道利用”腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的“補(bǔ)充與過(guò)渡”指征當(dāng)EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)需求（＞7天）、存在腸梗阻、嚴(yán)重消化道出血或頑固性腹水時(shí)，需加用PN。PN配方需“個(gè)體化調(diào)整”：-氨基酸選擇：以支鏈氨基酸為主（如[15-HBCAA]），減少AAA比例，避免HE加重。-脂肪乳劑：選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），劑量≤1.0g/kg/d，避免快速輸注（＞0.1g/kg/h）誘發(fā)脂肪肝。-葡萄糖：起始濃度≤15%，輸注速率≤4mg/kg/min，監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7-10mmol/L），避免高血糖加重氧化應(yīng)激。-電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，尤其是鈉、鉀、鎂；每日補(bǔ)充復(fù)合維生素（如水樂(lè)維他）、微量元素（安達(dá)美）。并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：針對(duì)性應(yīng)對(duì)“特殊挑戰(zhàn)”難治性腹水21-限制鈉攝入：＜88mmol/d（約5g鹽），避免低鈉血癥（血鈉＞130mmol/L）。-利尿劑配合：螺內(nèi)酯40mg/d+呋塞米20mg/d，根據(jù)尿量、體重調(diào)整（每日體重減輕＜0.5kg），避免電解質(zhì)紊亂。-高能量+高蛋白：能量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，糾正低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓。3并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：針對(duì)性應(yīng)對(duì)“特殊挑戰(zhàn)”肝性腦病（HE）-蛋白質(zhì)循序漸進(jìn)：如前文所述，避免“零蛋白”，優(yōu)先BCAA。-減少腸道產(chǎn)氨：乳果糖15-30ml/d，維持大便2-3次/d；利福昔明400mg，3次/d，減少腸道產(chǎn)氨菌。-糾正便秘：增加膳食纖維，必要時(shí)乳果糖灌腸，避免氨吸收。并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：針對(duì)性應(yīng)對(duì)“特殊挑戰(zhàn)”感染-高蛋白+抗氧化營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)1.5g/kg/d，維生素A、C、E及鋅、硒，增強(qiáng)免疫功能。-免疫營(yíng)養(yǎng)素：添加精氨酸（0.2-0.3g/kg/d）、ω-3脂肪酸（EPA+DHA0.2g/kg/d），調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，縮短感染療程。05營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：個(gè)體化方案的“優(yōu)化引擎”營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：個(gè)體化方案的“優(yōu)化引擎”營(yíng)養(yǎng)支持不是“一成不變”，需根據(jù)患者病情變化、代謝指標(biāo)及耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)是“既滿足需求，又避免負(fù)擔(dān)”。短期監(jiān)測(cè)（1-7天）：快速識(shí)別不耐受與并發(fā)癥-出入量平衡：24小時(shí)尿量＜500ml或＞2000ml需警惕腎功能惡化或過(guò)度補(bǔ)液，體重每日變化＜0.5kg（排除腹水變化）。-胃腸道耐受性：每日記錄腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐情況，EN患者若出現(xiàn)腹脹（腹圍增加＞5cm）、腹瀉（＞3次/d，稀便），需減慢輸注速率（減25%），暫停2-4小時(shí)，必要時(shí)更換為短肽型配方。-血糖與電解質(zhì)：PN患者每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，EN患者每日監(jiān)測(cè)，維持血糖7-10mmol/L；電解質(zhì)每日監(jiān)測(cè)，尤其鈉、鉀、鎂，避免低鉀血癥誘發(fā)肝性腦病。010203中期監(jiān)測(cè)（1-4周）：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善與器官功能-營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、握力、L3SMI（若可行），目標(biāo)前白蛋白每周上升5-10mg/L，握力每周增加1-2kg。01-肝腎功能：每周監(jiān)測(cè)ALT、AST、TBil、Cr、BUN、血氨，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝腎功能的影響——若TBil上升＞50%或Cr上升＞30%，需調(diào)整蛋白質(zhì)及脂肪劑量。01-并發(fā)癥評(píng)估：定期評(píng)估腹水（超聲測(cè)量深度）、HE（West-Haven分級(jí)）、感染（血常規(guī)、PCT），營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)有助于改善而非加重并發(fā)癥。01長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（＞4周）：維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量-生活質(zhì)量評(píng)估：采用肝硬化特異性生活質(zhì)量量表（CLDQ），包含腹部癥狀、疲勞、情感等領(lǐng)域，目標(biāo)較基線提高＞5分。-肌肉功能評(píng)估：6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT），距離＞300米提示功能良好，＜150米提示需加強(qiáng)康復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持（如聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)）。-再入院率與生存率：營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是降低3個(gè)月再入院率（目標(biāo)＜30%）及6個(gè)月死亡率（目標(biāo)＜40%）。06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持：個(gè)體化策略的“精細(xì)化延伸”老年HRS患者老年患者（＞65歲）常合并多病共存、咀嚼功能下降及味覺(jué)減退，需：-食物“適老化”改造：軟食、碎食，避免過(guò)硬、過(guò)粗食物；增加食物風(fēng)味（如蔥姜蒜、少量醬油），但需限鹽。-ONS優(yōu)先：選擇高能量密度（1.5kcal/ml）、高蛋白（20g/200ml）配方，如“全安素益力佳”，減少進(jìn)食體積。-肌少癥篩查與干預(yù)：常規(guī)評(píng)估握力及L3SMI，聯(lián)合維生素D補(bǔ)充（1000IU/d）及抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練），每周3次。合并慢性腎臟?。–KD）的HRS患者部分HRS患者存在“肝腎綜合征-急性腎損傷”（HRS-AKI），需兼顧肝腎功能：-蛋白質(zhì)限制：根據(jù)CKD分期調(diào)整，eGFR30-60ml/min時(shí)1.0-1.2g/kg/d，eGFR＜30ml/min時(shí)0.8g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白（雞蛋、牛奶）。-鉀、磷限制：避免高鉀食物（香蕉、橙子）、高磷食物（堅(jiān)果、乳制品），監(jiān)測(cè)血鉀（＜5.5mmol/L）、血磷（＜1.45mmol/L）。-α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食：開(kāi)同（復(fù)方α-酮酸片），0.1-0.15g/kg/d，補(bǔ)充必需氨基酸，延緩腎功能進(jìn)展。合并糖尿病的HRS患者肝硬化合并糖尿病發(fā)生率