肝癌TACE術(shù)后術(shù)后肺栓塞預(yù)防與護(hù)理方案演講人01肝癌TACE術(shù)后肺栓塞預(yù)防與護(hù)理方案02TACE術(shù)后肺栓塞的高危因素識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03TACE術(shù)后肺栓塞的預(yù)防策略：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)預(yù)防體系04總結(jié)與展望目錄01肝癌TACE術(shù)后肺栓塞預(yù)防與護(hù)理方案肝癌TACE術(shù)后肺栓塞預(yù)防與護(hù)理方案在肝癌介入治療領(lǐng)域，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是不可切除肝癌的基石性治療手段，其通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}并局部釋放化療藥物，有效控制腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期。然而，TACE術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，加之腫瘤本身高凝狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷及造影劑等因素影響，肺栓塞（PE）作為最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，TACE術(shù)后PE發(fā)生率約為0.5%-3.0%，雖絕對(duì)發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，病死率可達(dá)20%-30%，嚴(yán)重威脅患者生命安全。作為一名從事肝癌介入治療與護(hù)理工作十余年的臨床工作者，我親歷過(guò)多例TACE術(shù)后PE的搶救過(guò)程，深刻體會(huì)到“預(yù)防優(yōu)于治療”的核心理念——科學(xué)、系統(tǒng)的預(yù)防措施與精細(xì)化、個(gè)體化的護(hù)理方案，是降低PE發(fā)生率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，從高危因素識(shí)別、預(yù)防策略制定、全程護(hù)理實(shí)施三個(gè)維度，全面闡述TACE術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與護(hù)理方案，為臨床工作提供參考。02TACE術(shù)后肺栓塞的高危因素識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TACE術(shù)后肺栓塞的高危因素識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。TACE術(shù)后PE的發(fā)生并非單一因素所致，而是患者自身狀況、手術(shù)操作及術(shù)后管理等多因素共同作用的結(jié)果。準(zhǔn)確識(shí)別高危因素，建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，是實(shí)施預(yù)防措施的先決條件?；颊咦陨硐嚓P(guān)高危因素年齡與基礎(chǔ)疾病年齡是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，60歲以上患者TACE術(shù)后PE風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者增高2-3倍。這與老年患者血管彈性減退、血液高凝狀態(tài)、合并基礎(chǔ)疾病多密切相關(guān)。其中，惡性腫瘤本身通過(guò)釋放促凝物質(zhì)（如組織因子、癌性促凝物質(zhì)）、激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液處于“高凝-低抗凝”失衡狀態(tài)，是PE發(fā)生的核心誘因。合并慢性基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。┑幕颊?，血管內(nèi)皮功能受損、血流緩慢，進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，我遇到一位72歲肝癌合并高血壓、糖尿病的患者，TACE術(shù)后因擔(dān)心出血未及時(shí)活動(dòng)，術(shù)后第2天突發(fā)呼吸困難、暈厥，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診為大面積PE，雖經(jīng)搶救仍遺留慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，教訓(xùn)深刻?；颊咦陨硐嚓P(guān)高危因素血栓形成傾向部分患者存在遺傳性或獲得性血栓形成傾向，如抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ）缺乏、凝血基因突變（如V因子Leiden突變、凝血酶原基因突變）、血小板計(jì)數(shù)異常（如血小板>450×10?/L）等。這些因素導(dǎo)致機(jī)體凝血功能亢進(jìn)，在術(shù)后制動(dòng)、血流緩慢等誘因下，極易形成深靜脈血栓（DVT），進(jìn)而脫落引發(fā)PE。對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)前需完善凝血功能、血栓彈力圖（TEG）及易栓篩查，必要時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診制定個(gè)體化抗凝方案。患者自身相關(guān)高危因素既往血栓病史有DVT或PE病史的患者，TACE術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，且復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)。這可能與既往血栓形成導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)持續(xù)存在有關(guān)。臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)患者，術(shù)后需強(qiáng)化預(yù)防措施，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，并定期復(fù)查血管超聲。手術(shù)相關(guān)高危因素手術(shù)時(shí)間與操作復(fù)雜度TACE手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)（通常>2小時(shí)）、導(dǎo)管反復(fù)操作次數(shù)越多，對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷越重，暴露于血管壁的膠原組織可激活血小板和凝血系統(tǒng)，啟動(dòng)外源性凝血途徑。此外，超選擇栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}時(shí)，導(dǎo)管尖端可能暫時(shí)性阻斷血流，導(dǎo)致局部血流淤滯，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于巨大肝癌或腫瘤血供豐富的患者，需多次、多點(diǎn)栓塞，手術(shù)操作更復(fù)雜，術(shù)后PE風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高。手術(shù)相關(guān)高危因素造影劑與化療藥物影響含碘造影劑可能導(dǎo)致腎臟損傷，間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集；部分化療藥物（如順鉑、阿霉素）可直接損傷血管內(nèi)皮，抑制纖溶系統(tǒng)活性，加重血液高凝狀態(tài)。臨床觀察到，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)尿量減少（<1000ml/24h）的患者，因造影劑排泄延遲，PE發(fā)生率較尿量正?；颊咴龈?.8倍。手術(shù)相關(guān)高危因素術(shù)后制動(dòng)與臥床時(shí)間TACE術(shù)后需穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6-8小時(shí)，絕對(duì)臥床24小時(shí)，部分患者因穿刺點(diǎn)疼痛或恐懼出血而延長(zhǎng)臥床時(shí)間。長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致下肢肌肉泵功能減弱，靜脈回流緩慢，血液淤滯在下肢靜脈，是DVT形成的主要誘因，而DVT是PE的前置病變。數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后臥床時(shí)間>48小時(shí)的患者，DVT發(fā)生率可達(dá)15%-20%，其中約10%-30%的患者可能發(fā)生PE。術(shù)后管理相關(guān)高危因素液體出入量失衡TACE術(shù)后“栓塞后綜合征”（發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐）可能導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、體液丟失，若未及時(shí)補(bǔ)充液體，血液濃縮，紅細(xì)胞壓積（HCT）>50%時(shí)，血液黏稠度顯著增高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床工作中，我們?cè)龅揭焕颊咭蛐g(shù)后嘔吐劇烈未補(bǔ)液，術(shù)后第1天HCT升至55%，次日突發(fā)PE，教訓(xùn)慘痛。術(shù)后管理相關(guān)高危因素疼痛控制不足術(shù)后肝區(qū)疼痛是TACE常見(jiàn)并發(fā)癥，若疼痛控制不佳，患者因恐懼疼痛不敢活動(dòng)，甚至拒絕翻身、咳嗽，導(dǎo)致下肢肌肉泵功能抑制、呼吸道分泌物淤積，既增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，又因肺不張、低氧血癥加重肺循環(huán)負(fù)荷，間接誘發(fā)PE。術(shù)后管理相關(guān)高危因素護(hù)理觀察疏漏對(duì)PE早期癥狀（如突發(fā)呼吸困難、胸悶、心率加快）識(shí)別不足，或?qū)ο轮獶VT征象（下肢腫脹、疼痛、皮溫升高）觀察不及時(shí)，導(dǎo)致預(yù)防措施延遲或缺失，是PE進(jìn)展為重癥的重要原因。因此，加強(qiáng)術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、提升護(hù)理人員對(duì)PE的警惕性至關(guān)重要。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用基于上述高危因素，臨床可采用Caprini評(píng)分或Padua評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini評(píng)分針對(duì)外科患者，但對(duì)TACE術(shù)后患者同樣適用：評(píng)分≥3分為高危人群，需強(qiáng)化藥物預(yù)防；1-2分為中危，以機(jī)械預(yù)防為主；0分為低危，以基礎(chǔ)預(yù)防為主。Padua評(píng)分側(cè)重內(nèi)科患者，≥4分為高危，需積極預(yù)防。評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，并動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)防方案——例如，術(shù)后出現(xiàn)新增高危因素（如液體不足、疼痛加?。?，需重新評(píng)估并升級(jí)預(yù)防措施。03TACE術(shù)后肺栓塞的預(yù)防策略：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)預(yù)防體系TACE術(shù)后肺栓塞的預(yù)防策略：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)預(yù)防體系肺栓塞的預(yù)防應(yīng)遵循“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-分層干預(yù)-動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者，采取基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防“三位一體”的分級(jí)預(yù)防策略，最大限度降低PE發(fā)生率?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)預(yù)防是PE預(yù)防的基石，無(wú)需特殊設(shè)備或藥物，適用于所有TACE術(shù)后患者，尤其適用于低風(fēng)險(xiǎn)人群或作為中高風(fēng)險(xiǎn)人群的輔助預(yù)防措施?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施早期活動(dòng)與功能鍛煉早期活動(dòng)是預(yù)防DVT和PE最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。具體方案需個(gè)體化制定：-穿刺側(cè)肢體制動(dòng)期（術(shù)后0-6小時(shí)）：指導(dǎo)患者行非穿刺側(cè)肢體踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、跖屈、旋轉(zhuǎn)，每個(gè)動(dòng)作保持10秒，每組10次，每小時(shí)2-3組）；指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮（“繃緊大腿-保持5秒-放松10秒”，每小時(shí)20次）。-解除制動(dòng)后（術(shù)后6小時(shí)）：協(xié)助患者床頭抬高30-45，在床邊坐起，進(jìn)行床邊腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)（無(wú)負(fù)荷），每次10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者在床邊站立、短距離行走（5-10米/次，每日4-6次），逐漸增加活動(dòng)量。臨床經(jīng)驗(yàn)：活動(dòng)前需評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，活動(dòng)時(shí)避免屈髖>90；對(duì)疼痛敏感患者，活動(dòng)前30分鐘可遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）鎮(zhèn)痛，提高活動(dòng)依從性?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施合理補(bǔ)液與血液稀釋TACE術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)格記錄出入量，維持尿量>1000ml/24h；對(duì)于進(jìn)食少、嘔吐患者，靜脈補(bǔ)充晶體液（如0.9%氯化鈉注射液）1000-1500ml/d，避免血液濃縮。對(duì)于心功能正常者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液（如羥乙基淀粉）500ml，維持有效循環(huán)血容量。監(jiān)測(cè)HCT，若>50%，需增加補(bǔ)液量或考慮小劑量低分子肝素（LMWH）預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（鼻吸氣4秒-屏氣2秒-口呼氣6秒，每10分鐘1組，每日10-12組）和有效咳嗽訓(xùn)練（坐位或半坐位，身體前傾，咳嗽時(shí)雙手按壓穿刺點(diǎn)上方，以減輕疼痛、促進(jìn)痰液排出）。每日訓(xùn)練時(shí)間不少于30分鐘，改善肺通氣/血流比例，降低胸腔壓力，促進(jìn)靜脈回流?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施避免下肢靜脈穿刺與靜脈曲張術(shù)后盡量避免下肢靜脈輸液（尤其左下肢），因左髂靜脈受解剖因素（如髂總動(dòng)脈跨過(guò)）影響，血流更緩慢，輸液易損傷血管內(nèi)皮或形成藥物性靜脈炎；對(duì)有下肢靜脈曲張患者，可穿梯度壓力彈力襪（GCS）促進(jìn)回流，避免久坐、久站?；A(chǔ)預(yù)防：所有患者均需實(shí)施的基礎(chǔ)措施飲食與生活方式指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水（>1500ml/d，心功能允許情況下），降低血液黏稠度；戒煙限酒，避免尼古丁、酒精損傷血管內(nèi)皮；保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，影響下肢靜脈回流。機(jī)械預(yù)防：適用于中高?；颊呋虺鲅唢L(fēng)險(xiǎn)人群機(jī)械預(yù)防通過(guò)外部裝置促進(jìn)下肢靜脈血流，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，具有無(wú)出血并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，適用于抗凝藥物禁忌（如活動(dòng)性出血、血小板<50×10?/L）、或與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用于中高?；颊?。機(jī)械預(yù)防：適用于中高?；颊呋虺鲅唢L(fēng)險(xiǎn)人群間歇充氣加壓裝置（IPC）-作用機(jī)制：通過(guò)周期性充氣加壓，模擬下肢肌肉泵功能，促進(jìn)靜脈回流，增加纖溶活性，減少血栓形成。-使用方法：術(shù)后返回病房即開(kāi)始使用，選擇合適尺寸的袖帶（包裹大腿周徑，留有1-2指空隙），壓力設(shè)定為踝部45-55mmHg、小腿30-40mmHg、大腿20-30mmHg，充氣時(shí)間12秒，放氣時(shí)間48秒，每次治療2小時(shí)，每日至少16小時(shí)（可夜間持續(xù)使用）。-注意事項(xiàng)：確保袖帶無(wú)扭曲、漏氣，觀察皮膚有無(wú)顏色發(fā)紫、壓瘡；對(duì)下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者，禁用或遵醫(yī)囑使用（避免血栓脫落）；合并嚴(yán)重周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄈ鐒?dòng)脈閉塞、壞疽）者禁用。機(jī)械預(yù)防：適用于中高?；颊呋虺鲅唢L(fēng)險(xiǎn)人群梯度壓力彈力襪（GCS）-作用機(jī)制：由踝部向上壓力遞減（踝部壓力最高，大腿根部最低），促進(jìn)下肢靜脈向心回流，防止靜脈擴(kuò)張和血液淤滯。-選擇與使用：選擇二級(jí)壓力（20-30mmHg）的彈力襪，測(cè)量患者踝部、小腿、大腿周徑，確保尺寸合適；術(shù)后即刻開(kāi)始穿戴，脫襪時(shí)間不超過(guò)30分鐘（如需洗澡，臨時(shí)脫落后立即穿回）；每日更換彈力襪，觀察皮膚有無(wú)破損、過(guò)敏，確保平整無(wú)褶皺。臨床經(jīng)驗(yàn)：部分患者因彈力襪緊勒感不耐受，需耐心解釋其重要性，指導(dǎo)正確穿脫方法（早晨起床前穿，平臥時(shí)從腳踝向上緩慢拉平）；對(duì)下肢水腫明顯者，可先抬高患肢30分鐘，待水腫消退后再穿。機(jī)械預(yù)防：適用于中高?；颊呋虺鲅唢L(fēng)險(xiǎn)人群足底靜脈泵（VFP）適用于部分高?；颊撸ㄈ鏑aprini評(píng)分≥5分），通過(guò)足底氣囊充氣，促進(jìn)小腿肌肉泵功能，效果優(yōu)于IPC和GCS。但因設(shè)備成本高、操作復(fù)雜，臨床多用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者。藥物預(yù)防：適用于中高?；颊叩暮诵拇胧┧幬镱A(yù)防通過(guò)抗凝藥物抑制凝血因子活性，阻止血栓形成，是PE預(yù)防的“核心防線(xiàn)”，適用于Caprini評(píng)分≥3分或Padua評(píng)分≥4分的中高?；颊?。藥物預(yù)防：適用于中高?；颊叩暮诵拇胧┏Ｓ每鼓幬镞x擇-低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（4000IU/0.4ml，皮下注射，每日1次）、達(dá)肝素（5000IU，皮下注射，每日1次），具有生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能等優(yōu)點(diǎn)，是TACE術(shù)后PE預(yù)防的一線(xiàn)選擇。-普通肝素（UFH）：用于嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min）或LMWH過(guò)敏者，靜脈持續(xù)泵入（初始劑量18U/kg/h，APTT維持在正常值的1.5-2.5倍），需密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。-新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班（10mg，口服，每日1次）、阿哌沙班（2.5mg，口服，每日2次），適用于長(zhǎng)期預(yù)防（>14天），但需注意與化療藥物、靶向藥物的相互作用（如索拉非尼可能增加NOACs出血風(fēng)險(xiǎn)），且缺乏TACE術(shù)后預(yù)防PE的大樣本研究數(shù)據(jù)，臨床需謹(jǐn)慎使用。藥物預(yù)防：適用于中高?；颊叩暮诵拇胧┏Ｓ每鼓幬镞x擇藥物選擇原則：根據(jù)患者腎功能（eGFR）、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互作用綜合選擇；LMWH需調(diào)整劑量（eGFR30-50ml/min時(shí)劑量減半，<30ml/min時(shí)禁用）。藥物預(yù)防：適用于中高?；颊叩暮诵拇胧┧幬镱A(yù)防時(shí)機(jī)與療程-時(shí)機(jī)：TACE術(shù)后6-12小時(shí)，若穿刺點(diǎn)無(wú)明顯出血、血紅蛋白穩(wěn)定（>90g/L），即可開(kāi)始LMWH皮下注射；若術(shù)中出血量大或術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血，可延遲至24小時(shí)后，先采用機(jī)械預(yù)防。-療程：推薦持續(xù)14-21天，或直至患者可下床活動(dòng)自如（通常術(shù)后7-10天）；對(duì)于存在高危因素（如既往PE病史、高凝狀態(tài)、長(zhǎng)期制動(dòng)）的患者，可延長(zhǎng)至28天或更久。臨床經(jīng)驗(yàn)：藥物預(yù)防期間需密切監(jiān)測(cè)出血征象（穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、黑便、血尿等），每周復(fù)查血常規(guī)、血小板、凝血功能（PT、APTT、INR）；若血紅蛋白下降>20g/L或出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即停藥并給予對(duì)癥處理（如局部壓迫、維生素K1拮抗等）。藥物預(yù)防：適用于中高?；颊叩暮诵拇胧┏鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理TACE術(shù)后患者本身存在穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝藥物可能增加出血概率，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙（INR>2.0、PLT<50×10?/L）、近期（<3個(gè)月）顱內(nèi)出血、嚴(yán)重未控制高血壓（>180/110mmHg）。-相對(duì)禁忌癥：近期（<3個(gè)月）手術(shù)或創(chuàng)傷、消化道潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能不全。若發(fā)生出血，輕者暫停抗凝藥物，局部加壓包扎；重者（如顱內(nèi)出血、大出血）立即停藥，給予拮抗劑（如魚(yú)精蛋白拮抗UFH，Andexanetalfa拮抗NOACs），必要時(shí)輸注血小板、新鮮冰凍血漿。特殊人群的個(gè)體化預(yù)防策略1.老年患者（≥65歲）常合并多種基礎(chǔ)疾病、肝腎功能減退，藥物預(yù)防需選擇LMWH（劑量調(diào)整），避免使用NOACs（出血風(fēng)險(xiǎn)高）；機(jī)械預(yù)防聯(lián)合基礎(chǔ)預(yù)防，加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范（如床欄保護(hù)、地面干燥）。特殊人群的個(gè)體化預(yù)防策略腎功能不全患者LMWH主要經(jīng)腎臟排泄，eGFR<30ml/min時(shí)禁用，可選擇UFH（靜脈泵入，監(jiān)測(cè)APTT）或直接機(jī)械預(yù)防；避免使用NOACs（利伐沙班、阿哌沙班經(jīng)腎排泄清除率高）。特殊人群的個(gè)體化預(yù)防策略合并消化道腫瘤或潰瘍患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高，優(yōu)先選擇機(jī)械預(yù)防，藥物預(yù)防需謹(jǐn)慎，可選用LMWH（而非UFH或NOACs），并密切監(jiān)測(cè)大便潛血、血紅蛋白。特殊人群的個(gè)體化預(yù)防策略術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥患者若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤，暫停藥物預(yù)防，先采用機(jī)械預(yù)防，待血腫吸收、假性動(dòng)脈瘤穩(wěn)定（通常3-5天）后再恢復(fù)藥物預(yù)防，避免加重出血。三、TACE術(shù)后肺栓塞的全程護(hù)理方案：從術(shù)前到出院的系統(tǒng)化管理肺栓塞的預(yù)防與護(hù)理貫穿TACE術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程，需建立“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中配合-術(shù)后監(jiān)測(cè)-康復(fù)指導(dǎo)-延續(xù)護(hù)理”的全程護(hù)理模式，確保預(yù)防措施落實(shí)到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。術(shù)前護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康教育全面評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士通過(guò)查閱病歷、詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，完成Caprini/Paduа評(píng)分，記錄患者年齡、基礎(chǔ)疾病、凝血功能、血栓病史等高危因素；對(duì)于評(píng)分≥3分的高?；颊撸瑘?bào)告主管醫(yī)生，制定個(gè)體化預(yù)防方案（如術(shù)后藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防）。術(shù)前護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康教育心理護(hù)理與情緒支持TACE患者因?qū)膊☆A(yù)后、手術(shù)并發(fā)癥的恐懼，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，而負(fù)性情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血壓升高、心率加快，增加PE風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士需主動(dòng)與患者溝通，講解手術(shù)目的、簡(jiǎn)要流程、術(shù)后可能的不適（如疼痛、發(fā)熱）及應(yīng)對(duì)措施，介紹成功案例，增強(qiáng)治療信心；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，緩解緊張情緒。術(shù)前護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康教育健康教育與行為干預(yù)No.3-呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸（一手放胸前，一手放腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷）、有效咳嗽方法，每日練習(xí)3次，每次10分鐘，為術(shù)后排痰、預(yù)防肺不張做準(zhǔn)備。-踝泵運(yùn)動(dòng)：術(shù)前3天指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)（背屈-跖屈-旋轉(zhuǎn)），每小時(shí)2組，每組10次，使患者熟悉動(dòng)作，術(shù)后能主動(dòng)配合。-戒煙戒酒：吸煙者術(shù)前至少戒煙2周（尼古丁可損傷血管內(nèi)皮、增加血液黏稠度），飲酒者術(shù)前3天戒酒（酒精可影響凝血功能）。No.2No.1術(shù)前護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康教育術(shù)前準(zhǔn)備與基礎(chǔ)疾病管理04030102-完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等）；-合并高血壓患者，術(shù)前血壓控制在<140/90mmHg；糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11mmol/L；-術(shù)前1日清潔穿刺區(qū)域（腹股溝區(qū)），備皮（備皮范圍：臍下至大腿上1/3，包括會(huì)陰部），避免皮膚損傷；-術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服；術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，避免術(shù)中嘔吐誤吸。術(shù)中護(hù)理：操作配合與并發(fā)癥預(yù)防生命體征監(jiān)測(cè)與應(yīng)急準(zhǔn)備術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，每15分鐘記錄1次；建立靜脈通路（首選右上肢，避免左下肢輸液），準(zhǔn)備搶救藥品（如腎上腺素、阿托品、多巴胺）和設(shè)備（除顫儀、吸痰器）；對(duì)造影劑過(guò)敏高危患者（如過(guò)敏體質(zhì)、既往造影劑過(guò)敏史），術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈推注，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)中護(hù)理：操作配合與并發(fā)癥預(yù)防手術(shù)配合與血管保護(hù)傳遞器械時(shí)輕柔操作，避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲反復(fù)摩擦血管內(nèi)膜；超選擇插管時(shí)，密切觀察患者有無(wú)疼痛、麻木等癥狀，若出現(xiàn)，可能為血管痙攣，立即告知醫(yī)生，暫停操作并給予硝酸甘油舌下含服（0.5mg）；造影劑注射速度控制（肝動(dòng)脈造影4-6ml/s，栓塞劑1-2ml/s），避免壓力過(guò)高導(dǎo)致血管破裂。術(shù)中護(hù)理：操作配合與并發(fā)癥預(yù)防體溫與液體管理術(shù)中使用恒溫加熱器將造影劑加熱至37℃，減少低溫對(duì)血管的刺激；根據(jù)患者血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（通常60-80滴/分），維持尿量>0.5ml/kg/h，避免血液濃縮；對(duì)手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)的患者，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，體溫<36℃時(shí)加蓋保暖被，預(yù)防低體溫導(dǎo)致凝血功能異常。術(shù)后護(hù)理：病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理術(shù)后24小時(shí)是PE發(fā)生的高危時(shí)段，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征、下肢循環(huán)、呼吸功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PE早期征象。術(shù)后護(hù)理：病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理生命體征與病情監(jiān)測(cè)-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次；若出現(xiàn)心率>100次/分、呼吸>20次/分、血氧飽和度<93%（吸氧狀態(tài)下），警惕PE可能，立即報(bào)告醫(yī)生。-體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，TACE術(shù)后患者常有“栓塞后綜合征”（體溫37.5-38.5℃），若體溫>39℃或持續(xù)不退，警惕感染或血栓吸收熱，需查找原因。-穿刺點(diǎn)與肢體觀察：每2小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與健側(cè)對(duì)比）、下肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)（如出現(xiàn)“5P”征：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）、感覺(jué)異常（Paresthesia），提示動(dòng)脈栓塞或下肢DVT，立即處理）。術(shù)后護(hù)理：病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理呼吸功能與PE早期識(shí)別-呼吸監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（由下向上、由外向內(nèi)，手掌呈杯狀，避開(kāi)脊柱和穿刺點(diǎn)）；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，若出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺，或聽(tīng)診肺部有濕啰音、哮鳴音，立即行心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體檢查，必要時(shí)CTPA確診。-D-二聚體監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)復(fù)查D-二聚體，若>500μg/L或較baseline升高4倍以上，提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步檢查（下肢血管超聲、CTPA）。術(shù)后護(hù)理：病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理藥物預(yù)防與出血觀察-遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝藥物（如LMWH皮下注射），注射時(shí)選擇腹部（臍旁2cm，左右交替），避開(kāi)臍周、瘀斑、硬結(jié)處，垂直進(jìn)針，回抽無(wú)回血后緩慢推注，按壓針眼5-10分鐘（避免揉搓）。-密切觀察出血征象：穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿、女性月經(jīng)量增多等；若血紅蛋白下降>20g/L或出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即停藥，局部壓迫止血，遵醫(yī)囑使用拮抗劑或輸血治療。術(shù)后護(hù)理：病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理疼痛管理與活動(dòng)促進(jìn)-疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度（0-10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛），評(píng)分≥4分時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如塞來(lái)昔布200mg口服，每日1次；或曲馬多50mg肌內(nèi)注射）；-活動(dòng)指導(dǎo)：穿刺側(cè)肢體解除制動(dòng)后（術(shù)后6小時(shí)），協(xié)助患者翻身（健側(cè)臥位或平臥位，避免患側(cè)屈髖），每2小時(shí)1次；術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者在床邊坐起、站立，逐步增加活動(dòng)量（如從床邊行走5米增至20米）；-肌肉泵功能鍛煉：每小時(shí)指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)（非穿刺側(cè)肢體及穿刺側(cè)肢體，制動(dòng)解除后），每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流?？祻?fù)指導(dǎo)與延續(xù)護(hù)理出院前健康教育-藥物指導(dǎo)：對(duì)于出院后需繼續(xù)抗凝治療（如LMWH或NOACs）的患者，詳細(xì)講解藥物名稱(chēng)、劑量、用法、注意事項(xiàng)（如利伐沙班需與食物同服，避免與葡萄柚汁同飲），發(fā)放抗凝治療手冊(cè)；告知患者觀察出血傾向的方法及出現(xiàn)異常時(shí)的就醫(yī)流程。-活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）、久坐久站（>1小時(shí)），每日步行