肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者抗菌藥物腎毒性監(jiān)測與腎功能保護方案演講人01肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者抗菌藥物腎毒性監(jiān)測與腎功能保護方案02引言：肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者腎功能保護的臨床意義引言：肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者腎功能保護的臨床意義在臨床工作中，肝硬化自發(fā)性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）是肝硬化患者常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%-30%，若未及時治療，病死率可高達40%-70%[1]?？咕幬锸荢BP治療的基石，但肝硬化患者因肝功能減退、藥物代謝清除率降低、血流動力學紊亂（如全身血管擴張、有效循環(huán)血容量不足）及潛在腎功能儲備下降等因素，對腎毒性藥物的敏感性顯著增加，抗菌藥物相關急性腎損傷（Antibiotic-AssociatedAcuteKidneyInjury,AA-AKI）的發(fā)生率可達15%-30%[2]。AA-AKI不僅會延長住院時間、增加醫(yī)療費用，還會進一步惡化肝功能，形成“肝腎綜合征”惡性循環(huán)，甚至導致患者死亡。因此，對SBP患者抗菌藥物腎毒性進行系統(tǒng)監(jiān)測并實施針對性腎功能保護，是改善預后的關鍵環(huán)節(jié)。本文基于肝硬化SBP患者的病理生理特點，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從危險因素識別、藥物特性分析、監(jiān)測策略制定到保護方案實施，構建一套全面、個體化的腎功能管理體系，以期為臨床實踐提供參考。03肝硬化SBP患者腎功能損害的病理生理基礎與危險因素1肝硬化本身的腎功能損害機制肝硬化患者腎功能損害是多重因素共同作用的結(jié)果。在肝硬化失代償期，由于肝細胞大量壞死、肝功能障礙，導致血管活性物質(zhì)（如一氧化氮、前列腺素等）滅活減少，全身血管擴張，有效循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致腎血管收縮、腎灌注不足[3]。長期腎低灌注可引發(fā)功能性腎損傷（肝腎綜合征，HRS），若持續(xù)進展，可出現(xiàn)腎小管上皮細胞壞死、間質(zhì)纖維化等器質(zhì)性損害。此外，肝硬化患者常合并門脈高壓，導致腸道菌群易位、內(nèi)毒素血癥，進一步激活炎癥反應，釋放炎癥因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β），通過直接損傷腎血管內(nèi)皮細胞、促進微血栓形成等途徑加重腎損傷[4]。2SBP對腎功能的影響SBP是肝硬化腎功能損害的重要誘因。SBP患者腹水中細菌繁殖及內(nèi)毒素釋放，可引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），炎癥因子通過下調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達、增加內(nèi)皮素-1（ET-1）釋放，導致腎血管持續(xù)收縮[5]。同時，SBP常伴隨全身循環(huán)狀態(tài)惡化，如大量腹水導致的腹內(nèi)壓增高、有效循環(huán)血容量進一步下降，腎灌注壓降低，腎小球濾過率（GFR）下降。研究顯示，SBP患者AKI的發(fā)生率較非SBP肝硬化患者升高3-5倍，且AKI是SBP患者30天獨立死亡危險因素（OR=4.2,95%CI:2.8-6.3）[6]。3抗菌藥物腎毒性的疊加風險抗菌藥物是SBP治療的必需手段，但其腎毒性風險在肝硬化患者中顯著放大。一方面，肝硬化患者肝臟藥物代謝酶（如細胞色素P450酶系）活性降低，藥物清除率下降，血藥濃度升高，增加腎毒性暴露；另一方面，肝硬化患者常合并腎功能儲備下降，腎小管對藥物毒性的代償能力減弱[7]。例如，氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、阿米卡星）通過腎小管上皮細胞內(nèi)溶酶體蓄積導致細胞壞死，肝硬化患者即使常規(guī)劑量使用，其腎毒性發(fā)生率也可達20%-30%；萬古霉素通過直接損傷腎小管及間質(zhì)，在肝硬化患者中治療藥物監(jiān)測（TDM）不達標時，AKI風險升高5倍[8]。4個體化危險因素分層010203040506除上述共同機制外，SBP患者AA-AKI的發(fā)生存在顯著的個體差異，需結(jié)合以下因素進行危險分層：-基礎腎功能：基線eGFR<60ml/min/1.73m2、血肌酐（Scr）>106μmol/L的患者風險升高3倍[9]；-肝功能儲備：Child-PughC級（評分≥10分）患者風險較A級升高4倍，白蛋白<30g/L是獨立危險因素[10]；-合并用藥：聯(lián)合使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、利尿劑、造影劑）時，風險疊加；-感染嚴重程度：腹水中性粒細胞計數(shù)（ANC）≥250×10?/L、合并膿毒癥或休克的患者，腎灌注不足加劇，腎毒性風險升高[11]；-年齡與脫水狀態(tài)：年齡>65歲、近期大量放腹水或嘔吐腹瀉導致血容量不足的患者，藥物蓄積風險增加。04常用抗菌藥物的腎毒性特點與選擇原則1抗菌藥物腎毒性分級與機制根據(jù)對腎臟的損傷部位和機制，抗菌藥物可分為以下幾類：-腎小球毒性藥物：如青霉素類（大劑量）、頭孢菌素類（如頭孢噻吩），通過免疫復合物沉積引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎，表現(xiàn)為Scr突然升高、尿嗜酸性粒細胞增多[12]；-腎小管毒性藥物：如氨基糖苷類、萬古霉素、兩性霉素B，通過直接損傷腎小管上皮細胞線粒體、溶酶體，導致細胞壞死，表現(xiàn)為尿量減少、尿β2-微球蛋白升高[13]；-腎血管收縮藥物：如喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），通過抑制腎小管碳酸酐酶、減少前列腺素合成，導致腎血管收縮，尤其適用于肝硬化合并腹水患者[14]；-結(jié)晶尿相關藥物：如磺胺類、阿昔洛韋，在尿液中析出結(jié)晶阻塞腎小管，表現(xiàn)為腰痛、血尿，需保證充足水分攝入[15]。2SBP首選抗菌藥物的腎毒性考量根據(jù)《肝硬化自發(fā)性腹膜炎診治指南（2023年版）》，SBP經(jīng)驗性抗菌治療推薦第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松）或氟喹諾酮類（如氧氟沙星、環(huán)丙沙星）[16]。選擇時需兼顧抗菌譜覆蓋與腎毒性風險：-第三代頭孢菌素：對腸桿菌科細菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌）覆蓋率高，腎毒性相對較低（頭孢噻肟腎毒性發(fā)生率為1%-3%）。但需注意，頭孢菌素類與利尿劑（如呋塞米）聯(lián)用時，可競爭性分泌至腎小管，增加腎小管損傷風險[17]；-氟喹諾酮類：口服生物利用度高（>80%），適用于輕中度SBP患者，但環(huán)丙沙星在肝硬化患者中血藥濃度升高，可能延長QT間期，且腎小管毒性風險較氧氟沙星高（環(huán)丙沙星AA-AKI發(fā)生率為5%-8%，氧氟沙星為2%-4%）[18]；1232SBP首選抗菌藥物的腎毒性考量-特殊病原體覆蓋：若懷疑革蘭陽性菌（如葡萄球菌）或厭氧菌感染，可聯(lián)用萬古霉素或甲硝唑，萬古霉素需嚴格TDM（谷濃度15-20mg/L），避免谷濃度>25mg/L導致的腎毒性[19]。3腎功能不全患者的藥物選擇與劑量調(diào)整對于基線腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）的SBP患者，需根據(jù)藥物代謝途徑調(diào)整劑量：-腎臟排泄為主藥物：如頭孢噻肟（80%-90%經(jīng)腎排泄），eGFR30-50ml/min時劑量減半（1gq12h），eGFR<30ml/min時改為1gq24h[20]；-肝腎雙途徑排泄藥物：如頭孢曲松（40%腎排泄，60%肝膽排泄），eGFR<30ml/min時無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測凝血功能（頭孢曲松可干擾維生素K依賴因子合成）[21]；-避免使用藥物：氨基糖苷類、萬古霉素（未行TDM時）、四環(huán)素類（可加重肝損傷）應盡量避免，必須使用時需密切監(jiān)測腎功能及藥物濃度。4藥物相互作用的腎毒性風險肝硬化患者常合并多種基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┘昂喜⒂盟帲ㄈ缋騽?、降糖藥），需警惕藥物相互作用導致的腎毒性：-利尿劑+頭孢菌素類：呋塞米通過抑制腎小管鈉-鉀-氯協(xié)同轉(zhuǎn)運體，增加頭孢菌素類在腎小管的濃度，聯(lián)合使用時腎毒性風險增加2倍[22]；-NSAIDs+喹諾酮類：非甾體抗炎藥（如布洛芬）通過抑制前列腺素合成，減少腎血流量，與環(huán)丙沙星聯(lián)用可誘發(fā)急性腎衰竭，肝硬化患者應避免NSAIDs使用[23]；-造影劑+抗菌藥物：若SBP患者需增強CT檢查，應停用腎毒性抗菌藥物48小時，使用等滲造影劑（碘克沙醇），并水化（生理鹽水1ml/kg/h持續(xù)6-12小時），減少造影劑腎病風險[24]。05抗菌藥物腎毒性監(jiān)測策略1監(jiān)測時機與基線評估SBP患者抗菌藥物腎毒性監(jiān)測應貫穿全程，分為基線、用藥中、停藥后三個階段：-基線評估：用藥前需檢測Scr、eGFR（CKD-EPI公式）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿比重、尿沉渣）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯），計算Child-Pugh評分，評估白蛋白水平，明確是否存在基礎腎功能不全或脫水狀態(tài)[25]；-用藥中監(jiān)測：治療第3天、第7天及之后每周復查Scr、eGFR，尿量變化（<0.5ml/kg/h超過6小時需警惕AKI）；對于高?；颊撸ㄈ鏑hild-PughC級、聯(lián)合腎毒性藥物），需每日監(jiān)測尿量及Scr[26]；-停藥后監(jiān)測：停藥后72小時內(nèi)復查腎功能，部分藥物（如萬古霉素、兩性霉素B）的腎毒性呈延遲效應，需持續(xù)監(jiān)測2周[27]。2核心監(jiān)測指標與臨床意義2.1腎功能指標1-血肌酐（Scr）：最常用指標，但受年齡、性別、肌肉量影響，48小時內(nèi)Scr升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥50%提示AKI（KDIGO標準）[28]；2-估算腎小球濾過率（eGFR）：CKD-EPI公式較MDRD公式更適用于肝硬化患者，eGFR下降>30%提示腎功能顯著惡化[29]；3-胱抑素C（CysC）：不受肌肉量、炎癥狀態(tài)影響，能更早期反映腎功能變化（較Scr提前1-3天升高）[30]；4-尿量：是腎灌注的敏感指標，尿量<400ml/24h或<0.5ml/kg/h超過6小時，需立即評估容量狀態(tài)及藥物毒性[31]。2核心監(jiān)測指標與臨床意義2.2腎損傷早期標志物傳統(tǒng)Scr對AKI的診斷延遲（需48小時），早期標志物可提前預警：-中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）：腎小管上皮細胞損傷后2-3小時即可在尿和血中升高，SBP患者用藥后24小時尿NGAL>100ng/ml提示腎毒性風險增加[32]；-腎損傷分子-1（KIM-1）：特異性反映腎小管損傷，尿KIM-1>1.0ng/ml提示腎小管上皮細胞壞死[33]；-白細胞介素-18（IL-18）：與炎癥反應相關，尿IL-18>100pg/ml提示AKI風險升高[34]。2核心監(jiān)測指標與臨床意義2.3藥物濃度監(jiān)測（TDM）對于治療窗窄的腎毒性藥物，TDM是避免蓄積的關鍵：-萬古霉素：谷濃度維持在15-20mg/L，峰濃度<40mg/L，谷濃度>25mg/L時AKI風險升高3倍[35]；-阿米卡星：谷濃度<5mg/ml，峰濃度<35mg/ml，根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（eGFR30-50ml/min時7.5mg/kgq24h，eGFR<30ml/min時7.5mg/kgq48h）[36]；-兩性霉素B：脂質(zhì)體兩性霉素B腎毒性較傳統(tǒng)劑型低，但需監(jiān)測血肌酐，若Scr較基線升高>50%，需減量至1-2mg/kgq24h[37]。3監(jiān)測頻率的個體化制定根據(jù)危險分層調(diào)整監(jiān)測頻率：-低?；颊撸–hild-PughA級、基線eGFR>60ml/min、單用非腎毒性藥物）：每3天監(jiān)測Scr、eGFR；-中?；颊撸–hild-PughB級、基線eGFR30-60ml/min、聯(lián)用1種腎毒性藥物）：每2天監(jiān)測Scr、eGFR，每日尿量；-高?；颊撸–hild-PughC級、基線eGFR<30ml/min、聯(lián)用≥2種腎毒性藥物、膿毒癥休克）：每日監(jiān)測Scr、eGFR、尿量、電解質(zhì)，必要時檢測NGAL、KIM-1[38]。06腎功能保護綜合方案1抗菌藥物合理使用策略1.1精準選擇藥物，避免不必要的聯(lián)合-輕中度SBP：首選口服氧氟沙星（400mgq12h）或靜脈頭孢噻肟（2gq8h），避免聯(lián)用腎毒性藥物[39]；-重度SBP/膿毒癥：初始經(jīng)驗性治療可聯(lián)用頭孢噻肟+氧氟沙星，一旦病原學結(jié)果回報，根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯為窄譜藥物（如敏感大腸桿菌可單用頭孢他啶）[40]；-避免長期使用廣譜抗菌藥物：SBP抗菌療程為5-7天，若癥狀改善、腹水ANC<250×10?/L可停藥，減少繼發(fā)真菌感染及腎毒性風險[41]。1抗菌藥物合理使用策略1.2個體化劑量調(diào)整，實現(xiàn)“精準給藥”-根據(jù)eGFR調(diào)整：如頭孢他啶（80%-90%腎排泄），eGFR50-90ml/min時1gq8h，eGFR10-50ml/min時1gq12h，eGFR<10ml/min時1gq24h[42]；-根據(jù)體重調(diào)整：肥胖患者（BMI≥30kg/m2）需按理想體重計算劑量，避免因脂肪分布導致藥物蓄積[43]。2腎血流動力學保護2.1容量管理：平衡“擴容”與“過負荷”-擴容指征：對于SBP合并低血壓（收縮壓<90mmHg）或血乳酸>2mmol/L的患者，首選白蛋白（1g/kg，最大20g）聯(lián)合生理鹽水（500-1000ml）擴容，提高腎灌注壓[44]；-避免過度擴容：對于無低血壓的SBP患者，大量晶體液（>2000ml/24h）可加重腹水、升高腹內(nèi)壓，壓迫腎靜脈，導致腎淤血，建議以白蛋白（20-40g/天）為主，維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O[45]。2腎血流動力學保護2.2血管活性藥物合理應用-去甲腎上腺素：對于膿毒癥休克患者，去甲腎上腺素通過收縮外周血管升高血壓，改善腎灌注，劑量起始0.05-0.1μg/kg/min，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免使用多巴胺（增加心肌耗氧且腎保護效果不明確）[46]；-特利加壓素：適用于肝腎綜合征患者，通過收縮內(nèi)臟血管、增加腎血流灌注，改善腎功能，起始劑量1mgq6h，最大劑量2mgq6h，但需注意避免過度收縮導致缺血[47]。3營養(yǎng)與代謝支持3.1白蛋白補充：改善循環(huán)與腎灌注白蛋白不僅能擴容，還能結(jié)合內(nèi)毒素、減輕炎癥反應。研究顯示，SBP患者在使用抗菌藥物的同時補充白蛋白（1.5g/kg，第一天；1g/kg，第三天），可降低AKI發(fā)生率（從34%降至12%）及28天病死率（從29%降至15%）[48]。3營養(yǎng)與代謝支持3.2限制鈉鹽與蛋白質(zhì)攝入-鈉鹽限制：每日鈉攝入量<2g（約90mmol），避免使用高滲鹽水，減輕水鈉潴留[49]；-蛋白質(zhì)攝入：急性期（AKI期）蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg/天（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如乳清蛋白、支鏈氨基酸），恢復期逐漸增加至1.0-1.2g/kg/天，避免加重氮質(zhì)血癥[50]。4并發(fā)癥防治與腎毒性規(guī)避4.1電解質(zhì)紊亂糾正-低鉀血癥：肝硬化患者常因利尿劑使用導致低鉀（<3.5mmol/L），可誘發(fā)腎小管空泡變性，需口服或靜脈補鉀（目標血鉀≥4.0mmol/L）[51]；-低鈉血癥：血鈉<130mmol/L時，可加重腦病及腎灌注不足，限水（1000-1500ml/24h），嚴重者（<120mmol/L）可輸注3%高滲鹽水（100ml，緩慢靜滴）[52]。4并發(fā)癥防治與腎毒性規(guī)避4.2避免使用腎毒性藥物-禁用藥物：NSAIDs（如布洛芬、阿司匹林）、氨基糖苷類、造影劑（除非必要）；-慎用藥物：利尿劑（呋塞米劑量≤40mg/天，螺內(nèi)酯≤100mg/天）、抗真菌藥（兩性霉素B、伏立康唑），必須使用時需密切監(jiān)測腎功能[53]。5急性腎損傷的早期干預一旦發(fā)生AKI（KDIGO標準），需立即啟動以下措施：-停用可疑腎毒性藥物：如萬古霉素、頭孢菌素類，更換為腎毒性較低的藥物（如哌拉西林他唑巴坦）[54]；-優(yōu)化容量狀態(tài)：若為腎前性AKI（尿比重>1.020、尿鈉<20mmol/L），繼續(xù)擴容（白蛋白+生理鹽水）；若為腎性AKI（尿比重<1.015、尿鈉>40mmol/L），需限制液體入量（<1000ml/24h）[55]；-腎臟替代治療（RRT）：對于難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH<7.15）、容量負荷過重（肺水腫）或尿毒癥癥狀（意識障礙、抽搐），需盡早啟動RRT（首選連續(xù)性腎臟替代治療，CRRT），避免腎功能不可逆損傷[56]。07臨床病例分析與經(jīng)驗總結(jié)1典型病例：成功避免AA-AKI的經(jīng)驗患者，男性，58歲，乙肝肝硬化失代償期（Child-PughC級，評分11分），因“腹脹、發(fā)熱3天”入院。腹水檢查：白細胞計數(shù)320×10?/L，中性粒細胞85%，培養(yǎng)示大腸埃希菌（ESBLs陰性），診斷為SBP。基線Scr95μmol/L，eGFR65ml/min，白蛋白28g/L。初始給予頭孢噻肟2gq8h靜脈滴注，同時予白蛋白20g/天擴容。治療第3天，Scr升至130μmol/eGFR降至45ml/min，尿量減少至800ml/24h，復查尿NGAL150ng/ml（正常<100ng/ml）。立即調(diào)整方案：頭孢噻肟減量至1gq12h，停用利尿劑，繼續(xù)白蛋白支持。治療第7天，Scr降至105μmol/L，eGFR恢復至58ml/min，腹水ANC降至100×10?/L，順利出院。1典型病例：成功避免AA-AKI的經(jīng)驗經(jīng)驗總結(jié)：該患者為Child-PughC級高危人群，初始治療雖覆蓋病原體，但未及時根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，導致AA-AKI風險升高。通過監(jiān)測尿NGAL早期發(fā)現(xiàn)腎損傷，及時減量抗菌藥物并優(yōu)化容量管理，成功逆轉(zhuǎn)腎功能。提示高?；颊咝琛皠討B(tài)監(jiān)測、及時調(diào)整”，避免“一刀切”用藥。2失敗教訓：忽視藥物相互作用的嚴重后果患者，女性，62歲，酒精性肝硬化（Child-PughC級，評分12分），因“發(fā)熱、腹痛2天”入院，診斷為SBP。既往有糖尿病史，口服二甲雙胍0.5gbid。初始給予頭孢曲松2gq24h+環(huán)丙沙星0.4gq12h，治療第2天出現(xiàn)惡心、嘔吐，Scr從110μmol/L升至210μmol/L，尿量<400ml/24h。急查尿β2-微球蛋白5mg/L（正常<0.3mg/L），考慮AA-AKI。停用環(huán)丙沙星，但未停用二甲雙胍（腎功能不全時二甲雙胍清除率下降，增加乳酸酸中毒風險），第3天患者出現(xiàn)意識障礙，血pH7.15，乳酸4.5mmol/L，最終因多器官功能衰竭死亡。教訓反思：該患者同時使用腎毒性藥物（環(huán)丙沙星）及二甲雙胍（未根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），且未監(jiān)測藥物相互作用，導致嚴重AA-AKI并乳酸酸中毒。提示臨床需全面梳理患者用藥史，避免“多重腎毒性藥物疊加”，尤其注意降糖藥、利尿劑與抗菌藥物的相互作用。08總結(jié)與展望總結(jié)與展望肝硬化SBP患者的抗菌藥物腎毒性監(jiān)測與腎功能保護是一項系統(tǒng)工程，需結(jié)合患者病理生理特點、藥物特性及臨床動態(tài)變化，構建“危險分層-精準用藥-動態(tài)監(jiān)測-早期干預”的全程管理模式。核心要點包括：①識別高危人群（Child-PughC級、基礎腎功能不全、聯(lián)合腎毒性藥物），實施個體化監(jiān)測策略；②優(yōu)先選擇低腎毒性抗菌藥物，根據(jù)eGFR精準調(diào)整劑量；③通過容量管理、血管活性藥物應用、營養(yǎng)支持等手段保護腎血流動力學；④早期識別AKI（結(jié)合NGAL、KIM-1等標志物），及時停用可疑藥物并啟動干預。未來，隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，基于藥物基因組學（如CYP450基因多態(tài)性檢測）的個體化用藥、人工智能輔助的腎毒性風險預測模型（整合Scr、CysC、炎癥指標等）有望進一步優(yōu)化SBP患者的腎功能保護策略。但無論技術如何進步，“以患者為中心”的臨床思維始終是核心——唯有充分認識肝硬化SBP患者的特殊性，才能在抗菌藥物療效與腎毒性風險間找到最佳平衡點，最終改善患者預后。09參考文獻參考文獻[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasespracticeguidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(4):1651-1653.[2]WadeiHM,MaiML,AhsanN.Hepatorenalsyndrome:pathophysiologyandmanagement[J].ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2006,1(3):1066-1079.參考文獻[3]GinesP,SchrierRW.Renalfailureincirrhosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2009,361(13):1279-1290.[4]WongF,BernardiM,TorregrosaV,etal.AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiverconsensusguidelinesonmanagementofascitesincirrhosis[J].HepatologyInternational,2021,15(1):1-28.參考文獻[5]AngeliP,GinesP.Hepatorenalsyndrome:pathogenesisandtreatment[J].SeminarsinLiverDisease,2015,35(1):88-96.[6]SortP,NavasaM,ArroyoV,etal.Effectofintravenousalbuminonrenalimpairmentandmortalityinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialperitonitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,1999,341(6):403-409.參考文獻[7]PascualS,CampsM,MonescilloA,etal.Effectofintravenousalbuminonrenalimpairmentandsurvivalofpatientswithcirrhosisandspontaneous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