肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下分級(jí)與急診干預(yù)方案演講人食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下分級(jí)：從形態(tài)到風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)解讀01急診干預(yù)方案：從“快速止血”到“長(zhǎng)期預(yù)防”的系統(tǒng)策略02總結(jié)：以分級(jí)為基，以患者為本的EVB全程管理03目錄肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下分級(jí)與急診干預(yù)方案作為消化內(nèi)科醫(yī)生，我在臨床一線工作十余年，見過(guò)太多肝硬化患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）而命懸一線。這種并發(fā)癥起病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)干預(yù)，病死率可高達(dá)20%-30%，即使經(jīng)過(guò)治療，1年內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)60%。內(nèi)鏡檢查不僅是EVB診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是指導(dǎo)急診干預(yù)的核心依據(jù)。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，與大家系統(tǒng)梳理肝硬化患者EVB的內(nèi)鏡下分級(jí)體系，并深入探討不同分級(jí)下的急診干預(yù)策略——這不僅是技術(shù)層面的選擇，更是對(duì)病情預(yù)判、多學(xué)科協(xié)作與全程管理的綜合考量。01食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下分級(jí)：從形態(tài)到風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)解讀食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下分級(jí)：從形態(tài)到風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)解讀內(nèi)鏡下分級(jí)是EVB管理的“第一步棋”，其核心目標(biāo)是明確靜脈曲張的嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。這需要我們不僅觀察“曲張靜脈的形態(tài)”，更要評(píng)估“黏膜的完整性”與“血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)”。食管靜脈曲張（EV）分級(jí)：形態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)的量化食管靜脈曲張是EVB最常見類型（約占80%-90%），其分級(jí)主要基于“曲張靜脈的直徑”與“表面紅色征（RC）”，目前國(guó)際公認(rèn)的分級(jí)體系包括日本門靜脈高壓研究會(huì)（JPHR）分級(jí)與Baveno共識(shí)分級(jí)，我國(guó)《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南（2022年，上海）》在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了本土化優(yōu)化。食管靜脈曲張（EV）分級(jí)：形態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)的量化基本形態(tài)分級(jí)-輕度（Grade1）：曲張靜脈呈直線或略微迂曲，沿食管壁縱行分布，直徑<5mm，內(nèi)鏡下觀察“蛇形走形”，黏膜表面光滑，無(wú)隆起感（圖1A）。此時(shí)患者多無(wú)自覺癥狀，常在胃鏡檢查意外發(fā)現(xiàn)。-中度（Grade2）：曲張靜脈迂曲明顯，呈“串珠樣”或“結(jié)節(jié)樣”，直徑5-10mm，部分區(qū)域可占據(jù)食管腔1/3，黏膜張力增高，觸之有彈性感（圖1B）。部分患者可表現(xiàn)為腹脹、反酸等非特異性癥狀，但極少自發(fā)破裂出血。-重度（Grade3）：曲張靜脈呈“團(tuán)塊狀”或“瘤樣”，直徑>10mm，占據(jù)食管腔超過(guò)1/3，甚至完全堵塞管腔，黏膜菲薄透亮，表面可見“櫻桃紅征”（紅色小斑點(diǎn)）、“血皰征”（黏膜下局限性隆起，表面透紅）等高危征象（圖1C）。這類患者隨時(shí)可能因嘔吐、咳嗽等腹壓增高因素導(dǎo)致靜脈破裂，是急診干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象。食管靜脈曲張（EV）分級(jí)：形態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)的量化紅色征（RedColorSign,RC）RC是預(yù)測(cè)EVB風(fēng)險(xiǎn)的“關(guān)鍵指標(biāo)”，包括：櫻桃紅征、血皰征、彌散性紅斑、表面發(fā)紅、糜爛等。無(wú)論EV分級(jí)如何，只要存在RC，出血風(fēng)險(xiǎn)即顯著增加——研究顯示，有RC的重度EV患者1年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%-70%，而無(wú)RC者僅為10%-20%。食管靜脈曲張（EV）分級(jí)：形態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)的量化分級(jí)的臨床意義：從“形態(tài)描述”到“風(fēng)險(xiǎn)分層”分級(jí)不是“紙上談兵”，而是直接關(guān)聯(lián)治療決策：-輕度EV無(wú)RC：以“監(jiān)測(cè)”為主，建議每1-2年復(fù)查胃鏡；-中度EV或有RC的輕度EV：需“預(yù)防性治療”，首選內(nèi)鏡下套扎（EVL）；-重度EV或有RC的任何級(jí)別EV：一旦發(fā)生出血，需“緊急內(nèi)鏡干預(yù)”，同時(shí)聯(lián)合藥物治療。我曾接診過(guò)一位48歲男性，乙肝肝硬化病史10年，因“黑便3天”急診入院。胃鏡顯示：食管中下串珠樣曲張（中度），但未見紅色征——此時(shí)我們選擇藥物治療降低門脈壓，并安排3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。而另一位56歲女性，肝硬化病史5年，突發(fā)“嘔血800ml”，胃鏡見食管下段團(tuán)塊狀曲張（重度）伴櫻桃紅征，我們立即啟動(dòng)急診EVL+藥物治療，成功止血——這兩例患者的處理差異，正是基于分級(jí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)判斷。胃底靜脈曲張（GV）分型：解剖位置與治療路徑的指引胃底靜脈曲張占EVB的10%-20%，雖發(fā)生率低于食管靜脈曲張，但出血更兇險(xiǎn)（病死率高達(dá)30%-50%），且內(nèi)鏡治療難度更大。其分型以Sarin分型最為常用，該分型基于GV與食管靜脈曲張的關(guān)系（是否延續(xù)），直接影響治療方式選擇。胃底靜脈曲張（GV）分型：解剖位置與治療路徑的指引Sarin分型：四類GV的臨床特征（1）GOV1（胃食管靜脈曲張1型）：占GV的75%以上，是食管靜脈曲張向胃底延伸，沿胃小彎賁門部分布，形態(tài)呈“連續(xù)性”，與食管曲張靜脈相連（圖2A）。這類GV實(shí)質(zhì)是“食管靜脈曲張的延伸”，治療策略可參考EV，首選EVL或硬化劑（EIS）。（2）GOV2（胃食管靜脈曲張2型）：占GV的15%-20%，食管靜脈曲張通過(guò)胃底延伸至胃體大彎側(cè)，形態(tài)呈“分隔狀”，胃底與食管曲張靜脈不連續(xù)（圖2B）。這類GV需同時(shí)處理胃底與食管，常聯(lián)合EVL（食管）與組織膠注射（胃底）。（3）IGV1（孤立性胃底靜脈曲張1型）：占GV的5%-10%，僅位于胃底，賁門周圍無(wú)食管靜脈曲張，形態(tài)呈“結(jié)節(jié)狀”或“團(tuán)塊狀”，多與門靜脈左支高壓或脾腎分流相關(guān)（圖2C）。這類GV是組織膠注射的“絕對(duì)適應(yīng)證”，因EVL難以在胃底有效套扎。（4）IGV2（孤立性胃底靜脈曲張2型）：罕見，位于胃體、胃竇或十二指腸，與門靜脈高壓無(wú)關(guān)，多由其他疾?。ㄈ缫认僬嘉唬┮?，治療需原發(fā)病因處理。胃底靜脈曲張（GV）分型：解剖位置與治療路徑的指引GV分型的特殊考量：血流動(dòng)力學(xué)與解剖變異胃底靜脈曲張的治療難度還在于“解剖位置深、血流快”。例如IGV1型胃底曲張靜脈常來(lái)自胃短靜脈，壓力高，注射組織膠時(shí)需警惕“異位栓塞”（如腦、肺）；而GOV2型因同時(shí)涉及食管與胃底，需“分階段處理”——先處理食管曲張靜脈（預(yù)防出血），再處理胃底（減少出血源）。我曾遇到一例GOV2型患者，首次治療僅行食管EVL，2周后因胃底曲張靜脈破裂再次嘔血，二次內(nèi)鏡下胃底組織膠注射后才控制出血——這讓我深刻體會(huì)到，GV分型不單是“形態(tài)分類”，更是“治療路徑的設(shè)計(jì)圖”。內(nèi)鏡分級(jí)的影響因素：避免誤判的細(xì)節(jié)把控內(nèi)鏡分級(jí)并非“絕對(duì)客觀”，受多種因素影響，需臨床醫(yī)生細(xì)致甄別：-內(nèi)鏡操作技術(shù)：注氣過(guò)多會(huì)暫時(shí)“壓平”曲張靜脈，低估分級(jí)；注氣不足則可能導(dǎo)致“假性重度”。規(guī)范操作是：緩慢注氣，保持食管腔適度開放，以“自然形態(tài)”觀察。-出血狀態(tài)干擾：活動(dòng)性出血時(shí)，血液覆蓋黏膜，可能掩蓋曲張靜脈真實(shí)形態(tài)。此時(shí)需用冰鹽水反復(fù)沖洗，暴露“出血點(diǎn)”與“曲張靜脈基底”，必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡（EUS）評(píng)估血管結(jié)構(gòu)與血流。-患者個(gè)體差異：肥胖、食管扭曲者，內(nèi)鏡視野受限，需更換細(xì)徑胃鏡或輔助透明帽；凝血功能障礙者，活檢易誘發(fā)出血，分級(jí)時(shí)應(yīng)避免黏膜接觸。02急診干預(yù)方案：從“快速止血”到“長(zhǎng)期預(yù)防”的系統(tǒng)策略急診干預(yù)方案：從“快速止血”到“長(zhǎng)期預(yù)防”的系統(tǒng)策略EVB的急診干預(yù)是“與死神賽跑”的過(guò)程，需遵循“先穩(wěn)定生命體征，后內(nèi)鏡止血；內(nèi)鏡止血后，再藥物預(yù)防”的原則。干預(yù)方案的選擇，必須基于內(nèi)鏡分級(jí)的“風(fēng)險(xiǎn)分層”——不同級(jí)別、不同分型的曲張靜脈，治療方式截然不同。急診內(nèi)鏡干預(yù)的“黃金時(shí)間窗”：時(shí)機(jī)決定預(yù)后國(guó)內(nèi)外指南一致推薦：肝硬化急性上消化道出血患者，應(yīng)在入院后12小時(shí)內(nèi)（最好6小時(shí)內(nèi)）完成急診內(nèi)鏡檢查——這是降低病死率的“關(guān)鍵時(shí)間窗”。研究顯示，延遲內(nèi)鏡（>24小時(shí)）治療者，病死率可增加3倍，再出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。但“黃金時(shí)間窗”并非“絕對(duì)化”：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、血紅蛋白<70g/L）的患者，需先快速液體復(fù)蘇（輸血、補(bǔ)液），待血壓穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg）后再行內(nèi)鏡；若復(fù)蘇過(guò)程中仍持續(xù)大出血（如嘔血>1000ml/2h），可考慮“床旁急診內(nèi)鏡”或“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）預(yù)處理”。急診內(nèi)鏡干預(yù)的“黃金時(shí)間窗”：時(shí)機(jī)決定預(yù)后我曾參與搶救一位62歲患者，肝硬化失代償期，入院2小時(shí)內(nèi)嘔血量達(dá)1500ml，血壓降至70/40mmHg，心率140次/分。我們立即啟動(dòng)“復(fù)蘇-內(nèi)鏡”平行流程：一組醫(yī)生快速輸血、補(bǔ)液，另一組準(zhǔn)備內(nèi)鏡。在血壓回升至95/55mmHg后，急診床旁胃鏡顯示：食管下段重度曲張伴活動(dòng)性噴射性出血，立即行EVL止血，術(shù)后聯(lián)合奧曲肽，患者最終轉(zhuǎn)危為安——這一案例讓我深刻體會(huì)到：“時(shí)間就是生命”，多學(xué)科協(xié)作（急診科、消化科、輸血科）是保障“黃金時(shí)間窗”的核心。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇內(nèi)鏡下治療技術(shù)是EVB止血的“核心武器”，主要包括套扎術(shù)（EVL）、硬化劑注射（EIS）、組織膠注射（TH），以及聯(lián)合治療。選擇哪種技術(shù)，需綜合考慮“曲張部位、分級(jí)、分型”與“患者耐受度”。1.食管靜脈曲張（EV）的急診干預(yù)：EVL與EIS的“優(yōu)劣博弈”（1）內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）：-原理：用橡皮圈套扎曲張靜脈，使其缺血壞死、脫落，形成纖維瘢痕，阻斷血流。-適應(yīng)證：首選中重度EV（Grade2-3）伴活動(dòng)性出血或高危征象（RC+）；也用于預(yù)防性治療（中度EV有RC）。-操作要點(diǎn)：從食管下段開始，螺旋式向上套扎，每條套扎間隔2-3cm，每次套扎6-10環(huán)；活動(dòng)性出血時(shí)，先對(duì)準(zhǔn)“出血點(diǎn)”套扎，若出血影響視野，可用冰鹽水沖洗或注射腎上腺素（1:10000）定位。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇-優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短（平均15-20分鐘）、并發(fā)癥少（穿孔風(fēng)險(xiǎn)<1%）；術(shù)后疼痛輕微，患者耐受性好。-局限性：對(duì)胃底延伸的GOV1型，套扎圈易滑脫；對(duì)粗大曲張靜脈（直徑>10mm），單次套扎止血率僅60%-70%，需重復(fù)治療。（2）內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）：-原理：向曲張靜脈旁或靜脈內(nèi)注射硬化劑（如聚桂醇、魚肝油酸鈉），引起炎癥、纖維化，閉塞靜脈。-適應(yīng)證：EVL失敗或禁忌者（如食管靜脈扭曲、套扎圈無(wú)法放置）；EV伴胃底延伸（GOV1型）需“食管-胃底”聯(lián)合治療。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇-操作要點(diǎn)：靜脈旁注射：在曲張靜脈旁黏膜下注射，每點(diǎn)1-2ml，形成“黏膜隆起”壓迫靜脈；靜脈內(nèi)注射：直接穿刺靜脈，每點(diǎn)2-5ml，總量不超過(guò)20ml?；顒?dòng)性出血時(shí)，可先注射“硬化劑+腎上腺素”混合液（1:10000）止血。-優(yōu)勢(shì)：對(duì)粗大、扭曲的曲張靜脈止血效果好；尤其適用于GOV1型“胃底延伸部”的處理。-局限性：并發(fā)癥較多：發(fā)熱（30%-50%）、胸骨后疼痛（20%-30%）、食管潰瘍（10%-20%）、穿孔（1%-2%）、狹窄（5%-10%）；術(shù)后疼痛較明顯，需預(yù)防性使用抗生素（避免細(xì)菌性腹膜炎）。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇（3）聯(lián)合治療（EVL+EIS）：對(duì)于重度EV（Grade3）伴GOV1型，我們常采用“EVL為主，EIS為輔”的策略：先對(duì)食管主干行EVL，對(duì)胃底延伸部行EIS，既提高止血率，又減少并發(fā)癥。研究顯示，聯(lián)合治療較單一治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)15%-20%，提高1年生存率10%-15%。2.胃底靜脈曲張（GV）的急診干預(yù)：組織膠注射的“一針封喉”胃底靜脈曲張的治療，核心是“閉塞血管斷流”，而組織膠注射是目前最有效的手段。（1）組織膠的特性與作用機(jī)制：組織膠（N-丁基-2-氰基丙烯酸鹽）是一種“瞬間固化”的醫(yī)用膠，與血液接觸后1-3秒即聚合成固態(tài)，有效閉塞血管，且不易脫落。其優(yōu)勢(shì)在于“快速、高效、止血確切”，尤其適用于壓力高的胃底曲張靜脈。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇（2）適應(yīng)證與操作要點(diǎn)：-絕對(duì)適應(yīng)證：IGV1型（孤立性胃底靜脈曲張）、GOV2型（胃底延伸部）伴活動(dòng)性出血或高危征象（表面發(fā)紅、血皰征）；-相對(duì)適應(yīng)證：GOV1型胃底延伸部EVL失敗者。-操作技巧：-進(jìn)鏡：使用“前視式胃鏡”，配合透明帽（便于貼近胃底黏膜）；-定位：對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈最隆起處，避免在“血皰征”中央注射（易破裂）；-注射：采用“三明治注射法”——先注射“碘化油1ml”，再注射組織膠0.5-1ml（劑量根據(jù)曲張靜脈大小調(diào)整：小靜脈0.5ml，大靜脈1-2ml），最后再注射“碘化油1ml”（沖洗針管，防止堵塞）；內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇-觀察：注射后見“白色膠體”向靜脈遠(yuǎn)端充填，退出針頭時(shí)少量出血為正常，若活動(dòng)性出血，可追加注射。（3）并發(fā)癥與預(yù)防：-異位栓塞：最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率1%-3%，與組織膠流入異常分流（如脾腎分流、門體分流）有關(guān)。預(yù)防措施：注射前超聲內(nèi)鏡（EUS）評(píng)估血流方向，避免在“離肝血流”處注射；注射后觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難、肢體麻木等栓塞表現(xiàn)；-術(shù)后出血：發(fā)生率5%-10%，多與注射點(diǎn)焦痂脫落有關(guān)。術(shù)后需絕對(duì)禁食24-48小時(shí)，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜；-穿孔：罕見（<1%），與進(jìn)鏡過(guò)深、注射過(guò)深有關(guān)。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免暴力。內(nèi)鏡下治療技術(shù)：從“套扎”到“組織膠”的精準(zhǔn)選擇特殊情況的處理：難治性EVB的“升級(jí)策略”部分患者因“曲張靜脈粗大、血流極快”或“肝功能極差（ChildC級(jí)）”，常規(guī)內(nèi)鏡治療失敗，此時(shí)需啟動(dòng)“升級(jí)干預(yù)”：-球囊壓迫止血術(shù)：三腔二囊管壓迫止血，作為“臨時(shí)過(guò)渡措施”，為內(nèi)鏡或TIPS治療爭(zhēng)取時(shí)間。操作時(shí)需注意：食管囊充氣壓力30-40mmHg，胃囊充氣壓力40-50mmHg，每12小時(shí)放氣1次，持續(xù)壓迫不超過(guò)72小時(shí)；-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：通過(guò)頸靜脈入路，在肝內(nèi)建立“門-體分流”，降低門靜脈壓力，是難治性EVB的“終極手段”。適應(yīng)證：內(nèi)鏡治療失敗的難治性出血、ChildC級(jí)伴活動(dòng)性出血、預(yù)防再出血（高風(fēng)險(xiǎn)患者）。TIPS術(shù)后1年再出血率可降至20%以下，但肝性腦病發(fā)生率增加（10%-30%）；-外科手術(shù)：如斷流術(shù)（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）、分流術(shù)，適用于TIPS禁忌或失敗者，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，僅用于肝功能ChildA-B級(jí)患者。術(shù)后管理與長(zhǎng)期預(yù)防：從“止血”到“防再發(fā)”的全程管理內(nèi)鏡止血成功只是“第一步”，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)20%-30%，規(guī)范的長(zhǎng)期管理是改善預(yù)后的“關(guān)鍵”。術(shù)后管理與長(zhǎng)期預(yù)防：從“止血”到“防再發(fā)”的全程管理基礎(chǔ)治療：降低門脈壓的“基石”（1）非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）：普萘洛爾、納多洛爾是預(yù)防EVB再出血的“一線藥物”，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管、降低心輸出量，降低門靜脈壓力10%-15%。目標(biāo)劑量：使靜息心率下降25%（但不低于55次/分），或靜息心率60-65次/分。禁忌證：哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、急性肝性腦病。（2）血管加壓素及其類似物：特利加壓素（三甘氨酰賴氨酸加壓素）是肝硬化急性靜脈曲張出血的“一線藥物”，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管、減少門脈血流，降低門靜脈壓力。用法：起始劑量2mg靜脈推注（>1分鐘），每4小時(shí)1次，持續(xù)3天，后改為1mg每4小時(shí)1次，維持5天。（3）抗生素預(yù)防：EVB患者存在“腸道細(xì)菌易位”，預(yù)防性使用抗生素（如諾氟沙星、頭孢曲松）可降低感染相關(guān)病死率30%-40%，推薦用于活動(dòng)性出血、ChildB/C級(jí)患者，療程5-7天。術(shù)后管理與長(zhǎng)期預(yù)防：從“止血”到“防再發(fā)”的全程管理內(nèi)鏡隨訪：從“一次治療”到“長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)”內(nèi)鏡治療后，靜脈曲張可能“再生或再通”，需規(guī)律隨訪：-首次隨訪：首次內(nèi)鏡治療后4-6周，評(píng)估曲張靜脈消退情況與有無(wú)再出血；-后續(xù)隨訪：若曲張靜脈消失或基本消失（F1），每年復(fù)查1次胃鏡；若仍有輕度曲張（F1），每6-12個(gè)月復(fù)查1次；若中重度曲張（F2-3）或再出血，需重復(fù)內(nèi)鏡治療（E