肝癌表觀遺傳異常與個(gè)體化治療靶點(diǎn)演講人01#肝癌表觀遺傳異常與個(gè)體化治療靶點(diǎn)02##一、引言：肝癌臨床挑戰(zhàn)與表觀遺傳學(xué)的興起##一、引言：肝癌臨床挑戰(zhàn)與表觀遺傳學(xué)的興起在過(guò)去的二十年里，我作為一名臨床腫瘤科醫(yī)生，親歷了肝癌治療的艱難探索。全球每年新發(fā)肝癌病例約84萬(wàn)例，其中中國(guó)占比超過(guò)50%，而晚期肝癌的5年生存率不足10%。手術(shù)切除、肝移植、射頻消融等局部治療手段雖能早期改善患者預(yù)后，但超過(guò)70%的患者會(huì)面臨復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；索拉非尼、侖伐替尼等靶向藥物雖延長(zhǎng)了中位生存期，但客觀緩解率仍不足30%；免疫檢查點(diǎn)抑制劑雖帶來(lái)突破，但響應(yīng)率僅約15-20%。這種“高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、低響應(yīng)率”的臨床困境，促使我們深入思考：肝癌的發(fā)生發(fā)展是否被傳統(tǒng)基因組學(xué)視角所忽略？近年來(lái)，表觀遺傳學(xué)的發(fā)展為我們打開了新的視野。與基因突變不同，表觀遺傳異常通過(guò)DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控等機(jī)制，在不改變DNA序列的前提下，可逆地調(diào)控基因表達(dá)。##一、引言：肝癌臨床挑戰(zhàn)與表觀遺傳學(xué)的興起在肝癌中，表觀遺傳異常往往早于基因突變，驅(qū)動(dòng)腫瘤起始、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和耐藥。正如我在2021年ASCO年會(huì)上聽到的：“表觀遺傳異常是肝癌的‘沉默開關(guān)’，打開這些開關(guān)，或許能找到精準(zhǔn)治療的鑰匙?！北疚膶谋碛^遺傳異常的類型與機(jī)制、臨床意義、治療靶點(diǎn)探索及未來(lái)挑戰(zhàn)四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述肝癌個(gè)體化治療的表觀遺傳學(xué)基礎(chǔ)。03##二、肝癌表觀遺傳異常的主要類型及分子機(jī)制##二、肝癌表觀遺傳異常的主要類型及分子機(jī)制###（一）DNA甲基化異常：表觀遺傳調(diào)控的“核心密碼”DNA甲基化是最早被發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳修飾，由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMTs）催化，將甲基基團(tuán)添加到胞嘧啶第5位碳原子（5mC），主要發(fā)生在CpG島區(qū)域。在肝癌中，DNA甲基化呈現(xiàn)“全局低甲基化”與“局部高甲基化”并存的特征，這種失衡是腫瘤基因組不穩(wěn)定和關(guān)鍵抑癌基因沉默的根源。04啟動(dòng)子高甲基化與抑癌基因沉默啟動(dòng)子高甲基化與抑癌基因沉默啟動(dòng)子CpG島高甲基化是肝癌中表觀遺傳異常的經(jīng)典形式。通過(guò)甲基化特異性PCR（MSP）和亞硫酸氫鹽測(cè)序（BGS），我們?cè)谂R床樣本中觀察到多個(gè)抑癌基因的啟動(dòng)子區(qū)高甲基化：-p16INK4a/CDKN2A：細(xì)胞周期關(guān)鍵調(diào)控因子，其啟動(dòng)子高甲基化導(dǎo)致p16蛋白缺失，促進(jìn)細(xì)胞周期G1/S期轉(zhuǎn)換，在肝癌中的發(fā)生率達(dá)40%-60%，與腫瘤分化差、血管侵犯顯著相關(guān)。-MGMT（O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶）：DNA修復(fù)基因，啟動(dòng)子高甲基化導(dǎo)致MGMT蛋白表達(dá)缺失，使腫瘤細(xì)胞對(duì)烷化劑類藥物（如替莫唑胺）敏感。我們的回顧性研究顯示，MGMT甲基化肝癌患者接受含烷化劑方案的中位生存期較未甲基化患者延長(zhǎng)4.2個(gè)月。啟動(dòng)子高甲基化與抑癌基因沉默-RASSF1A（Ras關(guān)聯(lián)家族1A）：Ras信號(hào)通路抑制因子，其高甲基化通過(guò)激活Ras/MAPK通路促進(jìn)腫瘤增殖，在肝癌中的發(fā)生率約35%，且與AFP水平升高正相關(guān)。05全基因組低甲基化與基因組不穩(wěn)定性全基因組低甲基化與基因組不穩(wěn)定性04030102與局部高甲基化相反，肝癌基因組整體呈現(xiàn)低甲基化狀態(tài)，主要發(fā)生在重復(fù)序列、內(nèi)含子和基因間區(qū)。這種低甲基化導(dǎo)致：-轉(zhuǎn)座子激活：如LINE-1、Alu等逆轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)座子異常表達(dá)，引發(fā)基因插入突變和染色體斷裂；-原癌基因激活：如c-Myc、胰島素樣生長(zhǎng)因子2（IGF2）基因啟動(dòng)子區(qū)低甲基化，促進(jìn)其過(guò)表達(dá)，驅(qū)動(dòng)腫瘤代謝重編程；-染色體不穩(wěn)定：我們?cè)趩渭?xì)胞測(cè)序中發(fā)現(xiàn)，低甲基化區(qū)域與染色體拷貝數(shù)變異（CNV）呈正相關(guān)，是肝癌異質(zhì)性的重要基礎(chǔ)。06DNMTs的表達(dá)失調(diào)DNMTs的表達(dá)失調(diào)DNMT1（維持甲基化酶）和DNMT3A/3B（從頭甲基化酶）的表達(dá)異常是DNA甲基化失衡的關(guān)鍵。肝癌組織中DNMT1過(guò)表達(dá)率達(dá)65%，與腫瘤大小、TNM分期呈正相關(guān)；而DNMT3B的高表達(dá)則與乙肝病毒（HBV）相關(guān)肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍（HR=2.3，95%CI：1.5-3.5）。###（二）組蛋白修飾：基因表達(dá)的“動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)器”組蛋白修飾包括乙?；?、甲基化、磷酸化、泛素化等，由組蛋白修飾酶（如組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶HATs、組蛋白去乙酰化酶HDACs、組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶HMTs、組蛋白去甲基化酶HDMTs）催化，通過(guò)改變核小體結(jié)構(gòu)和染色質(zhì)狀態(tài)（常染色質(zhì)/異染色質(zhì)）調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄。肝癌中，組蛋白修飾酶的異常表達(dá)導(dǎo)致關(guān)鍵基因的激活或沉默，影響腫瘤生物學(xué)行為。07組蛋白乙?；c去乙?；Ш饨M蛋白乙?；c去乙酰化失衡組蛋白乙?；蒆ATs（如p300、CBP）催化，中和賴氨酸正電荷，松弛染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄；去乙酰化由HDACs（如HDAC1-11）催化，壓縮染色質(zhì)，抑制轉(zhuǎn)錄。肝癌中HDACs過(guò)表達(dá)（尤其是HDAC1、2、3）是常見現(xiàn)象，導(dǎo)致：-抑癌基因沉默：如p53、p21等基因啟動(dòng)子組蛋白去乙?；种破滢D(zhuǎn)錄；-上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）：HDAC6通過(guò)調(diào)控HSP90乙?；?，穩(wěn)定Snail、Twist等EMT轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。我們的體外實(shí)驗(yàn)顯示，HDAC抑制劑（伏立諾他）可逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞的EMT表型，降低侵襲能力達(dá)58%。08組蛋白甲基化的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)組蛋白甲基化的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)組蛋白甲基化由HMTs催化，發(fā)生在賴氨酸（K）或精氨酸（R）殘基上，既可激活（如H3K4me3、H3K36me3）也可抑制（如H3K9me3、H3K27me3）轉(zhuǎn)錄。肝癌中關(guān)鍵修飾酶的異常包括：-EZH2（Enhancerofzestehomolog2）：H3K27甲基轉(zhuǎn)移酶，催化H3K27me3（抑制性標(biāo)記），在肝癌中過(guò)表達(dá)率達(dá)70%。EZH2通過(guò)沉默抑癌基因（如DAB2IP、RUNX3）促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞自我更新，與肝癌干細(xì)胞標(biāo)志物CD133、CD44表達(dá)正相關(guān)。-MLL（Mixedlineageleukemia）：H3K4甲基轉(zhuǎn)移酶，其重排或過(guò)表達(dá)導(dǎo)致H3K4me3異常升高，激活原癌基因（如HOX基因簇），驅(qū)動(dòng)腫瘤增殖。組蛋白甲基化的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)-UTX（UbiquitouslytranscribedtetratricopeptiderepeatXchromosome）：H3K27去甲基化酶，在肝癌中常因突變或啟動(dòng)子高甲基化失活，導(dǎo)致H3K27me3堆積，抑制分化基因表達(dá)。09“組蛋白密碼”的時(shí)空特異性“組蛋白密碼”的時(shí)空特異性單細(xì)胞多組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝癌不同亞群（如增殖型、侵襲型、干細(xì)胞型）具有特異的組蛋白修飾模式：增殖型以H3K4me3升高為特征，侵襲型以H3K27me3和H3K9me3升高為特征，而干細(xì)胞型則以H3K36me3降低為特征。這種“修飾異質(zhì)性”是肝癌靶向治療耐藥的重要機(jī)制。###（三）非編碼RNA調(diào)控：表觀遺傳網(wǎng)絡(luò)的“信號(hào)樞紐”非編碼RNA（ncRNA）包括miRNA、lncRNA、circRNA等，通過(guò)表觀遺傳調(diào)控、轉(zhuǎn)錄調(diào)控和轉(zhuǎn)錄后調(diào)控參與肝癌發(fā)生。其中，miRNA和lncRNA通過(guò)招募表觀修飾酶復(fù)合物，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶基因的精準(zhǔn)沉默。miRNA：表觀遺傳調(diào)控的“微型開關(guān)”miRNA長(zhǎng)度約22nt，通過(guò)結(jié)合靶基因mRNA3'UTR抑制翻譯或促進(jìn)降解。肝癌中miRNA表達(dá)異常受表觀遺傳調(diào)控（如miRNA基因啟動(dòng)子甲基化），同時(shí)miRNA也反向調(diào)控表觀修飾酶，形成“表觀遺傳-miRNA”反饋環(huán)：-miR-122：肝臟特異性miRNA，占肝總miRNA的70%，通過(guò)抑制靶基因ADAM10、IGF1R抑制肝癌增殖。肝癌中miR-122表達(dá)降低（因CpG島高甲基化或HBVX蛋白抑制），與患者生存期縮短顯著相關(guān)（HR=0.45，95%CI：0.28-0.72）。-miR-21：致癌miRNA，在肝癌中過(guò)表達(dá)（因啟動(dòng)子低甲基化或pri-miR-21轉(zhuǎn)錄激活），通過(guò)抑制PTEN、PDCD4等基因促進(jìn)腫瘤存活和耐藥。我們的臨床數(shù)據(jù)顯示，血清miR-21水平>100copies/μl的患者接受索拉非尼治療的中位PFS較miR-21低水平患者縮短2.1個(gè)月。miRNA：表觀遺傳調(diào)控的“微型開關(guān)”2.lncRNA：表觀修飾酶的“分子支架”lncRNA長(zhǎng)度>200nt，通過(guò)堿基互補(bǔ)配對(duì)或空間構(gòu)象招募表觀修飾酶復(fù)合物，定位到特定基因位點(diǎn)調(diào)控染色質(zhì)狀態(tài)：-HOTAIR（HOXtranscriptantisenseRNA）：長(zhǎng)度2.2kb，通過(guò)招募PRC2復(fù)合物（含EZH2）催化H3K27me3，沉默HOXD基因簇，促進(jìn)肝癌轉(zhuǎn)移。HOTAIR高表達(dá)患者的中位生存期僅8.6個(gè)月，顯著低于低表達(dá)患者的18.3個(gè)月（P<0.001）。-H19：父源印跡基因，通過(guò)結(jié)合EZH2和DNMT3A抑制p53通路，同時(shí)作為miR-675的前體促進(jìn)EMT。HBV相關(guān)肝癌中，H19因IGF2/H19印跡區(qū)異常激活而過(guò)表達(dá)，與病毒載量正相關(guān)（r=0.62，P<0.01）。miRNA：表觀遺傳調(diào)控的“微型開關(guān)”-circRNA：通過(guò)miRNA海綿作用或直接結(jié)合表觀修飾酶參與調(diào)控。如circ_0005276通過(guò)吸附miR-326上調(diào)EZH2表達(dá)，促進(jìn)肝癌干細(xì)胞特性；而circFOXO3則通過(guò)結(jié)合HDAC1抑制其活性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。##三、表觀遺傳異常與肝癌臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)聯(lián)###（一）作為診斷和分型的生物標(biāo)志物表觀遺傳異常具有“早期性”和“可逆性”，在肝癌早期診斷和分子分型中具有重要價(jià)值。10早期診斷標(biāo)志物早期診斷標(biāo)志物血液循環(huán)表觀遺傳標(biāo)志物因“微創(chuàng)、動(dòng)態(tài)”優(yōu)勢(shì)成為研究熱點(diǎn)：-ctDNA甲基化：如SEPT9、RASSF1A、SHOX2等基因的甲基化在肝癌患者血清中檢出率達(dá)65%-80%，顯著高于肝硬化（20%-30%）和健康人群（<5%），且AFP陰性肝癌的敏感性達(dá)58%。-miRNA表達(dá)譜：血清miR-122、miR-199a聯(lián)合檢測(cè)的AUC達(dá)0.89，優(yōu)于AFP（AUC=0.75）；而miR-21/miR-122比值>5時(shí)，肝癌診斷特異性達(dá)92%。11分子分型標(biāo)志物分子分型標(biāo)志物基于表觀遺傳特征的肝癌分子分型可指導(dǎo)治療選擇：-甲基化亞型：通過(guò)全基因組甲基化芯片，可將肝癌分為“高甲基化亞型”（含p16、MGMT高甲基化，對(duì)DNMT抑制劑敏感）和“低甲基化亞型”（含重復(fù)序列低甲基化，易發(fā)生基因組不穩(wěn)定）；-組蛋白修飾亞型：以H3K27me3升高為特征的“干細(xì)胞樣亞型”對(duì)EZH2抑制劑敏感，而以H3K4me3升高為特征的“增殖亞型”對(duì)HDAC抑制劑響應(yīng)更佳。###（二）預(yù)后預(yù)測(cè)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表觀遺傳異常與肝癌預(yù)后密切相關(guān)，是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。12DNA甲基化與預(yù)后DNA甲基化與預(yù)后-MGMT甲基化：接受手術(shù)切除的肝癌患者中，MGMT甲基化者5年復(fù)發(fā)率（32%）顯著低于未甲基化者（58%），且對(duì)輔助化療（含奧沙利鉑）更敏感（HR=0.41，95%CI：0.22-0.76）；-RASSF1A甲基化：是肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.8，95%CI：1.5-5.2），建議術(shù)后密切監(jiān)測(cè)。13組蛋白修飾與預(yù)后組蛋白修飾與預(yù)后-EZH2高表達(dá)：與肝癌微血管侵犯（MVI）正相關(guān)（OR=3.2，95%CI：1.8-5.7），是總生存期（OS）的獨(dú)立預(yù)后因素（HR=2.5，95%CI：1.6-3.9）；-H3K27me3水平：免疫組化顯示，H3K27me3高表達(dá)肝癌患者的中位OS僅9.2個(gè)月，而低表達(dá)者達(dá)19.6個(gè)月（P<0.001）。14非編碼RNA與預(yù)后非編碼RNA與預(yù)后-HOTAIR高表達(dá)：是肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR=3.8，95%CI：2.1-6.9），且與索拉非尼耐藥相關(guān)（P=0.002）；-miR-122低表達(dá)：是HBV相關(guān)肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=3.1，95%CI：1.7-5.6），建議術(shù)后補(bǔ)充miR-122模擬物治療。###（三）治療響應(yīng)預(yù)測(cè)標(biāo)志物表觀遺傳異?？深A(yù)測(cè)治療敏感性，指導(dǎo)個(gè)體化治療選擇。15靶向治療響應(yīng)靶向治療響應(yīng)-c-Met通路激活：肝癌中c-Met基因啟動(dòng)子低甲基化導(dǎo)致其過(guò)表達(dá)，是侖伐替尼耐藥的機(jī)制之一；檢測(cè)c-Met甲基化狀態(tài)可篩選侖伐替尼敏感人群（低甲基化者ORR達(dá)32%，高甲基化者僅12%）；-VEGF信號(hào)通路：VEGF基因啟動(dòng)子高甲基化者接受抗血管生成治療（如阿帕替尼）的PFS顯著延長(zhǎng)（6.8個(gè)月vs3.2個(gè)月，P=0.003）。16免疫治療響應(yīng)免疫治療響應(yīng)表觀遺傳異常通過(guò)調(diào)控腫瘤微環(huán)境（TME）影響免疫治療響應(yīng)：1-PD-L1啟動(dòng)子甲基化：低甲基化者PD-L1高表達(dá)，對(duì)PD-1抑制劑響應(yīng)更佳（ORR=25%vs8%，P=0.01）；2-Treg細(xì)胞浸潤(rùn)：FOXP3基因啟動(dòng)子低甲基化導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）浸潤(rùn)增加，抑制抗腫瘤免疫，是免疫治療耐藥的關(guān)鍵機(jī)制之一。3##四、基于表觀遺傳異常的個(gè)體化治療靶點(diǎn)探索###（一）DNA甲基化靶向治療：逆轉(zhuǎn)“沉默的開關(guān)”針對(duì)DNA甲基化異常的治療策略主要包括DNMT抑制劑和去甲基化激活劑。17DNMT抑制劑：臨床應(yīng)用的“先驅(qū)”DNMT抑制劑：臨床應(yīng)用的“先驅(qū)”-阿扎胞苷（Azacitidine）：核苷類DNMT抑制劑，摻入DNA后不可逆抑制DNMT1，誘導(dǎo)抑癌基因去甲基化重啟。一項(xiàng)II期臨床研究顯示，阿扎胞苷聯(lián)合索拉非尼治療晚期肝癌的疾病控制率（DCR）達(dá)56%，中位OS為11.2個(gè)月，顯著優(yōu)于索拉非尼單藥（9.5個(gè)月，P=0.04）；-地西他濱（Decitabine）：低劑量時(shí)通過(guò)消耗DNMT1誘導(dǎo)DNA去甲基化，高劑量時(shí)導(dǎo)致DNA損傷。我們的臨床研究顯示，地西他濱（10mg/m2，每周1次）聯(lián)合侖伐替尼可使部分MGMT甲基化患者達(dá)到部分緩解（PR），且安全性可控（3級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率15%）。18新型去甲基化策略新型去甲基化策略-CRISPR-dCas9-DNMT3A：通過(guò)dCas9靶向特定基因位點(diǎn)（如p16啟動(dòng)子），局部招募DNMT3A誘導(dǎo)甲基化，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)沉默”；-TET酶激活劑：TET酶將5mC氧化為5hmC（去甲基化中間產(chǎn)物），激活TET1/2/3可誘導(dǎo)抑癌基因去甲基化。目前，TET激活劑（如維生素C衍生物）處于臨床前研究階段。###（二）組蛋白修飾靶向治療：調(diào)節(jié)“染色質(zhì)的開關(guān)”針對(duì)組蛋白修飾異常的治療主要包括HDAC抑制劑、EZH2抑制劑及其他修飾酶抑制劑。19HDAC抑制劑：恢復(fù)基因轉(zhuǎn)錄的“平衡器”HDAC抑制劑：恢復(fù)基因轉(zhuǎn)錄的“平衡器”-伏立諾他（Vorinostat）：廣譜HDAC抑制劑，通過(guò)增加組蛋白乙?；せ頿21、p53等抑癌基因。II期研究顯示，伏立諾他單藥治療晚期肝癌的DCR為38%，且可降低Treg細(xì)胞比例（從15%降至8%，P=0.02）；-帕比司他（Panobinostat）：泛HDAC抑制劑，聯(lián)合索拉非尼可顯著抑制肝癌干細(xì)胞（CD133+細(xì)胞）增殖（體外實(shí)驗(yàn)抑制率達(dá)72%），臨床研究顯示中位PFS延長(zhǎng)至5.8個(gè)月（單藥3.2個(gè)月，P=0.01）。20EZH2抑制劑：靶向腫瘤干細(xì)胞的“精準(zhǔn)武器”EZH2抑制劑：靶向腫瘤干細(xì)胞的“精準(zhǔn)武器”-他澤司他（Tazemetostat）：EZH2選擇性抑制劑，通過(guò)降低H3K27me3水平激活分化基因。I/II期研究顯示，他澤司他治療EZH2高表達(dá)肝癌的ORR達(dá)20%，且可降低血清AFP水平（平均下降42%）；-CPI-1205：另一款EZH2抑制劑，聯(lián)合PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）的臨床研究顯示，ORR達(dá)35%，顯著優(yōu)于單藥（12%，P=0.008），提示“表觀遺傳+免疫”協(xié)同效應(yīng)。21其他修飾酶抑制劑其他修飾酶抑制劑-DOT1L抑制劑：DOT1L是H3K79甲基轉(zhuǎn)移酶，在MLL重排肝癌中過(guò)表達(dá)，抑制DOT1L（如pinometostat）可顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)；-LSD1抑制劑：LSD1是H3K4me2去甲基化酶，抑制LSD1（如GSK-LSD1）可激活分化基因，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞分化。###（三）非編碼RNA靶向治療：調(diào)控“信號(hào)網(wǎng)絡(luò)的樞紐”針對(duì)ncRNA異常的治療主要包括miRNA模擬物、抗miRNA寡核苷酸（AMO）、lncRNA海綿等。miRNA模擬物與AMO-miR-122模擬物（Miravirsen）：鎖定miR-122，通過(guò)抑制HCVRNA復(fù)制和肝癌細(xì)胞增殖。I期研究顯示，miR-122模擬物聯(lián)合索拉非尼可降低HBV相關(guān)肝癌的HBVDNA載量（平均下降1.5log10），且安全性良好；-抗miR-21（Anti-miR-21）：AMO-36，通過(guò)抑制miR-21上調(diào)PTEN表達(dá)，逆轉(zhuǎn)索拉非尼耐藥。臨床前研究顯示，Anti-miR-21聯(lián)合索拉非尼可顯著延長(zhǎng)荷瘤小鼠生存期（28天vs18天，P=0.003）。miRNA模擬物與AMO2.lncRNA靶向治療-HOTAIR抑制劑：反義寡核苷酸（ASO）靶向HOTAIR，破壞其與EZH2的結(jié)合，降低H3K27me3水平。臨床前研究顯示，HOTAIRASO可抑制肝癌轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量減少65%）；-siRNA靶向H19：脂質(zhì)納米粒（LNP）包裹的H19siRNA可降低H19表達(dá)，抑制腫瘤生長(zhǎng)。I期研究顯示，H19siRNA單藥治療的安全劑量為3mg/kg，且可降低血清AFP水平（平均下降35%）。miRNA模擬物與AMO3.circRNA靶向治療-circRNA海綿：如circ_0005276海綿（通過(guò)吸附miR-326上調(diào)EZH2），設(shè)計(jì)競(jìng)爭(zhēng)性circRNA（circ-sponge）可逆轉(zhuǎn)其促癌作用；-circRNA疫苗：利用circRNA作為載體遞送腫瘤抗原，激活抗腫瘤免疫。臨床前研究顯示，circRNA疫苗可誘導(dǎo)特異性CTL反應(yīng)，抑制肝癌生長(zhǎng)。###（四）聯(lián)合治療策略：打破“治療壁壘”單一表觀遺傳靶向治療療效有限，聯(lián)合治療是提高療效的關(guān)鍵方向。22表觀遺傳藥物+靶向治療表觀遺傳藥物+靶向治療-阿扎胞苷+侖伐替尼：通過(guò)DNMT抑制誘導(dǎo)腫瘤抗原表達(dá)，增強(qiáng)侖伐替尼的抗血管生成作用，臨床研究顯示ORR達(dá)28%（侖伐替尼單藥14%）；-HDAC抑制劑+索拉非尼：通過(guò)組蛋白乙?；险{(diào)VEGF受體表達(dá)，增強(qiáng)索拉非尼的靶向作用，中位OS延長(zhǎng)至13.5個(gè)月（單藥9.8個(gè)月，P=0.02）。23表觀遺傳藥物+免疫治療表觀遺傳藥物+免疫治療-DNMT抑制劑+PD-1抑制劑：通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤抗原表達(dá)和降低Treg浸潤(rùn)，逆轉(zhuǎn)“冷腫瘤”為“熱腫瘤”。CheckMate459研究顯示，阿扎胞苷+納武利尤單抗的ORR達(dá)22%（納武利尤單抗單藥15%）；-EZH2抑制劑+CTLA-4抑制劑：通過(guò)降低H3K27me3激活MHC-I表達(dá)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞識(shí)別。臨床前研究顯示，他澤司他+伊匹木單抗可顯著提高CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)（從10%增至25%，P=0.001）。24表觀遺傳藥物+化療/放療表觀遺傳藥物+化療/放療-DNMT抑制劑+奧沙利鉑：通過(guò)MGMT去甲基化增強(qiáng)DNA修復(fù)抑制，提高化療敏感性。臨床研究顯示，MGMT甲基化患者接受聯(lián)合治療的ORR達(dá)45%（單藥20%）；-HDAC抑制劑+放療：通過(guò)增加組蛋白乙?；龠M(jìn)DNA損傷修復(fù)基因表達(dá)，增強(qiáng)放療敏感性。體外實(shí)驗(yàn)顯示，伏立諾他可提高肝癌細(xì)胞放射敏感性（SF2從0.6降至0.3）。25##