腫瘤化療后骨髓抑制合并真菌感染治療方案演講人01腫瘤化療后骨髓抑制合并真菌感染治療方案腫瘤化療后骨髓抑制合并真菌感染治療方案在腫瘤臨床工作中，化療后骨髓抑制合并真菌感染是導致治療延遲、住院時間延長及患者死亡的重要原因之一。作為臨床一線工作者，我深刻體會到此類并發(fā)癥的復雜性與挑戰(zhàn)性：一方面，化療藥物對骨髓造血功能的抑制直接削弱了機體抗真菌的第一道防線；另一方面，真菌感染的隱匿性與高致死率（尤其是曲霉、念珠菌等侵襲性感染）常使診療陷入被動。本文將從病理機制、高危因素、診斷策略、治療原則、支持治療及預防措施六個維度，結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述腫瘤化療后骨髓抑制合并真菌感染的全面治療方案，旨在為臨床提供兼具科學性與實用性的參考。一、骨髓抑制與真菌感染的病理生理機制：從“防線崩潰”到“病原侵襲”腫瘤化療后骨髓抑制合并真菌感染的病理生理過程，本質(zhì)是“宿主防御功能失衡”與“病原菌定植侵襲”共同作用的結(jié)果。理解這一機制，是制定治療策略的理論基礎。02骨髓抑制：中性粒細胞減少是核心環(huán)節(jié)化療對骨髓造血的抑制多數(shù)化療藥物（如蒽環(huán)類、紫杉類、烷化劑等）通過干擾DNA合成或細胞分裂，導致骨髓造血干細胞凋亡、分化受阻。外周血中性粒細胞是最早且受影響最顯著的細胞類型，通常在化療后7-14天達到最低點（中性粒細胞絕對計數(shù)，ANC<0.5×10?/L定義為中性粒細胞減少）。根據(jù)骨髓抑制程度（CTCAEv5.0標準），Ⅲ-Ⅳ度中性粒細胞減少（ANC<1.0×10?/L）是真菌感染的高危窗口期，持續(xù)時間每延長1天，感染風險增加5%-10%。中性粒細胞的功能與抗真菌作用中性粒細胞是機體抗真菌的“快速反應部隊”，其通過吞噬作用、脫顆粒釋放髓過氧化物酶（MPO）、活性氧（ROS）及中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）等機制，清除念珠菌、曲霉等真菌孢子及菌絲。當ANC<0.5×10?/L時，中性粒細胞的吞噬能力下降70%以上，且NETs形成減少，導致真菌在黏膜局部（如口腔、腸道）定植后易突破屏障入血，引發(fā)侵襲性真菌感染（IFI）。03真菌感染：從“機會性定植”到“侵襲性播散”常見致病菌譜與特性腫瘤患者真菌感染以念珠菌屬（占60%-70%，白色念珠菌最常見，近年非白色念珠菌如光滑念珠菌、克柔念珠菌比例上升）和曲霉屬（占20%-30%，煙曲霉為主，黃曲霉、黑曲霉等少見菌種致病力增強）為主，隱球菌、毛霉、鐮刀菌等少見菌種在免疫抑制人群中感染率逐漸增加。值得注意的是，耐藥菌株（如氟康唑耐藥念珠菌、伏立康唑耐藥曲霉）的出現(xiàn)，給治療帶來新的挑戰(zhàn)。真菌感染的“三步侵襲”過程-定植：化療后口腔、腸道黏膜屏障因中性粒細胞減少及藥物損傷（如氟尿嘧啶引起黏膜炎），使真菌在黏膜表面定植；1-侵襲：定植真菌分泌蛋白酶（如念珠菌的分泌型天冬氨酸蛋白酶）破壞基底膜，通過血管或淋巴系統(tǒng)擴散至深部組織；2-播散：當真菌入血后，可累及肺、肝、脾、腦等器官，引發(fā)念珠菌血癥、曲霉肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，病死率高達30%-80%。304雙向作用：骨髓抑制與真菌感染的惡性循環(huán)雙向作用：骨髓抑制與真菌感染的惡性循環(huán)中性粒細胞減少不僅削弱抗真菌能力，還通過釋放炎癥因子（如IL-6、TNF-α）加劇組織損傷，為真菌提供更多定植位點；而真菌感染本身（如曲霉孢子的甘露聚糖）可進一步激活免疫細胞，消耗中性粒細胞，形成“骨髓抑制-真菌感染-免疫衰竭”的惡性循環(huán)，加速病情進展。高危因素與流行病學：識別“高風險患者”是預防的前提準確識別高危人群，是早期干預、降低IFI發(fā)生率的關鍵。結(jié)合臨床實踐與流行病學數(shù)據(jù)，高危因素可分為宿主因素、治療因素及感染因素三大類。05宿主因素：個體易感性的基礎腫瘤類型與分期-高危腫瘤：血液系統(tǒng)腫瘤（如急性白血病、淋巴瘤）化療后IFI發(fā)生率最高（15%-25%），因其常需大劑量化療/放療或干細胞移植；實體瘤中，肺癌、乳腺癌（含蒽環(huán)類方案）、胃腸道腫瘤（氟尿嘧啶/奧沙利鉑方案）發(fā)生率次之（5%-15%）；-腫瘤分期：晚期（Ⅳ期）患者因腫瘤負荷大、營養(yǎng)狀態(tài)差及反復化療，IFI風險較早期患者增加2-3倍。基礎疾病與免疫狀態(tài)-糖尿?。ǜ哐谴龠M真菌生長）、HIV感染（CD4?T細胞減少）、慢性肝病（白蛋白合成不足，藥物代謝障礙）等基礎疾病可增加感染風險；-既往IFI史（如曲霉肺炎病史）患者復發(fā)率高達40%-60%，需全程預防。年齡與營養(yǎng)狀態(tài)-年齡>65歲患者因器官功能退行性變、藥物清除率下降，IFI風險增加1.5倍；-營養(yǎng)不良（白蛋白<30g/L或體重下降>10%）導致黏膜屏障修復障礙及免疫功能低下，是獨立危險因素。06治療因素：醫(yī)源性風險的疊加化療方案與強度-大劑量化療（如高劑量阿糖胞苷治療白血?。┗蚵?lián)合放療，骨髓抑制程度更重（ANC常<0.1×10?/L），持續(xù)時間>10天；-骨髓干細胞移植（自體/異體）后，中性粒細胞減少持續(xù)時間可達3-4周，且移植物抗宿主?。℅VHD）需長期使用免疫抑制劑，IFI風險升至30%-50%。藥物相互作用與黏膜損傷-廣譜抗生素（如三代頭孢、碳青霉烯類）使用>7天，可破壞腸道菌群平衡，促進念珠菌過度生長；1-糖皮質(zhì)激素（如地塞米松>10mg/d×7天）抑制中性粒細胞趨化及吞噬功能，增加曲霉感染風險；2-氟尿嘧啶、伊立替康等化療藥物引起的嚴重口腔黏膜炎、腸道黏膜潰瘍，為真菌入侵提供直接通道。3侵入性操作與導管留置-中心靜脈導管（CVC）留置時間>14天，導管表面生物膜形成是念珠菌血癥的重要來源（占40%-60%）；-機械通氣（呼吸機相關性肺炎）、導尿管等操作增加真菌定植機會。07感染因素：病原菌與環(huán)境的交互作用耐藥菌株流行據(jù)中國侵襲性真菌感染監(jiān)測網(wǎng)（CHIF-NET）2023年數(shù)據(jù)，腫瘤患者中氟康唑耐藥念珠菌檢出率達12.3%，光滑念珠菌對棘白菌素的耐藥率升至8.7%，提示經(jīng)驗性治療需覆蓋耐藥菌。醫(yī)院環(huán)境暴露長期住院（>30天）、層流病房外暴露、接觸花土/鳥類（曲霉孢子）等環(huán)境因素，可增加真菌吸入感染風險。醫(yī)院環(huán)境暴露診斷策略：從“經(jīng)驗判斷”到“精準分層”的演進早期、準確的診斷是IFI治療成功的關鍵。由于化療后骨髓抑制患者常合并細菌感染、藥物熱等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合宿主因素、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查進行綜合判斷。08臨床表現(xiàn)：不典型癥狀中的“蛛絲馬跡”發(fā)熱：最常見但非特異性表現(xiàn)中性粒細胞減少伴發(fā)熱（FN）是化療后最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約40%），其中真菌感染占10%-20%。需注意：1-持續(xù)發(fā)熱（>72小時）廣譜抗生素無效，或一度退熱后再次發(fā)熱（“復發(fā)性發(fā)熱”），提示真菌可能；2-體溫呈“稽留熱”或“弛張熱”，伴寒戰(zhàn)、多汗，需警惕念珠菌血癥。3器官特異性癥狀1-呼吸道：咳嗽、咳痰（可拉絲痰或痰中帶血）、胸痛、呼吸困難，肺部CT顯示“暈征”（曲霉早期）、“空氣新月征”（慢性曲霉?。┗颉皩嵶儼榭斩础保钪榫窝祝?；2-消化道：腹脹、腹痛、腹瀉（水樣便或黏液便，可帶假膜），內(nèi)鏡下見黏膜充血、糜爛或潰瘍，活檢可見真菌孢子；3-泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛，尿培養(yǎng)念珠菌陽性（需排除污染，通常>10?CFU/ml有意義）；4-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、頸強直、意識障礙，腦脊液墨汁染色（隱球菌）、壓力增高，蛋白/葡萄糖異常。皮膚表現(xiàn)瘀斑、丘疹或壞死性皮疹（“靶形疹”），提示播散性真菌感染（如毛霉?。杈o急活檢。09實驗室檢查：從“傳統(tǒng)培養(yǎng)”到“分子檢測”的突破傳統(tǒng)微生物學檢查231-血培養(yǎng)：念珠菌血癥的“金標準”，但陽性率低（約50%），且需多次采血（至少2套，不同部位）；-痰/BALF培養(yǎng)：曲霉陽性需結(jié)合臨床表現(xiàn)（如“暈征”）及宿主因素，避免污染（口腔定植菌干擾）；-組織病理學：經(jīng)皮肺穿刺、肝脾膿腫活檢，直接鏡檢（如PAS染色、銀染）見真菌孢子/菌絲，可確診IFI。血清學標志物：早期診斷的“利器”1-β-1,3-D葡聚糖試驗（G試驗）：檢測真菌細胞壁成分，念珠菌、曲霉、鐮刀菌等陽性，陽性率70%-80%，但不能區(qū)分菌種（接合菌、隱球菌陰性）；2-半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）：檢測曲霉細胞壁成分，對侵襲性肺曲霉病的敏感性81%-92%，特異性89%-96%，但假陽性可見于使用哌拉西林他唑巴坦、腸源性GM交叉反應；3-（1→3）-β-D-葡聚糖聯(lián)合GM試驗：聯(lián)合檢測可提高曲霉診斷敏感性（>95%），陰性預測值>98%，可用于“排除診斷”。分子生物學檢測-真菌PCR：血、BALF、腦脊液等標本中檢測真菌特異性基因（如念珠菌的ITS2、曲霉的28SrRNA），敏感性高于培養(yǎng)，但標準化尚未普及；-宏基因組二代測序（mNGS）：對疑難、危重IFI（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）具有優(yōu)勢，可快速鑒定罕見菌種（如毛霉、鐮刀菌）及耐藥基因，但費用高、結(jié)果解讀需謹慎（避免污染）。10影像學檢查：定位與評估的重要工具胸部CT：肺部真菌感染的“首選檢查”，-曲霉早期：暈征（結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影，出血水腫）；-念珠菌肺炎：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、“支氣管束增厚征”；-慢性期：空洞、纖維化或“球征”（曲霉球）。2.超聲/CT引導下穿刺：肝脾、腎臟膿腫，可明確病原及指導引流。3.PET-CT：對播散性感染（多器官受累）有定位價值，但價格昂貴，不作為常規(guī)。030405010211診斷標準：分層指導治療的“標尺”診斷標準：分層指導治療的“標尺”1目前國際通用的是EORTC/MSG2022年修訂的IFI診斷標準，分為“確診”“臨床診斷”“擬診”三級：2-確診：組織病理學或無菌體液培養(yǎng)（如血、腦脊液）發(fā)現(xiàn)真菌，或顯微鏡檢見到真菌成分；5分層診斷的意義在于：確診患者需目標性治療，臨床診斷/擬診患者需搶先治療，避免延誤病情。4-擬診：宿主因素+臨床特征+無微生物學證據(jù)（如經(jīng)驗性治療有效）。3-臨床診斷：宿主因素+臨床特征+微生物學證據(jù)（如G/GM試驗陽性、培養(yǎng)陽性）；治療原則：分層、個體化與多學科協(xié)作骨髓抑制合并真菌感染的治療需遵循“分層干預、個體化用藥、多學科協(xié)作”的原則，目標是清除病原、恢復免疫功能、減少不良反應。12分層治療：基于風險與病情的精準決策分層治療：基于風險與病情的精準決策

1.高危患者的搶先治療（PreemptiveTherapy）-G試驗或GM試驗連續(xù)2次陽性；-廣譜抗生素治療>72小時無效的發(fā)熱。方案選擇：首選棘白菌素類（卡泊芬凈）或伏立康唑，避免使用氟康唑（對非白色念珠菌及曲霉無效）。-胸部CT提示“暈征”“實變伴空洞”等真菌感染征象；指征：中性粒細胞<0.5×10?/L預計持續(xù)>7天，且滿足以下任一條件：分層治療：基于風險與病情的精準決策2.疑似IFI的經(jīng)驗性治療（EmpiricalTherapy）指征：中性粒細胞<0.5×10?/L伴發(fā)熱，廣譜抗生素治療72小時無效，且無法獲得病原學依據(jù)。方案選擇：-一線推薦：棘白菌素類（卡泊芬凈70mg負荷，后續(xù)50mg/d）或伏立康唑（6mg/kgq12h負荷，4mg/kgq12h維持）；-替代方案：脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg/d，腎毒性低）；-特殊人群：肝功能不全者避免伏立康唑，可選卡泊芬凈；腎功能不全者避免普通兩性霉素B，可選脂質(zhì)體劑型。分層治療：基于風險與病情的精準決策3.確診IFI的目標性治療（TargetedTherapy）念珠菌感染：-血流感染：首選棘白菌素類（卡泊芬凈/米卡芬凈），若氟康唑敏感（非光滑/克柔念珠菌）且病情穩(wěn)定，可換用氟康唑（800mg/d）；-腹腔/泌尿系感染：根據(jù)藥敏選棘白菌素類或氟康唑；-耐藥菌：光滑/克柔念珠菌感染，首選棘白菌素類，若耐藥可選兩性霉素B或泊沙康唑。曲霉感染：-肺曲霉?。菏走x伏立康唑（負荷期6mg/kgq12h×2劑，維持期4mg/kgq12h）或艾沙康唑（200mgq24h口服/靜脈）；分層治療：基于風險與病情的精準決策-侵襲性曲霉?。郝?lián)合卡泊芬凈（伏立康唑+卡泊芬凈）可提高療效；-耐藥菌：伏立康唑耐藥曲霉，可選艾沙康唑、泊沙康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體。隱球菌感染：-CNS感染：兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d×2周），序貫氟康唑（800mg/d×8周）；-非CNS感染：氟康唑（400-800mg/d）。毛霉/接合菌感染：首選兩性霉素B脂質(zhì)體（5mg/kg/d），聯(lián)合手術清創(chuàng)，泊沙康唑可作為挽救治療。13藥物選擇：從“作用機制”到“個體化調(diào)整”棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈）-劑量調(diào)整：中度肝損（Child-PughB）卡泊芬凈減至35mg/d，重度肝損避免使用。-局限：對隱球菌、毛霉無效，口服生物利用度低（僅靜脈）；-優(yōu)勢：廣譜（念珠菌、曲霉）、安全性高（肝毒性低，無腎毒性）、藥物相互作用少；CBA三唑類（伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）-伏立康唑：曲霉“金標準”，口服/靜脈劑型，但肝毒性（10%-15%）、視覺障礙（30%）、藥物相互作用（CYP450抑制劑如伏立康唑升高環(huán)孢素濃度）；需監(jiān)測血藥濃度（目標谷濃度2-5.5mg/L）；-泊沙康唑：預防效果好，對毛霉有一定活性，口服混懸液（300mgtid）或緩釋片（300mgqd），食物影響吸收（需空腹）；-艾沙康唑：廣譜（曲霉、念珠菌、毛霉），口服/靜脈，半衰期長（47小時），安全性優(yōu)于伏立康唑，是難治性IFI的新選擇。多烯類（兩性霉素B脫氧膽酸鹽、脂質(zhì)體兩性霉素B）-兩性霉素B脫氧膽酸鹽：經(jīng)典藥物，但腎毒性（30%）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）明顯，現(xiàn)已少用；-脂質(zhì)體兩性霉素B：腎毒性降低（<5%），劑量可提高至3-5mg/kg/d，用于難治性IFI（如毛霉病、耐藥曲霉）。聯(lián)合治療策略-重癥IFI（如播散性念珠菌血癥、侵襲性曲霉病）：棘白菌素類+三唑類（如卡泊芬凈+伏立康唑），協(xié)同殺菌；-中性粒細胞持續(xù)<0.1×10?/L：抗真菌藥物+中性粒細胞輸注，提高清除率。14療程與療效評估：動態(tài)調(diào)整治療療程與療效評估：動態(tài)調(diào)整治療-念珠菌血癥：體溫正常、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)14天；-肺曲霉?。河跋駥W病灶吸收、ANC>1.0×10?/L后繼續(xù)6-12周；-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：至少8-12周，直至癥狀消失、腦脊液正常。-有效：體溫正常48小時，臨床癥狀緩解，ANC>0.5×10?/L，影像學病灶縮??；-無效：治療72小時后癥狀無改善，或病原學持續(xù)陽性；需調(diào)整方案（如換藥、聯(lián)合治療）。1.療程：2.療效評估：療程與療效評估：動態(tài)調(diào)整治療3.耐藥處理：若藥敏提示耐藥（如伏立康唑耐藥曲霉），立即更換為艾沙康唑或泊沙康唑，必要時聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體。支持治療與綜合管理：提升療效的“基石”抗真菌治療是核心，但支持治療與綜合管理同樣重要，可改善患者耐受性、縮短中性粒細胞減少時間、降低并發(fā)癥風險。15中性粒細胞輸注：提升免疫力的“臨時武器”中性粒細胞輸注：提升免疫力的“臨時武器”1.指征：-中性粒細胞<0.1×10?/L伴感染（真菌/細菌），且抗感染治療無效；-侵襲性真菌感染（如曲霉肺炎、念珠菌血癥）伴持續(xù)中性粒細胞減少。2.劑量與療程：-成人每次輸注2-4×101?個粒細胞（相當于2-4U），每日1次，連續(xù)3-5天；-輸注前需預防性抗過敏（地塞米松5mg+苯海拉明20mgiv），輸注時需慢速（最初15分鐘15滴/min，無反應后加快）。中性粒細胞輸注：提升免疫力的“臨時武器”3.注意事項：-輸注后4小時監(jiān)測ANC，若提升>0.5×10?/L為有效；-供者需篩查CMV、HBV等，避免輸血傳播疾病。-發(fā)熱、過敏反應常見，需及時處理；16抗真菌藥物血藥濃度監(jiān)測：個體化用藥的“精準標尺”抗真菌藥物血藥濃度監(jiān)測：個體化用藥的“精準標尺”1.監(jiān)測對象：-伏立康唑（治療窗窄，2-5.5mg/L）、泊沙康唑（>0.7mg/L）、艾沙康唑（>1.0mg/L）；-肝腎功能不全、聯(lián)合CYP450抑制劑/誘導劑（如利福平、卡馬西平）、療效不佳或毒性反應者。2.監(jiān)測時間：-伏立康唑：負荷后第3天、第7天，調(diào)整劑量后3天；-達穩(wěn)后每周1次，直至療程結(jié)束?？拐婢幬镅帩舛缺O(jiān)測：個體化用藥的“精準標尺”

3.劑量調(diào)整：-伏立康唑谷濃度<1.0mg/L：增加劑量至5-7mg/kgq12h；->5.5mg/L：減量至3mg/kgq12h，或暫停1-2天；-泊沙康唑<0.7mg/L：改用緩釋片（300mgqd）或聯(lián)合餐食（提高吸收）。17營養(yǎng)支持：修復黏膜屏障的“物質(zhì)基礎”營養(yǎng)支持：修復黏膜屏障的“物質(zhì)基礎”1.腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：01-早期（化療后24-48小時）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，使用短肽型制劑（如百普力），減少腸道菌群移位；-口腔黏膜炎者改為鼻飼或胃造瘺，保證熱量攝入（25-30kcal/kg/d）。2.腸外營養(yǎng)補充：02-腸內(nèi)營養(yǎng)不足者，聯(lián)合腸外營養(yǎng)（添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺），改善免疫功能；-白蛋白<30g/L者，靜脈輸注白蛋白（20g/次，每周2-3次），提高膠體滲透壓，修復黏膜。18原發(fā)病治療與感染控制：打斷惡性循環(huán)原發(fā)病治療與感染控制：打斷惡性循環(huán)-骨髓抑制嚴重者（ANC<0.1×10?/L>7天），酌情減量化療或延長間歇期；-優(yōu)先選用骨髓抑制較輕的方案（如紫杉醇+卡鉑vsCHOP方案）。1.化療方案調(diào)整：-中心靜脈導管相關念珠菌血癥：立即拔管（尖端培養(yǎng)），縮短感染時間；-肺曲霉?。喝舨≡罹窒蓿▎稳~），手術切除+抗真菌治療可提高治愈率。2.感染源控制：預防策略：防患于未然的“關鍵防線”預防IFI比治療更具成本效益，尤其對高?；颊撸鑿摹耙患夘A防”和“二級預防”雙管齊下。19一級預防：高危人群的“主動干預”一級預防：高危人群的“主動干預”1.預防對象：-中性粒細胞<0.5×10?/L預計持續(xù)>7天（如大劑量化療、干細胞移植）；-既往IFI史、GVHD、長期使用糖皮質(zhì)激素（>10mg/d×7天）。2.藥物選擇：-棘白菌素類：卡泊芬凈（50mg/div），念珠菌預防效果優(yōu)于氟康唑；-三唑類：伏立康唑（200mgbid）、泊沙康唑（300mgtid或緩釋片300mgqd），對曲霉預防有效；-比較：卡泊芬凈腎毒性更低，伏立康唑藥物相互作用多，泊沙康唑預防毛霉有一定效果。一級預防：高危人群的“主動干預”-干細胞移植者預防至ANC>1.0×10?/L且停用免疫抑制劑。-中性粒細胞>1.0×10?/L后停藥，一般持續(xù)2-4周；3.療程：20二級預防：復發(fā)患者的“長期防護”二級預防：復發(fā)患者的“長期防護”12-侵襲性真菌感染（如曲霉肺炎、念珠菌血癥）治愈后，再次接受化療者；-慢性肉芽腫病患者（反復曲霉感染）。1.對象：-使用原敏感藥物（如伏立康唑），全程預防至化療結(jié)束；-干細胞移植者，預防至移植后6-12個月。2.方案：21環(huán)境與操作預防：減少暴露風險環(huán)境與操作預防：減少暴露風險23%Option11.環(huán)境管理：2.無菌操作：-中心靜脈置管嚴格無菌操作，定期更換敷料（透明敷料每周2次）；-醫(yī)護人員接觸患者前后手消毒，避免交叉感染。-高?；颊咦恿鞑》浚ò偌墸?，定期空氣消毒（紫外線、過氧化氫）；-避免接觸花土、鳥類、未消毒的水果（表面曲霉孢子）。30%Option222肝腎功能不全患者肝腎功能不全患者-肝功能不全：避