2025年髖臼四邊體骨折臨床診療指南(完整版)一、引言髖臼四邊體骨折是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的骨盆損傷，常由高能量創(chuàng)傷引起，如交通事故、高處墜落等。由于四邊體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型多樣，治療方案的選擇和治療效果的評估存在一定的挑戰(zhàn)性。為了規(guī)范髖臼四邊體骨折的臨床診療，提高治療水平，改善患者預(yù)后，特制定本指南。二、術(shù)語和定義1.髖臼四邊體：是髖臼的重要組成部分，位于髖臼的內(nèi)側(cè)壁，呈四邊形，由恥骨體、坐骨體和髂骨的一部分構(gòu)成。它是髖臼負(fù)重區(qū)的重要支撐結(jié)構(gòu)，對維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常功能起著關(guān)鍵作用。2.髖臼四邊體骨折：指累及髖臼四邊體區(qū)域的骨折，通常伴有髖關(guān)節(jié)的脫位或半脫位，可合并其他骨盆骨折及周圍軟組織損傷。三、流行病學(xué)髖臼四邊體骨折相對少見，約占所有骨盆骨折的5%-10%。多發(fā)生于青壯年男性，主要由高能量創(chuàng)傷所致。隨著交通和工業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。由于骨折的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，患者常面臨較高的并發(fā)癥發(fā)生率和較差的預(yù)后。四、解剖學(xué)1.骨性結(jié)構(gòu)-髖臼四邊體的上界為髂恥線，下界為坐骨支，前界為恥骨上支，后界為坐骨體。其表面有許多重要的肌肉附著點，如髂腰肌、閉孔內(nèi)外肌等。-四邊體的骨質(zhì)相對較薄，尤其是在其內(nèi)側(cè)，容易發(fā)生骨折。骨折后，四邊體的完整性遭到破壞，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境改變，影響髖關(guān)節(jié)的正常功能。2.血管神經(jīng)-該區(qū)域有豐富的血管和神經(jīng)分布。主要的血管包括閉孔動脈、臀上動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈等，這些血管為髖臼及周圍組織提供血液供應(yīng)。骨折時，血管損傷可導(dǎo)致局部出血、血腫形成，嚴(yán)重時可引起失血性休克。-神經(jīng)主要有坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等。坐骨神經(jīng)走行于髖關(guān)節(jié)后方，骨折移位可能會壓迫或損傷坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致下肢感覺和運動功能障礙。閉孔神經(jīng)支配大腿內(nèi)側(cè)肌群，損傷后可出現(xiàn)內(nèi)收肌無力等癥狀。五、病因及發(fā)病機制1.病因-高能量創(chuàng)傷：是髖臼四邊體骨折最常見的原因，如交通事故中車輛的撞擊、高處墜落時身體的垂直暴力等。這些暴力作用于髖關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致髖臼四邊體發(fā)生骨折。-低能量創(chuàng)傷：在老年人或骨質(zhì)疏松患者中，輕微的外傷如滑倒、跌倒等也可能導(dǎo)致髖臼四邊體骨折。這是由于骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)強度下降，骨的抗損傷能力減弱。2.發(fā)病機制-當(dāng)暴力作用于髖關(guān)節(jié)時，根據(jù)暴力的方向、大小和作用點的不同，可導(dǎo)致不同類型的髖臼四邊體骨折。例如，當(dāng)暴力從前方作用于髖關(guān)節(jié)時，可引起髖臼前柱及四邊體前部的骨折；而當(dāng)暴力從后方作用時，則可能導(dǎo)致髖臼后柱及四邊體后部的骨折。骨折后，由于肌肉的牽拉和肢體的重量，骨折塊常發(fā)生移位，進(jìn)一步破壞髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。六、臨床表現(xiàn)1.癥狀-疼痛：患者傷后立即感到髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，活動時疼痛加劇。疼痛可放射至大腿、臀部等部位。-腫脹：髖關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)明顯的腫脹，這是由于骨折部位出血和軟組織損傷引起的。-活動受限：患者因疼痛和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞，無法正常站立、行走，髖關(guān)節(jié)的主動和被動活動均明顯受限。-畸形：部分患者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的畸形，如肢體短縮、髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形等。2.體征-壓痛：在髖關(guān)節(jié)周圍，尤其是髖臼四邊體區(qū)域有明顯的壓痛。-骨擦音或骨擦感：在移動患肢時，有時可感覺到骨折塊之間的摩擦音或摩擦感，但檢查時應(yīng)避免過度活動患肢，以免加重?fù)p傷。-關(guān)節(jié)活動異常：髖關(guān)節(jié)的活動范圍明顯減小，且活動時可出現(xiàn)異常的響聲或卡頓感。-神經(jīng)血管損傷體征：如果合并神經(jīng)血管損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。如坐骨神經(jīng)損傷時，可出現(xiàn)下肢感覺減退、肌力減弱，足背伸、跖屈無力等；血管損傷時，可出現(xiàn)下肢皮膚蒼白、皮溫降低、脈搏減弱或消失等。七、影像學(xué)檢查1.X線檢查-骨盆正位片：是髖臼四邊體骨折的基本檢查方法?？梢燥@示骨盆的整體形態(tài)、髖臼的大致輪廓以及骨折的大致部位和類型。能發(fā)現(xiàn)明顯的骨折線、骨折塊的移位等情況，但對于一些隱匿性骨折或復(fù)雜骨折的細(xì)節(jié)顯示不如CT清晰。-髖關(guān)節(jié)斜位片：包括閉孔斜位和髂骨斜位片。閉孔斜位片可以更好地顯示髖臼前柱和后柱的骨折情況，尤其是四邊體的前部；髂骨斜位片則有助于觀察髖臼后柱和四邊體的后部骨折。2.CT檢查-平掃CT：能清晰地顯示髖臼四邊體骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如骨折線的走行、骨折塊的大小和位置等。對于判斷骨折的粉碎程度、關(guān)節(jié)面的損傷情況以及骨折塊與周圍組織的關(guān)系具有重要價值。-三維CT重建：可以直觀地顯示髖臼的三維形態(tài)和骨折的立體結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地制定手術(shù)方案。通過三維CT重建，醫(yī)生可以從不同角度觀察骨折情況，模擬手術(shù)過程，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。3.MRI檢查-主要用于評估髖臼周圍軟組織的損傷情況，如肌肉、肌腱、韌帶的損傷，以及是否存在髖關(guān)節(jié)周圍的血腫、神經(jīng)損傷等。對于判斷骨折合并的軟組織損傷程度和制定治療方案有重要的參考價值。八、診斷與鑒別診斷1.診斷-根據(jù)患者有明確的外傷史，傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，結(jié)合髖關(guān)節(jié)周圍的壓痛、畸形等體征，以及X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，一般可以明確診斷髖臼四邊體骨折。-在診斷過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的受傷機制、受傷時間等信息，這對于判斷骨折的類型和制定治療方案有重要意義。2.鑒別診斷-髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位也可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，但一般無骨折的影像學(xué)表現(xiàn)。通過X線和CT檢查可以明確鑒別。-股骨頸骨折：股骨頸骨折主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢活動受限，但疼痛部位主要在腹股溝區(qū)，而髖臼四邊體骨折的疼痛部位主要在髖關(guān)節(jié)周圍。X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部位的不同，有助于鑒別診斷。-髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷：單純的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷也可引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，但一般無骨折的體征和影像學(xué)表現(xiàn)。MRI檢查對于鑒別軟組織損傷和骨折有重要價值。九、治療1.非手術(shù)治療-適應(yīng)證-無明顯移位的髖臼四邊體骨折，骨折塊穩(wěn)定，不影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的平整。-患者身體狀況較差，無法耐受手術(shù)，如存在嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能不全等。-治療方法-牽引治療：一般采用骨牽引，常用的牽引部位為股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)。牽引的目的是維持髖關(guān)節(jié)的位置，減輕骨折部位的壓力，促進(jìn)骨折愈合。牽引重量根據(jù)患者的體重和骨折情況而定，一般為體重的1/7-1/10。牽引時間通常為6-8周。-臥床休息：患者需臥床休息，避免髖關(guān)節(jié)的過度活動。在臥床期間，應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等?？啥ㄆ跒榛颊叻?、拍背，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，同時可使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。-康復(fù)訓(xùn)練：在牽引期間，可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸活動等，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。去除牽引后，逐漸增加髖關(guān)節(jié)的活動范圍，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練。2.手術(shù)治療-適應(yīng)證-有明顯移位的髖臼四邊體骨折，骨折塊影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的平整，保守治療難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果。-合并髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位，且手法復(fù)位失敗。-開放性髖臼四邊體骨折。-手術(shù)時機-對于全身情況穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，一般在傷后2-7天內(nèi)手術(shù)為宜。早期手術(shù)可以減少骨折部位的出血和血腫機化，有利于骨折的復(fù)位和固定。-對于合并嚴(yán)重多發(fā)傷、休克等情況的患者，應(yīng)先進(jìn)行生命體征的支持和處理，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。一般在傷后2-3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。-手術(shù)方法-切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：是治療髖臼四邊體骨折的主要手術(shù)方法。手術(shù)切口根據(jù)骨折的類型和部位選擇，常用的切口有Kocher-Langenbeck切口、髂腹股溝切口等。通過手術(shù)切口，直視下將骨折塊復(fù)位，并使用鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定材料進(jìn)行固定，以恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。-髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于一些嚴(yán)重粉碎性髖臼四邊體骨折，尤其是老年患者或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，當(dāng)骨折無法通過切開復(fù)位內(nèi)固定獲得滿意的治療效果時，可考慮行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，緩解疼痛，但手術(shù)風(fēng)險相對較高，術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練。3.術(shù)后處理-一般處理：術(shù)后患者需臥床休息，密切觀察生命體征、傷口情況等。保持傷口清潔干燥，定期換藥，預(yù)防感染。-引流管管理：術(shù)后一般會放置引流管，以引出傷口內(nèi)的積血和滲出液。應(yīng)注意觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，當(dāng)引流液量逐漸減少且顏色變淺時，可在術(shù)后24-48小時內(nèi)拔除引流管。-康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期可進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸活動等，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。根據(jù)骨折的愈合情況，逐漸增加髖關(guān)節(jié)的活動范圍和負(fù)重。一般在術(shù)后6-8周開始部分負(fù)重行走，3-6個月后根據(jù)復(fù)查情況決定是否完全負(fù)重行走。十、并發(fā)癥及處理1.早期并發(fā)癥-出血和休克：骨折部位的出血是早期常見的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重的出血可導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命。對于出血較多的患者，應(yīng)及時進(jìn)行輸血、補液等抗休克治療，并盡快手術(shù)止血。-感染：包括傷口感染和深部感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理使用抗生素預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，必要時需進(jìn)行清創(chuàng)引流手術(shù)。-神經(jīng)血管損傷：骨折移位或手術(shù)操作可能會損傷坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)和周圍血管。對于神經(jīng)損傷，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物進(jìn)行治療，如甲鈷胺等，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；對于血管損傷，應(yīng)及時進(jìn)行血管修復(fù)手術(shù)。2.晚期并發(fā)癥-創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：由于骨折后關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。對于輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可采用保守治療，如休息、物理治療、藥物治療等；對于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可能需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。-股骨頭缺血壞死：骨折時損傷了股骨頭的血液供應(yīng)，可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死?；颊呖沙霈F(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行等癥狀。早期可采用保守治療，如避免負(fù)重、藥物治療等；晚期則需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。-異位骨化：是髖臼四邊體骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)周圍異常的骨質(zhì)形成。輕度異位骨化一般不影響髖關(guān)節(jié)功能，可采用保守治療；嚴(yán)重的異位骨化導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，可在骨化成熟后進(jìn)行手術(shù)切除。十一、隨訪1.隨訪時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行