2025年中國痛風(fēng)診療指南一、引言痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。近年來，痛風(fēng)的患病率在我國呈逐年上升趨勢，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來了嚴重影響。為了規(guī)范痛風(fēng)的診斷和治療，提高我國痛風(fēng)的診療水平，特制定本指南。二、流行病學(xué)痛風(fēng)在我國的患病率存在地區(qū)差異，總體呈上升趨勢。男性患病率高于女性，且隨著年齡的增長而增加。飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活方式的變化以及人口老齡化等因素與痛風(fēng)患病率的上升密切相關(guān)。高嘌呤飲食、過量飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病等都是痛風(fēng)的危險因素。三、發(fā)病機制痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)是高尿酸血癥。當血尿酸濃度超過其在血液或組織液中的飽和度，可在關(guān)節(jié)局部形成MSU晶體沉積，激活機體的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥細胞如中性粒細胞等吞噬MSU晶體后，釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。此外，尿酸鹽晶體還可在腎臟等組織沉積，引起痛風(fēng)性腎病等并發(fā)癥。四、臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期：患者僅有血尿酸升高，而無明顯的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。此階段可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，部分患者可終身不出現(xiàn)癥狀，但血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險越高。2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：起病急驟，多在夜間或清晨突然發(fā)作，疼痛劇烈，如刀割樣或咬噬樣。最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及足背、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)局部紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，活動受限。一般在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)可自行緩解，但容易反復(fù)發(fā)作。3.間歇期：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，患者可進入間歇期，此階段可無任何癥狀。間歇期的長短不一，可數(shù)月至數(shù)年不等。隨著病情的進展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，間歇期逐漸縮短。4.慢性痛風(fēng)石病變期：痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，是由尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)周圍、皮下組織、腎臟等部位形成的結(jié)節(jié)狀腫物。痛風(fēng)石可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。此外，痛風(fēng)石還可破潰，流出白色尿酸鹽結(jié)晶，容易繼發(fā)感染。5.腎臟病變：痛風(fēng)患者可出現(xiàn)腎臟損害，主要表現(xiàn)為痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石等。痛風(fēng)性腎病早期可表現(xiàn)為蛋白尿、夜尿增多等，晚期可發(fā)展為腎功能衰竭。尿酸性腎結(jié)石可引起腎絞痛、血尿等癥狀。五、輔助檢查1.血尿酸測定：血尿酸升高是診斷痛風(fēng)的重要依據(jù)之一。正常男性血尿酸值為150-416μmol/L，女性為89-357μmol/L。但部分患者在急性發(fā)作期血尿酸可正常，因此血尿酸正常不能排除痛風(fēng)的診斷。2.尿尿酸測定：通過檢測尿尿酸水平，可了解患者尿酸的生成和排泄情況，有助于判斷痛風(fēng)的類型，指導(dǎo)治療。3.關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，抽取關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物，在偏振光顯微鏡下可見雙折光的針狀MSU晶體，這是診斷痛風(fēng)的金標準。4.影像學(xué)檢查-X線檢查：早期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)可正常，隨著病情的進展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。-超聲檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶沉積，表現(xiàn)為“雙軌征”，對痛風(fēng)的診斷有重要價值。此外，超聲還可用于監(jiān)測痛風(fēng)石的大小、數(shù)量及變化情況。-雙能CT（DECT）：DECT能夠特異性地識別尿酸鹽結(jié)晶，可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍尿酸鹽沉積的部位和范圍，對于痛風(fēng)的早期診斷和病情評估具有重要意義。六、診斷標準1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標準或2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準。-1977年ACR分類標準：①關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；②用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；③具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項：a.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次；b.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰；c.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；d.可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；e.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；f.單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；g.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；h.可疑痛風(fēng)石；i.高尿酸血癥；j.不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；k.無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；l.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。-2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準：該標準綜合考慮了臨床癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等多個方面，總分≥8分可診斷為痛風(fēng)。2.慢性痛風(fēng)石病變期的診斷：根據(jù)患者有多次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史、痛風(fēng)石形成、血尿酸升高以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積等表現(xiàn)，一般不難診斷。3.無癥狀高尿酸血癥的診斷：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，且無明顯的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，即可診斷為無癥狀高尿酸血癥。七、鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，呈對稱性、持續(xù)性發(fā)作，晨僵時間較長。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體多為陽性，關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)以骨質(zhì)侵蝕為主，與痛風(fēng)的表現(xiàn)不同。2.骨關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負重關(guān)節(jié)，疼痛在活動后加重，休息后緩解。關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等，血尿酸一般正常。3.感染性關(guān)節(jié)炎：感染性關(guān)節(jié)炎常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛明顯，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。與痛風(fēng)的鑒別主要依靠關(guān)節(jié)液檢查和病原菌培養(yǎng)。4.假性痛風(fēng)：假性痛風(fēng)是由焦磷酸鈣晶體沉積引起的關(guān)節(jié)病，多見于老年人，主要累及膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)液中可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體，與痛風(fēng)的尿酸鹽晶體不同。八、治療1.治療目標-迅速控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，緩解疼痛和炎癥。-預(yù)防痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，降低血尿酸水平，使血尿酸長期維持在目標范圍內(nèi)（一般建議血尿酸＜360μmol/L，對于有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等患者，建議血尿酸＜300μmol/L）。-溶解痛風(fēng)石，防止關(guān)節(jié)破壞和畸形，保護關(guān)節(jié)功能。-防治痛風(fēng)相關(guān)的并發(fā)癥，如痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石等，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命。2.一般治療-飲食控制：限制高嘌呤食物的攝入，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等；增加蔬菜、水果、全谷物等富含維生素和膳食纖維食物的攝入；控制飲酒，尤其是啤酒和白酒；多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，以促進尿酸的排泄。-控制體重：肥胖是痛風(fēng)的重要危險因素之一，通過合理飲食和適量運動，將體重控制在正常范圍內(nèi)，可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)作。-避免誘因：避免關(guān)節(jié)損傷、受寒、勞累、感染等誘因，避免使用影響尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、阿司匹林等。3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線藥物，可有效緩解疼痛和炎癥。常用的藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、依托考昔等。應(yīng)在急性發(fā)作期盡早使用，癥狀緩解后逐漸減量停藥。NSAIDs的不良反應(yīng)主要包括胃腸道不適、肝腎功能損害等，使用時應(yīng)注意監(jiān)測。-秋水仙堿：秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物，通過抑制中性粒細胞的趨化、黏附和吞噬作用，減輕炎癥反應(yīng)。傳統(tǒng)用法是首劑1mg，隨后每1-2小時0.5mg，直至癥狀緩解或出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉等），24小時內(nèi)最大劑量不超過6mg。目前推薦小劑量秋水仙堿治療，即首劑1mg，1小時后再服0.5mg，12小時后開始每日服用0.5-1mg，分1-2次服用，療程1-2周。小劑量秋水仙堿的不良反應(yīng)相對較少。-糖皮質(zhì)激素：對于NSAIDs和秋水仙堿治療無效或有禁忌證的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解疼痛和炎癥，但停藥后容易復(fù)發(fā)?？筛鶕?jù)病情選擇口服、肌肉注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等給藥方式?？诜娔崴蓜┝恳话銥槊咳?.5-1mg/kg，療程3-7天，然后逐漸減量停藥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素適用于單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)受累的患者，可迅速緩解局部癥狀。4.間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期的治療-降尿酸藥物治療：降尿酸藥物分為抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄的藥物。-抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇和非布司他是常用的抑制尿酸生成的藥物。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成。初始劑量一般為每日100mg，根據(jù)血尿酸水平逐漸調(diào)整劑量，最大劑量不超過每日800mg。別嘌醇的不良反應(yīng)主要包括皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，尤其是超敏反應(yīng)綜合征，嚴重時可危及生命。因此，在使用別嘌醇前，建議進行HLA-B5801基因檢測，陽性者禁用。非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，其降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇，且不良反應(yīng)相對較少。初始劑量一般為每日40mg，2-4周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量，最大劑量不超過每日80mg。-促進尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。初始劑量一般為每日25mg，逐漸增加至每日50-100mg。使用苯溴馬隆時應(yīng)注意多飲水，堿化尿液，以防止尿酸鹽結(jié)晶在尿路沉積。其不良反應(yīng)主要包括胃腸道不適、肝功能損害等。有尿酸性腎結(jié)石的患者禁用苯溴馬隆。-堿化尿液：堿化尿液可使尿酸鹽轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿酸鹽離子，有利于尿酸的排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶的形成。常用的堿化尿液藥物有碳酸氫鈉，一般每日口服3-6g，分3-4次服用。使尿pH維持在6.2-6.9之間為宜。-手術(shù)治療：對于較大的痛風(fēng)石，影響關(guān)節(jié)功能或壓迫神經(jīng)，或痛風(fēng)石破潰經(jīng)久不愈的患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是清除痛風(fēng)石，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但手術(shù)治療不能替代降尿酸藥物治療，術(shù)后仍需繼續(xù)服用降尿酸藥物，以防止痛風(fēng)石復(fù)發(fā)。5.特殊情況的治療-老年人痛風(fēng)：老年人痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)可能不典型，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。在治療時應(yīng)充分考慮患者的肝腎功能、藥物不良反應(yīng)等因素，選擇合適的治療方案。用藥劑量應(yīng)適當減少，密切觀察藥物的不良反應(yīng)。-兒童和青少年痛風(fēng)：兒童和青少年痛風(fēng)相對少見，多與遺傳因素有關(guān)。治療原則與成人相似，但應(yīng)更加關(guān)注藥物對生長發(fā)育的影響。在使用降尿酸藥物時，應(yīng)謹慎選擇藥物種類和劑量。-痛風(fēng)合并腎臟病變：對于痛風(fēng)合并痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石的患者，在降尿酸治療的同時，應(yīng)積極保護腎功能，避免使用腎毒性藥物。對于腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整降尿酸藥物的劑量。九、隨訪和監(jiān)測痛風(fēng)患者需要長期隨訪和監(jiān)測，以評估治療效果，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。1.血尿酸監(jiān)測：定期監(jiān)測血尿酸水平，了解血尿酸的控制情況。在降尿酸治療初期，建議每2-4周監(jiān)測一次血尿酸，待血尿酸達標后，可每3-6個月監(jiān)測一次。2.肝腎功能監(jiān)測：使用降尿酸藥物和NSAIDs等藥物時，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能，了解藥物的不良反應(yīng)。一般每3-6個月監(jiān)測一次。3.關(guān)節(jié)功能評估：定期評估關(guān)節(jié)功能，了解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等情況的變化，及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變的進展。4.其他監(jiān)測：對于有痛風(fēng)石的患者，可定期進行超聲或DECT檢查，了解痛風(fēng)石的大小、數(shù)量及變化情況。對于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)同時監(jiān)測血壓、血糖等指標。十、患者教育1.疾病知識教育：向患者介