肝硬化診療指南2025年版一、引言肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，為了進(jìn)一步規(guī)范肝硬化的診斷和治療，提高臨床診療水平，特制定本《》。本指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的肝硬化診療指導(dǎo)。二、流行病學(xué)肝硬化在全球范圍內(nèi)都是一個(gè)重要的健康問題。其發(fā)病率和患病率在不同地區(qū)有所差異，與當(dāng)?shù)氐牟∫蚍植?、生活方式、衛(wèi)生條件等因素密切相關(guān)。在我國(guó)，病毒性肝炎尤其是乙型肝炎和丙型肝炎是導(dǎo)致肝硬化的主要原因，此外，酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等所占比例也在逐漸增加。肝硬化的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且其并發(fā)癥如肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。三、病因1.病毒性肝炎-乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是肝硬化的重要病因。HBV感染后，病毒持續(xù)復(fù)制可導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死和纖維化，長(zhǎng)期發(fā)展可進(jìn)展為肝硬化。HCV感染后，約50%-80%的患者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，其中10%-20%在20-30年后可進(jìn)展為肝硬化。-丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷病毒，必須在HBV感染的基礎(chǔ)上才能復(fù)制，HDV與HBV重疊感染可加速肝硬化的進(jìn)展。2.酒精性肝病長(zhǎng)期大量飲酒是導(dǎo)致肝硬化的常見原因之一。酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用，可引起肝細(xì)胞脂肪變性、壞死和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化。一般來說，男性每天飲酒折合乙醇量≥40g，女性≥20g，持續(xù)5年以上，就有發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）隨著生活方式的改變和肥胖人群的增加，NAFLD的發(fā)病率逐年上升。NAFLD包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化等一系列病理過程。胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化等機(jī)制在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。4.自身免疫性肝病-自身免疫性肝炎是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性肝臟炎癥性疾病，患者體內(nèi)存在多種自身抗體，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）等。如果不及時(shí)治療，約40%的患者可在10年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化。-原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞為特征的自身免疫性肝病，主要與抗線粒體抗體（AMA）相關(guān)。隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化。-原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種病因不明的慢性膽汁淤積性肝病，主要累及肝內(nèi)外膽管，表現(xiàn)為膽管的纖維化和狹窄。PSC患者發(fā)生肝硬化和膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。5.遺傳代謝性疾病-肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，由于銅在肝臟、腦、角膜等組織中沉積，可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、肝硬化和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。-血色病是一種由于鐵代謝異常導(dǎo)致鐵在體內(nèi)過度沉積的疾病，過多的鐵沉積在肝臟可引起肝細(xì)胞損傷、纖維化和肝硬化。6.藥物和毒物某些藥物如抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗癲癇藥等，以及長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等毒物，可引起藥物性肝損傷或中毒性肝損傷，若損傷持續(xù)存在，可逐漸發(fā)展為肝硬化。7.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）等疾病可導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血，使肝細(xì)胞缺氧、壞死和纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。8.寄生蟲感染血吸蟲感染是我國(guó)南方地區(qū)肝硬化的重要病因之一。血吸蟲卵沉積在肝臟匯管區(qū)，可引起免疫反應(yīng)和纖維化，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化。四、發(fā)病機(jī)制肝硬化的發(fā)病機(jī)制主要涉及肝細(xì)胞損傷、肝星狀細(xì)胞激活、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成與降解失衡等多個(gè)環(huán)節(jié)。1.肝細(xì)胞損傷各種病因如病毒感染、酒精、藥物等均可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，引起肝細(xì)胞變性、壞死。肝細(xì)胞損傷后可釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，這些因子可激活肝星狀細(xì)胞。2.肝星狀細(xì)胞激活肝星狀細(xì)胞是肝臟纖維化的主要效應(yīng)細(xì)胞。在正常情況下，肝星狀細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，主要儲(chǔ)存維生素A。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，激活的肝星狀細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，合成和分泌大量的ECM，如膠原蛋白、纖連蛋白等。3.ECM合成與降解失衡正常情況下，肝臟內(nèi)ECM的合成和降解處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。在肝硬化發(fā)生過程中，由于肝星狀細(xì)胞激活，ECM合成增加，同時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其組織抑制劑（TIMPs）的平衡失調(diào)，導(dǎo)致ECM降解減少，從而使ECM在肝臟內(nèi)大量沉積，形成肝纖維化。隨著病情進(jìn)展，肝纖維化逐漸加重，最終發(fā)展為肝硬化。五、病理肝硬化的病理特征為肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成。1.肝纖維化肝纖維化是肝硬化的前期階段，表現(xiàn)為肝臟內(nèi)纖維組織增生。早期肝纖維化主要是匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)的纖維組織增多，隨著病情進(jìn)展，纖維組織可相互連接形成纖維間隔。2.再生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞壞死后，殘存的肝細(xì)胞可發(fā)生再生，形成大小不等的結(jié)節(jié)。再生結(jié)節(jié)缺乏正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，其血供也與正常肝臟不同。3.假小葉形成假小葉是肝硬化的特征性病理改變。假小葉由再生結(jié)節(jié)被纖維間隔包繞而形成，其結(jié)構(gòu)和功能均異常。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上中央靜脈，可導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)和代謝功能障礙。六、臨床表現(xiàn)1.代償期肝硬化大部分代償期肝硬化患者可無明顯癥狀，或僅有一些非特異性癥狀，如乏力、食欲減退、腹脹、消化不良等。這些癥狀通常較輕，且呈間歇性發(fā)作，容易被忽視。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟輕度腫大，質(zhì)地變硬，表面光滑，脾臟可輕度腫大。2.失代償期肝硬化失代償期肝硬化患者可出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓兩大臨床表現(xiàn)。-肝功能減退的表現(xiàn)-全身癥狀：患者一般情況較差，消瘦、乏力、精神不振，皮膚干枯粗糙，面色黝黑（肝病面容）。部分患者可有不規(guī)則低熱，可能與肝臟解毒功能減退、腸道細(xì)菌移位等因素有關(guān)。-消化道癥狀：食欲明顯減退，進(jìn)食后常感腹脹、惡心、嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易出現(xiàn)腹瀉。這些癥狀與門靜脈高壓導(dǎo)致的胃腸道淤血、水腫以及肝功能減退影響消化和吸收功能有關(guān)。-出血傾向和貧血：由于肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等原因，患者可出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。此外，患者還可因營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、失血等原因出現(xiàn)不同程度的貧血。-內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退可導(dǎo)致雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素水平升高，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。男性患者可出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育等癥狀；女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等癥狀。此外，肝功能減退還可影響醛固酮和抗利尿激素的滅活，導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水和水腫。-門靜脈高壓的表現(xiàn)-脾大：門靜脈高壓可導(dǎo)致脾臟淤血腫大，脾功能亢進(jìn)，使白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，患者可出現(xiàn)感染、貧血和出血等癥狀。-側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈高壓時(shí)，門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)開放，主要的側(cè)支循環(huán)有食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張是最常見且最危險(xiǎn)的側(cè)支循環(huán)，一旦破裂可導(dǎo)致大量出血，引起嘔血和黑便，嚴(yán)重威脅患者生命。-腹水：腹水是失代償期肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)之一。腹水形成的機(jī)制主要與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、水鈉潴留等因素有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹、腹部膨隆，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸和行走。七、診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者的病史，包括是否有病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等基礎(chǔ)疾病史，是否有長(zhǎng)期服藥史、毒物接觸史，家族中是否有遺傳性肝病患者等。了解患者的癥狀發(fā)生時(shí)間、發(fā)展過程以及治療情況等。2.體格檢查全面的體格檢查對(duì)于肝硬化的診斷至關(guān)重要。注意觀察患者的一般情況，如精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、面色等。檢查肝臟和脾臟的大小、質(zhì)地、表面情況，是否有壓痛等。檢查是否有蜘蛛痣、肝掌、腹水等體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-肝功能檢查-血清轉(zhuǎn)氨酶：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）是反映肝細(xì)胞損傷的常用指標(biāo)。在肝硬化患者中，ALT和AST可輕度或中度升高，一般AST升高較ALT更明顯。-血清膽紅素：膽紅素水平可反映肝細(xì)胞的代謝和排泄功能。肝硬化患者可出現(xiàn)血清總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。-血清白蛋白：白蛋白由肝臟合成，肝硬化患者肝功能減退，白蛋白合成減少，血清白蛋白水平降低。白蛋白水平越低，提示肝臟儲(chǔ)備功能越差。-凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等凝血指標(biāo)可反映肝臟合成凝血因子的功能。肝硬化患者PT和APTT可延長(zhǎng)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高。-病毒學(xué)檢查對(duì)于懷疑病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化患者，應(yīng)進(jìn)行HBV、HCV等病毒學(xué)標(biāo)志物檢查，包括乙肝五項(xiàng)、HBVDNA定量、抗-HCV、HCVRNA定量等，以明確病毒感染情況。-自身抗體檢查對(duì)于懷疑自身免疫性肝病的患者，應(yīng)檢測(cè)自身抗體，如ANA、SMA、AMA、抗肝腎微粒體抗體（LKM）等，有助于自身免疫性肝病的診斷和分型。-腫瘤標(biāo)志物檢查甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌的重要標(biāo)志物。肝硬化患者應(yīng)定期檢測(cè)AFP，若AFP持續(xù)升高且大于400μg/L，應(yīng)高度警惕肝癌的發(fā)生。4.影像學(xué)檢查-超聲檢查：超聲檢查是肝硬化診斷的常用方法之一?？捎^察肝臟的大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲以及門靜脈、脾靜脈和肝靜脈的內(nèi)徑和血流情況。肝硬化患者肝臟表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，可伴有腹水。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)的占位性病變，有助于肝癌的篩查。-CT檢查：CT檢查對(duì)于肝硬化的診斷和病情評(píng)估具有重要價(jià)值。CT圖像可更清晰地顯示肝臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和病變情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝臟小結(jié)節(jié)、判斷有無肝癌等病變優(yōu)于超聲檢查。增強(qiáng)CT掃描可進(jìn)一步觀察病變的血供情況，有助于病變的定性診斷。-MRI檢查：MRI檢查對(duì)軟組織的分辨能力較強(qiáng)，對(duì)于肝硬化的診斷和鑒別診斷有一定優(yōu)勢(shì)。特別是磁共振血管造影（MRA）可清晰顯示門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈的形態(tài)和血流情況，對(duì)于診斷血管病變?nèi)鏐udd-Chiari綜合征等有重要意義。5.內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查可直接觀察食管胃底靜脈曲張的情況，對(duì)于判斷靜脈曲張的程度、有無紅色征等，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。同時(shí)，內(nèi)鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變、消化性潰瘍等其他上消化道疾病。結(jié)腸鏡檢查可用于排除下消化道出血的原因。6.肝穿刺活檢肝穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。通過獲取肝臟組織進(jìn)行病理檢查，可明確肝臟的病理類型、纖維化程度以及有無肝細(xì)胞癌等病變。但肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。八、鑒別診斷1.其他原因引起的肝大如肝癌、肝膿腫、肝囊腫等疾病也可導(dǎo)致肝臟腫大，需要與肝硬化進(jìn)行鑒別。肝癌患者AFP常明顯升高，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變；肝膿腫患者常有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)液性暗區(qū)；肝囊腫一般無癥狀，超聲檢查表現(xiàn)為肝臟內(nèi)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界清晰。2.其他原因引起的腹水如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腎病綜合征等疾病也可出現(xiàn)腹水，需要與肝硬化腹水進(jìn)行鑒別。結(jié)核性腹膜炎患者常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，腹水檢查為滲出液，腺苷脫氨酶（ADA）升高；縮窄性心包炎患者有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心包增厚、粘連等改變；腎病綜合征患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等表現(xiàn)，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿。3.其他原因引起的上消化道出血如消化性潰瘍、胃癌等疾病也可引起上消化道出血，需要與食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行鑒別。消化性潰瘍患者常有周期性上腹痛病史，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病變；胃癌患者常有消瘦、食欲不振等癥狀，胃鏡檢查及病理活檢可明確診斷。九、治療1.一般治療-休息：代償期肝硬化患者可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免過度勞累；失代償期肝硬化患者應(yīng)臥床休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。-飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。對(duì)于有肝性腦病傾向的患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；有腹水的患者應(yīng)限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量不超過2g。同時(shí)，應(yīng)避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致出血。2.病因治療-抗病毒治療對(duì)于HBV相關(guān)肝硬化患者，應(yīng)及時(shí)給予抗病毒治療。目前常用的抗病毒藥物有恩替卡韋、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等，這些藥物可抑制HBV復(fù)制，延緩病情進(jìn)展，降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于HCV相關(guān)肝硬化患者，可采用直接抗病毒藥物（DAA）進(jìn)行治療，療程一般為12-24周，治愈率可達(dá)90%以上。-戒酒對(duì)于酒精性肝病導(dǎo)致的肝硬化患者，戒酒是治療的關(guān)鍵。戒酒可減輕肝臟炎癥和纖維化程度，改善肝功能，提高患者的生存率。-治療自身免疫性肝病自身免疫性肝炎患者可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤等免疫抑制劑進(jìn)行治療，以控制肝臟炎癥，延緩病情進(jìn)展。PBC患者可使用熊去氧膽酸治療，可改善肝功能，延緩疾病進(jìn)展。PSC患者目前尚無特效治療藥物，主要以對(duì)癥治療和肝移植為主。-治療遺傳代謝性疾病對(duì)于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊撸瑧?yīng)給予驅(qū)銅治療，常用藥物有青霉胺、鋅制劑等。血色病患者可采用定期放血治療，以降低體內(nèi)鐵含量。3.抗肝纖維化治療目前尚無特效的抗肝纖維化藥物，但一些中藥如復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等在臨床應(yīng)用中顯示出一定的抗肝纖維化作用。此外，一些細(xì)胞因子拮抗劑、抗氧化劑等也在研究中，有望成為未來抗肝纖維化治療的新靶點(diǎn)。4.并發(fā)癥的治療-腹水的治療-限制鈉鹽和水的攝入：是腹水治療的基礎(chǔ)。一般每天鈉鹽攝入量不超過2g，水?dāng)z入量不超過1000ml。-利尿劑的應(yīng)用：常用的利尿劑有螺內(nèi)酯和呋塞米，一般先單用螺內(nèi)酯，效果不佳時(shí)可加用呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和肝腎綜合征。-放腹水加輸注白蛋白：對(duì)于大量腹水且利尿劑治療效果不佳的患者，可采用放腹水加輸注白蛋白的方法治療。每次放腹水量一般不超過3000ml，同時(shí)輸注白蛋白以維持有效血容量。-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：對(duì)于難治性腹水患者，TIPS可有效降低門靜脈壓力，減少腹水生成。但TIPS也有一定的并發(fā)癥，如肝性腦病、支架狹窄或血栓形成等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。-食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療-藥物治療：常用的藥物有生長(zhǎng)抑素及其類似物、血管加壓素及其類似物等，可降低門靜脈壓力，減少出血。-內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）和內(nèi)鏡下注射硬化劑治療（EIS）是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用方法，可有效止血并預(yù)防再出血。-三腔二囊管壓迫止血：對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療無效的患者，可采用三腔二囊管壓迫止血。但三腔二囊管壓迫止血只能作為臨時(shí)止血措施，長(zhǎng)時(shí)間壓迫可導(dǎo)致食管黏膜損傷、潰瘍等并發(fā)癥。-外科手術(shù)治療：對(duì)于經(jīng)藥物、內(nèi)鏡和三腔二囊管壓迫止血無效的患者，可考慮外科手術(shù)治療，如賁門周圍血管離斷術(shù)等。-肝性腦病的治療-去除誘因：如控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂、避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥等。-減少腸道氨的生成和吸收：可采用乳果糖、拉克替醇等藥物酸化腸道，減少氨的吸收；口服抗生素如利福昔明等可抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。-促進(jìn)氨的代謝清除：可使用門冬氨酸鳥氨酸等藥物促進(jìn)氨的代謝。-其他治療：對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行治療，以清除體內(nèi)毒素，改善患者癥狀。-肝腎綜合征的治療-積極治療原發(fā)?。焊纳聘喂δ埽m正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。-血管活性藥物的應(yīng)用：如特利加壓素、米多君等，