骨質(zhì)疏松癥診療指南2025年骨質(zhì)疏松癥診療指南2025一、概述骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供骨質(zhì)疏松癥診斷、治療和預(yù)防的最新、全面且實用的建議。二、流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥在全球范圍內(nèi)廣泛流行。在我國，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)急劇增加。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性約為50%-60%，男性約為20%-30%。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，常見的骨折部位包括椎體、髖部、腕部等。髖部骨折后1年內(nèi)，約20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者會致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.內(nèi)分泌因素-雌激素缺乏是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的主要原因。雌激素可抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收。絕經(jīng)后，雌激素水平急劇下降，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨量丟失。-雄激素對男性骨骼健康也起著重要作用。隨著年齡增長，男性雄激素水平下降，也會影響骨代謝，增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險。-甲狀旁腺激素（PTH）：PTH可促進(jìn)骨吸收，調(diào)節(jié)血鈣水平。當(dāng)PTH分泌過多時，可導(dǎo)致骨量丟失。2.營養(yǎng)因素-鈣攝入不足：鈣是骨骼的重要組成成分。如果長期鈣攝入不足，會導(dǎo)致骨鈣動員增加，骨量減少。-維生素D缺乏：維生素D可促進(jìn)腸道對鈣的吸收，調(diào)節(jié)骨代謝。維生素D缺乏會影響鈣的吸收和利用，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收。3.生活方式因素-體力活動不足：適度的體力活動可以刺激骨骼生長和維持骨量。長期缺乏運動，骨骼缺乏應(yīng)力刺激，會導(dǎo)致骨量丟失。-吸煙和過量飲酒：吸煙會影響骨代謝，降低骨密度；過量飲酒會抑制成骨細(xì)胞的活性，影響骨形成。4.遺傳因素骨質(zhì)疏松癥具有一定的遺傳傾向。遺傳因素通過影響骨量峰值和骨轉(zhuǎn)換率等方面，對骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。四、臨床表現(xiàn)1.疼痛患者常出現(xiàn)腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。疼痛通常是由于骨轉(zhuǎn)換加快，骨小梁破壞、消失，骨膜下皮質(zhì)骨受牽拉等原因引起。2.脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可出現(xiàn)身高變矮、駝背等脊柱畸形。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致脊柱后凸，胸廓畸形，影響心肺功能。3.骨折骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。輕微外力即可導(dǎo)致骨折，常見的骨折部位包括椎體、髖部、腕部等。椎體骨折可導(dǎo)致腰背部疼痛、身高變矮等；髖部骨折會嚴(yán)重影響患者的活動能力，增加致殘率和死亡率。五、診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者的年齡、性別、絕經(jīng)情況、家族史、既往病史、生活方式（如吸煙、飲酒、運動情況等）、藥物使用史等。了解患者是否有骨折史，特別是脆性骨折史，對骨質(zhì)疏松癥的診斷具有重要意義。2.體格檢查檢查患者的身高、體重、脊柱形態(tài)、肌肉力量等。注意有無脊柱后凸、駝背、身高變矮等體征。3.骨密度測量-雙能X線吸收法（DXA）：是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。測量部位主要是腰椎和髖部。骨密度值用T-值表示，T-值=（實測值-同種族、同性別正常青年人峰值骨密度均值）/同種族、同性別正常青年人峰值骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。T-值≥-1.0為正常；-2.5＜T-值＜-1.0為骨量低下；T-值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥；T-值≤-2.5且伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。-定量超聲（QUS）：可測量跟骨等部位的骨密度，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，但不能作為骨質(zhì)疏松癥診斷的主要依據(jù)，可用于骨質(zhì)疏松癥的篩查和風(fēng)險評估。4.實驗室檢查-基本檢查項目：包括血鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能等。血鈣、磷水平一般正常，ALP可輕度升高。-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。骨形成標(biāo)志物如血清骨鈣素（OC）、I型前膠原氨基端前肽（P1NP）等；骨吸收標(biāo)志物如血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（sCTX）、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr）等。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可反映骨代謝的活躍程度，有助于評估骨質(zhì)疏松癥的病情和治療效果。-其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可進(jìn)一步檢查甲狀旁腺激素、維生素D、甲狀腺功能等，以排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的可能。六、治療1.基礎(chǔ)治療-調(diào)整生活方式-均衡飲食：攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚類、蛋類等。-適量運動：進(jìn)行有氧運動、力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等，如散步、慢跑、太極拳、瑜伽等。運動可以增強(qiáng)肌肉力量，提高骨密度，減少跌倒風(fēng)險。-戒煙限酒：避免吸煙和過量飲酒，以減少對骨骼的不良影響。-增加日照：適當(dāng)曬太陽，促進(jìn)維生素D的合成。-補(bǔ)充鈣劑和維生素D-鈣劑：成人每日鈣攝入量推薦為800mg（元素鈣），絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入量推薦為1000mg。鈣劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如有無胃腸道疾病等。常見的鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。-維生素D：成年人推薦劑量為400-800IU/d，老年人推薦劑量為800-1200IU/d。維生素D缺乏的患者可給予更大劑量的補(bǔ)充。補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)腸道對鈣的吸收，提高血鈣水平，增強(qiáng)骨密度。2.藥物治療-抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物。常用的雙膦酸鹽有阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。使用雙膦酸鹽時應(yīng)注意其不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、下頜骨壞死等。-降鈣素類：包括鮭降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。降鈣素可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時具有止痛作用。適用于疼痛明顯的骨質(zhì)疏松癥患者。-雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：如雷洛昔芬，可選擇性作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折風(fēng)險。SERMs不增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，但可能增加靜脈血栓的風(fēng)險。-促進(jìn)骨形成藥物-甲狀旁腺激素類似物（PTH）：如特立帕肽，是目前唯一被批準(zhǔn)的促進(jìn)骨形成藥物。PTH可以刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。使用PTH治療的療程一般不超過2年。-其他藥物-鍶鹽：如雷奈酸鍶，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用?？梢栽黾庸敲芏?，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險。3.康復(fù)治療-物理治療：包括超短波、磁療、沖擊波等物理治療方法，可以緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合，改善肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度。-康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練可以提高患者的生活自理能力和運動功能，減少跌倒風(fēng)險。七、預(yù)防1.一級預(yù)防針對尚無骨質(zhì)疏松癥但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的人群，采取措施預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。-加強(qiáng)健康教育：普及骨質(zhì)疏松癥的防治知識，提高公眾對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識。-合理營養(yǎng)：保證充足的鈣和維生素D攝入，均衡飲食，多吃富含鈣和維生素D的食物。-適量運動：進(jìn)行適度的體力活動，如散步、慢跑、游泳等。運動可以刺激骨骼生長，增加骨密度。-避免不良生活方式：戒煙限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。2.二級預(yù)防對于已經(jīng)診斷為骨量低下或骨質(zhì)疏松癥的患者，采取措施防止病情進(jìn)一步發(fā)展，降低骨折風(fēng)險。-定期進(jìn)行骨密度檢查：監(jiān)測骨密度變化，及時調(diào)整治療方案。-規(guī)范治療：按照指南推薦的治療方案進(jìn)行藥物治療和基礎(chǔ)治療，定期隨訪。3.三級預(yù)防對于已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，采取措施促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防再次骨折，提高患者的生活質(zhì)量。-骨折治療：及時進(jìn)行骨折復(fù)位、固定和康復(fù)治療，促進(jìn)骨折愈合。-抗骨質(zhì)疏松治療：在骨折治療的同時，積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，降低再次骨折的風(fēng)險。八、特殊類型骨質(zhì)疏松癥的診療1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后女性由于雌激素缺乏，骨轉(zhuǎn)換加快，骨量丟失迅速。診斷主要依據(jù)骨密度測量和絕經(jīng)史。治療以補(bǔ)充鈣劑和維生素D為基礎(chǔ)，可選用雙膦酸鹽、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素等抗骨吸收藥物，必要時可使用甲狀旁腺激素類似物等促進(jìn)骨形成藥物。2.老年性骨質(zhì)疏松癥老年人由于年齡增長，骨代謝功能減退，骨量逐漸丟失。診斷除骨密度測量外，還應(yīng)考慮患者的年齡、身體狀況等因素。治療原則與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥相似，但應(yīng)更加注重基礎(chǔ)治療，如營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練。3.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由其他疾病或藥物等因素引起的骨質(zhì)疏松癥。常見的病因包括內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等）、風(fēng)濕免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、長期使用糖皮質(zhì)激素等。診斷需要明確病因，治療應(yīng)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。九、診療流程1.對于有骨質(zhì)疏松癥危險因素或出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，首先進(jìn)行病史采集和體格檢查。2.進(jìn)行骨密度測量和實驗室檢查，以明確診斷和評估病情。3.根據(jù)診斷結(jié)果，制定個性化的治療方案，包括基礎(chǔ)治療和藥物治療。4.治療過程中，定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等指標(biāo)，評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。5.對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者改善生活方式，提