CSPEN(中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會)臨床診療指南一、引言CSPEN（中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會）臨床診療指南在臨床營養(yǎng)治療領(lǐng)域具有至關(guān)重要的地位。合理的營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。本指南旨在為臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師等相關(guān)專業(yè)人員在進(jìn)行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療時提供科學(xué)、規(guī)范、實用的指導(dǎo)。二、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估（一）營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查是識別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的第一步。常用的篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。1.NRS2002NRS2002適用于大多數(shù)成年住院患者。它綜合考慮了患者的疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡三個方面。疾病嚴(yán)重程度分為0-3分，營養(yǎng)狀態(tài)受損程度分為0-3分，年齡超過70歲加1分?？傇u分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。例如，一位患有嚴(yán)重肺炎的患者，因進(jìn)食減少導(dǎo)致體重在近3個月內(nèi)下降了10%，年齡為75歲。該患者疾病嚴(yán)重程度評分為2分，營養(yǎng)狀態(tài)受損程度評分為2分，年齡加1分，總評分5分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。2.MUSTMUST主要考慮患者的體重指數(shù)（BMI）、體重減少情況和疾病導(dǎo)致的進(jìn)食減少情況。將患者分為低、中、高營養(yǎng)風(fēng)險等級。對于BMI＜18.5kg/m2，或體重減少≥10%且持續(xù)時間＞3個月，或存在急性疾病且進(jìn)食減少＞5天的患者，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。（二）營養(yǎng)評估對于篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估。評估內(nèi)容包括膳食調(diào)查、人體測量、實驗室檢查等。1.膳食調(diào)查通過詢問患者的飲食攝入情況，了解患者每日食物的種類、數(shù)量和能量攝入。常用的方法有24小時膳食回顧法、食物頻率問卷法等。例如，詢問患者前一天三餐的食物種類和攝入量，計算其能量和營養(yǎng)素的攝入是否滿足需求。2.人體測量包括身高、體重、腰圍、臀圍、皮褶厚度等。體重是反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，短期內(nèi)體重的明顯下降可能提示存在營養(yǎng)不良。皮褶厚度可以間接反映體內(nèi)脂肪含量。3.實驗室檢查檢測血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)。血清白蛋白水平降低常見于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，但它的半衰期較長，不能及時反映近期的營養(yǎng)狀況。前白蛋白半衰期較短，能更敏感地反映營養(yǎng)狀態(tài)的變化。三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證只要患者胃腸道有功能，且能安全使用，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。適用于吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷、消化道疾病穩(wěn)定期（如短腸綜合征、炎性腸病等）、高分解代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等）、慢性消耗性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性阻塞性肺疾病等）的患者。2.禁忌證包括腸梗阻、腸麻痹、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐、消化道活動性出血等。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇1.整蛋白型制劑適用于胃腸道功能正?；蚧菊５幕颊?。其氮源為完整的蛋白質(zhì)，口感較好，可經(jīng)口攝入。例如，能全素、安素等，含有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等多種營養(yǎng)素，能滿足患者的營養(yǎng)需求。2.短肽型制劑對于胃腸道消化功能輕度受損的患者較為合適。短肽型制劑中的蛋白質(zhì)已被部分水解為短肽，更容易被消化吸收。如百普力等。3.氨基酸型制劑適用于胃腸道消化功能嚴(yán)重受損的患者。其氮源為游離氨基酸，無需消化即可直接吸收。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑1.口服對于能夠經(jīng)口進(jìn)食，但攝入量不足的患者，可選擇口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為補(bǔ)充。應(yīng)根據(jù)患者的口味和耐受性選擇合適的制劑，并逐漸增加攝入量。2.管飼包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。鼻胃管適用于短期（一般＜4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者；鼻空腸管可減少反流和誤吸的風(fēng)險，適用于有反流、誤吸高風(fēng)險的患者；胃造瘺管和空腸造瘺管適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施1.開始時機(jī)對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。一般在入院后24-48小時內(nèi)開始。2.劑量和速度開始時給予低劑量、低速度，逐漸增加至目標(biāo)劑量。例如，第一天給予1/4-1/2的目標(biāo)劑量，速度為20-50ml/h，然后根據(jù)患者的耐受情況，每天增加20-50ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。目標(biāo)劑量一般為25-30kcal/（kg·d）。3.監(jiān)測在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，需要密切監(jiān)測患者的生命體征、胃腸道反應(yīng)、營養(yǎng)指標(biāo)等。觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，定期檢測血清蛋白、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。四、腸外營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證當(dāng)患者胃腸道功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的營養(yǎng)需求時，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持。適用于嚴(yán)重胃腸道疾?。ㄈ缰匕Y胰腺炎、腸梗阻等）、高流量腸瘺、大面積燒傷等患者。2.禁忌證包括嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，出凝血功能障礙未糾正，休克等。（二）腸外營養(yǎng)制劑的組成1.葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質(zhì)之一。一般提供的能量占總能量的50%-60%。但葡萄糖的輸入速度不宜過快，以免引起高血糖。2.脂肪乳劑提供必需脂肪酸和能量。常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳等。脂肪乳劑的輸入速度和劑量應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整。3.氨基酸是合成蛋白質(zhì)的基本原料。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，選擇合適的氨基酸制劑。一般每天給予0.8-1.5g/（kg·d）。4.維生素和礦物質(zhì)包括水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等。應(yīng)根據(jù)患者的需求進(jìn)行補(bǔ)充。（三）腸外營養(yǎng)的給予途徑1.周圍靜脈適用于短期（一般＜2周）、營養(yǎng)支持需求較低的患者。但由于周圍靜脈管徑較細(xì)，高滲性營養(yǎng)液容易引起靜脈炎，因此輸入的營養(yǎng)液滲透壓不宜過高。2.中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等途徑置管。適用于長期、大量腸外營養(yǎng)支持的患者。中心靜脈管徑粗，能夠耐受高滲性營養(yǎng)液，但置管過程中可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如氣胸、血胸、感染等。（四）腸外營養(yǎng)的實施1.開始時機(jī)對于無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求的患者，應(yīng)盡早開始腸外營養(yǎng)支持。一般在入院后24-48小時內(nèi)開始。2.劑量和速度根據(jù)患者的能量需求和代謝狀況，計算腸外營養(yǎng)的劑量。能量供給一般為25-30kcal/（kg·d）。輸液速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整，避免過快或過慢。3.監(jiān)測在腸外營養(yǎng)支持過程中，需要密切監(jiān)測患者的血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，定期更換輸液裝置和敷料，預(yù)防感染。五、特殊患者的營養(yǎng)支持（一）腫瘤患者腫瘤患者常存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持對于提高患者的耐受性、改善生活質(zhì)量、延長生存期具有重要意義。1.手術(shù)前對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)的耐受性。一般術(shù)前給予7-10天的營養(yǎng)支持。2.放化療期間放化療可能會導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、食欲減退等不良反應(yīng)，影響營養(yǎng)攝入。應(yīng)根據(jù)患者的情況，選擇合適的營養(yǎng)支持方式。對于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，鼓勵其增加營養(yǎng)攝入；對于不能經(jīng)口進(jìn)食或攝入量不足的患者，可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。3.終末期終末期腫瘤患者可能存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。此時的營養(yǎng)支持應(yīng)以改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量為主，可給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補(bǔ)充，但不宜過度治療。（二）重癥患者重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。1.早期營養(yǎng)支持在患者生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持。一般在入住ICU后24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2.能量和營養(yǎng)素的供給重癥患者的能量需求增加，一般給予25-30kcal/（kg·d）。蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)適當(dāng)增加，一般為1.2-2.0g/（kg·d）。同時，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。3.監(jiān)測和調(diào)整密切監(jiān)測患者的血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)患者的病情和代謝狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（三）老年患者老年患者由于生理功能減退，消化吸收能力下降，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。1.營養(yǎng)評估老年患者的營養(yǎng)評估應(yīng)更加全面和細(xì)致。除了常規(guī)的營養(yǎng)評估指標(biāo)外，還應(yīng)考慮患者的認(rèn)知功能、活動能力等因素。2.營養(yǎng)支持方式的選擇對于能夠經(jīng)口進(jìn)食的老年患者，應(yīng)鼓勵其增加營養(yǎng)攝入，改善飲食結(jié)構(gòu)。對于存在吞咽困難或進(jìn)食不足的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持應(yīng)謹(jǐn)慎使用，僅在必要時采用。3.注意事項老年患者對營養(yǎng)支持的耐受性較差，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。在營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)注意控制液體量和速度，避免出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。六、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及處理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐：可能與營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度等因素有關(guān)。應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度和濃度，避免過冷或過熱。-腹瀉：常見原因包括營養(yǎng)液不耐受、腸道感染等。應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行處理，如調(diào)整營養(yǎng)液配方、給予止瀉藥物等。-腹脹：可能是由于胃腸道動力不足、營養(yǎng)液輸注過快等原因引起?？山o予促進(jìn)胃腸動力的藥物，減慢營養(yǎng)液的輸注速度。2.代謝并發(fā)癥-高血糖：應(yīng)密切監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素的用量，控制血糖在正常范圍內(nèi)。-低血糖：多見于突然停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持或胰島素用量過大。應(yīng)及時補(bǔ)充葡萄糖，調(diào)整胰島素的劑量。（二）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.感染性并發(fā)癥-中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染：是腸外營養(yǎng)支持中常見的并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。2.代謝并發(fā)癥-肝功能損害：長期腸外營養(yǎng)支持可能會導(dǎo)致肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等。應(yīng)調(diào)整腸外營養(yǎng)的配方，減少葡萄糖和脂肪乳劑的用量，補(bǔ)充谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)，保護(hù)肝臟功能。-電解質(zhì)紊亂：常見的有低鉀血癥、低鈉血癥等。應(yīng)定期檢測電解質(zhì)，及時補(bǔ)充缺失的電