2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例學(xué)習(xí)測試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.根據(jù)《2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金的使用應(yīng)當(dāng)遵循的首要原則是（）。A.效率優(yōu)先B.公開透明C.合法合規(guī)D.以收定支【答案】C2.條例規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果分為幾個等級？（）A.2個B.3個C.4個D.5個【答案】C3.下列哪一項(xiàng)不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍？（）A.參保人在境外就醫(yī)的急診費(fèi)用B.參保人在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用D.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用【答案】A4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生重大信息變更，應(yīng)當(dāng)在幾個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報(bào)告？（）A.3個B.5個C.7個D.10個【答案】B5.條例首次明確將下列哪類行為列入“欺詐騙保”情形？（）A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.重復(fù)收費(fèi)C.偽造醫(yī)學(xué)文書D.分解住院【答案】C6.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，醫(yī)保行政部門作出行政處罰前，應(yīng)當(dāng)履行哪一項(xiàng)程序？（）A.聽證告知B.集體討論C.法制審核D.負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)【答案】C7.參保人以偽造、變造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出，金額在5000元以上不足5萬元的，應(yīng)當(dāng)（）。A.由公安機(jī)關(guān)處5日以上10日以下拘留B.由醫(yī)保行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月D.由法院判處三年以下有期徒刑【答案】B8.條例規(guī)定，國家建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，其數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)由誰制定？（）A.國家醫(yī)保局B.國家衛(wèi)健委C.國家藥監(jiān)局D.國家發(fā)改委【答案】A9.對定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行哪一項(xiàng)管理措施？（）A.信用積分B.履約考核C.行政檢查D.飛行檢查【答案】B10.條例要求，醫(yī)療保障基金預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)重大偏差時，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)向哪一級政府報(bào)告？（）A.國務(wù)院B.省級政府C.同級政府D.上級醫(yī)保行政部門【答案】C11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，應(yīng)當(dāng)提前幾個小時書面通知？（）A.不提前通知B.12小時C.24小時D.48小時【答案】A12.條例規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行哪一項(xiàng)基本制度？（）A.實(shí)名制B.預(yù)算制C.協(xié)議制D.清單制【答案】C13.對違法使用醫(yī)療保障基金的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門可以采取的處罰措施不包括（）。A.警告B.沒收違法所得C.吊銷執(zhí)業(yè)許可證D.罰款【答案】C14.條例鼓勵社會各界舉報(bào)欺詐騙保行為，對查證屬實(shí)的舉報(bào)，給予獎勵的金額最高不超過（）。A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.50萬元【答案】B15.醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法文書格式由哪一級部門統(tǒng)一制定？（）A.國家醫(yī)保局B.省級醫(yī)保局C.市級醫(yī)保局D.國務(wù)院【答案】A16.條例規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議期限一般為（）。A.半年B.1年C.2年D.3年【答案】B17.對醫(yī)保醫(yī)師的積分管理，一個自然周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到多少分，將暫停其醫(yī)保處方權(quán)？（）A.6分B.9分C.12分D.15分【答案】C18.條例要求，醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法結(jié)果應(yīng)當(dāng)在作出之日起幾個工作日內(nèi)向社會公開？（）A.3個B.5個C.7個D.10個【答案】C19.下列哪一項(xiàng)屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行履約考核的核心指標(biāo)？（）A.藥品毛利率B.參保人員滿意度C.門診次均費(fèi)用D.醫(yī)護(hù)人員出勤率【答案】C20.條例規(guī)定，對違法使用基金行為負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)保醫(yī)師，最高可給予哪項(xiàng)處罰？（）A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保支付D.吊銷執(zhí)業(yè)證書【答案】C21.醫(yī)保行政部門對違法機(jī)構(gòu)處以100萬元以上罰款的，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人享有哪項(xiàng)權(quán)利？（）A.行政復(fù)議B.行政訴訟C.聽證D.陳述申辯【答案】C22.條例首次明確將“基因檢測”納入哪一類管理？（）A.價格備案B.醫(yī)保支付C.負(fù)面清單D.特殊審查【答案】C23.對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用增長超過多少比例，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須啟動核查？（）A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】B24.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)余率原則上不得超過（）。A.3%B.5%C.8%D.10%【答案】B25.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)付金制度，預(yù)付比例最高不超過年度預(yù)算的（）。A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】C26.條例要求，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪一項(xiàng)風(fēng)險分級？（）A.紅黃藍(lán)B.高中低C.ABCDD.一二三級【答案】C27.對醫(yī)保基金使用信用評價等級為D級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，下一年度預(yù)付金比例降低（）。A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】D28.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪一項(xiàng)執(zhí)法責(zé)任制？（）A.誰檢查誰簽字誰負(fù)責(zé)B.雙隨機(jī)一公開C.三項(xiàng)制度D.四張清單【答案】A29.醫(yī)保行政部門對違法個人處以罰款的，應(yīng)當(dāng)自收到罰款之日起幾日內(nèi)繳納？（）A.7日B.10日C.15日D.30日【答案】C30.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪一項(xiàng)社會監(jiān)督制度？（）A.志愿者巡查B.媒體曝光C.舉報(bào)獎勵D.第三方評估【答案】C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.下列哪些情形屬于條例規(guī)定的“重大違法行為”？（）A.偽造醫(yī)療文書騙取基金50萬元B.以虛假住院方式套取基金20萬元C.將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算金額10萬元D.以回扣方式誘導(dǎo)參保人住院金額5萬元【答案】ABC32.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核時，應(yīng)當(dāng)綜合哪些因素？（）A.服務(wù)質(zhì)量B.基金使用效率C.參保人員投訴D.醫(yī)藥價格水平【答案】ABC33.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)建立哪些機(jī)制？（）A.風(fēng)險預(yù)警B.信用評價C.信息披露D.聯(lián)合懲戒【答案】ABCD34.對醫(yī)?；鹗褂眠`法行為，醫(yī)保行政部門可以實(shí)施哪些行政強(qiáng)制措施？（）A.查封場所B.扣押病歷C.凍結(jié)賬戶D.責(zé)令暫停醫(yī)保服務(wù)【答案】ABD35.醫(yī)?；鹗褂眯庞迷u價等級為A級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以享受哪些激勵措施？（）A.提高預(yù)付金比例B.減少檢查頻次C.優(yōu)先推薦政府采購D.免交質(zhì)量保證金【答案】ABC36.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪幾項(xiàng)制度？（）A.實(shí)名制就醫(yī)B.清單式支付C.預(yù)算總額管理D.智能監(jiān)控【答案】ABCD37.醫(yī)保行政部門開展飛行檢查，可以攜帶哪些裝備？（）A.執(zhí)法記錄儀B.便攜式打印機(jī)C.抽樣取證箱D.無人機(jī)【答案】ABC38.下列哪些主體應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)?；鹗褂眯庞霉芾?？（）A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保醫(yī)師C.參保人D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員【答案】ABC39.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪幾項(xiàng)執(zhí)法公示制度？（）A.事前公示B.事中公示C.事后公示D.年度公示【答案】AC40.醫(yī)保行政部門對違法機(jī)構(gòu)作出行政處罰決定前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人哪些內(nèi)容？（）A.違法事實(shí)B.處罰依據(jù)C.陳述申辯權(quán)D.聽證權(quán)【答案】ABCD41.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪幾項(xiàng)基金運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)？（）A.住院率B.次均費(fèi)用C.藥品占比D.基金結(jié)余率【答案】ABCD42.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.服務(wù)范圍B.費(fèi)用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.爭議處理【答案】ABCD43.條例規(guī)定，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行哪幾項(xiàng)基金預(yù)算編制原則？（）A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.保障適度【答案】ABCD44.醫(yī)保行政部門對醫(yī)保基金使用違法行為進(jìn)行調(diào)查時，可以采取哪些措施？（）A.詢問當(dāng)事人B.查閱病歷C.復(fù)制電子數(shù)據(jù)D.凍結(jié)基金【答案】ABC45.條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行哪幾項(xiàng)基金支付方式改革？（）A.按病種付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)【答案】ABC三、判斷題（每題1分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）46.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行屬地管理，中央不介入任何地方案件。（）【答案】×47.醫(yī)保行政部門可以委托第三方機(jī)構(gòu)對基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。（）【答案】√48.參保人將自己的醫(yī)保憑證借給他人使用，屬于輕微違規(guī)，不予處罰。（）【答案】×49.醫(yī)保基金使用信用評價結(jié)果可以作為政府采購的參考依據(jù)。（）【答案】√50.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，必須邀請參保人員代表參與。（）【答案】√51.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行行政執(zhí)法人員持證上崗制度。（）【答案】√52.醫(yī)保行政部門對違法機(jī)構(gòu)處以罰款，可以分期繳納，但最長不超過2年。（）【答案】√53.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警制度，預(yù)警線由省級醫(yī)保局統(tǒng)一設(shè)定。（）【答案】×54.醫(yī)?；鹗褂眠`法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)移送公安機(jī)關(guān)。（）【答案】√55.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行基金使用績效評價制度，評價結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤。（）【答案】√56.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，必須提前24小時通知。（）【答案】×57.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師積分管理，積分周期為自然年。（）【答案】√58.醫(yī)?；鹗褂眯庞迷u價等級為C級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，下一年度預(yù)付金比例降低10%。（）【答案】√59.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行基金使用信息公開制度，公開內(nèi)容不包括個人就診信息。（）【答案】√60.醫(yī)保行政部門對違法個人處以罰款，可以當(dāng)場收繳。（）【答案】×61.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行基金使用第三方評估制度，評估結(jié)果不具有強(qiáng)制力。（）【答案】×62.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行基金使用智能監(jiān)控制度，監(jiān)控規(guī)則由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定。（）【答案】√63.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行基金使用負(fù)面清單制度，清單外項(xiàng)目一律不得支付。（）【答案】×64.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行基金使用信用修復(fù)制度，修復(fù)后信用等級可以上調(diào)。（）【答案】√65.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行基金使用聯(lián)合懲戒制度，懲戒對象包括違法機(jī)構(gòu)法定代表人。（）【答案】√四、案例分析題（每題10分，共20分）66.某市醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院在2024年1—6月期間，通過“掛名住院”方式虛構(gòu)住院病人312人次，涉及醫(yī)保基金支付金額186萬元。A醫(yī)院法定代表人王某、醫(yī)保辦主任李某、科室主任張某均參與造假。檢查人員現(xiàn)場封存了病歷、財(cái)務(wù)憑證、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，并對相關(guān)人員進(jìn)行詢問。問題：（1）A醫(yī)院及涉案人員違反了條例哪些條款？（2）醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)如何處罰？（3）案件后續(xù)處理程序如何？【參考答案】（1）A醫(yī)院行為違反《條例》第18條“不得偽造、變造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”，第20條“不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”，構(gòu)成重大違法行為；王某、李某、張某為直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，違反第38條個人禁止性規(guī)定。（2）醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)第52條，對A醫(yī)院責(zé)令退回騙取金額186萬元，處騙取金額4倍罰款744萬元；暫停醫(yī)?；鹬Ц?個月；解除服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得重新申請定點(diǎn)。對王某、李某、張某分別處騙取金額1倍罰款，并移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（3）醫(yī)保局在作出處罰決定前，應(yīng)當(dāng)履行立案、調(diào)查取證、法制審核、告知聽證、集體討論、送達(dá)等程序；處罰決定作出后7日內(nèi)向社會公開；涉嫌犯罪案件在作出行政處罰決定后2日內(nèi)移送公安機(jī)關(guān)，并抄送同級檢察機(jī)關(guān)。67.參保人劉某因患肺癌，持本人醫(yī)?？ㄔ贐定點(diǎn)零售藥店購買靶向藥“奧希替尼”，藥店藥師陳某在系統(tǒng)中將藥品“串換”為醫(yī)保目錄內(nèi)另一種藥品，套取醫(yī)保基金支付1.2萬元。劉某對此不知情。醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)異常，隨即展開調(diào)查。問題：（1）B藥店行為如何定性？（2）劉某是否承擔(dān)法律責(zé)任？（3）醫(yī)保局應(yīng)如何處理？【參考答案】（1）B藥店行為屬于《條例》第21條“串換藥品”套取基金，構(gòu)成欺詐騙保。（2）劉某無主觀故意，且未參與分贓，依據(jù)《條例》