動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范一、動脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范（一）適應(yīng)證1.各類休克、循環(huán)功能不全等需頻繁監(jiān)測動脈血壓變化的患者，以便及時調(diào)整治療方案，如感染性休克、失血性休克等。2.需多次采集動脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治龅葯z查的患者，如呼吸衰竭患者，通過定期監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。3.重大手術(shù)，尤其是心血管、顱腦等手術(shù)中及術(shù)后需要精確監(jiān)測動脈血壓的患者，可以實(shí)時了解患者的循環(huán)狀態(tài)。（二）禁忌證1.穿刺部位存在感染、創(chuàng)傷、燒傷、瘢痕等情況，因?yàn)樵诟腥静课淮┐炭赡軙?dǎo)致感染擴(kuò)散，而創(chuàng)傷、燒傷和瘢痕組織會影響穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。2.患有血管疾病，如血管硬化、血栓形成、血管畸形等，這些疾病會使血管的解剖結(jié)構(gòu)和彈性發(fā)生改變，增加穿刺難度和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。3.凝血功能障礙或正在接受抗凝治療且凝血指標(biāo)異常的患者，穿刺后容易出現(xiàn)局部出血不止，形成血腫。4.Allen試驗(yàn)陽性者，提示手部尺動脈供血不足，若穿刺橈動脈可能會導(dǎo)致手部缺血性損傷。（三）物品準(zhǔn)備1.動脈穿刺套件：包括動脈穿刺針、導(dǎo)絲、動脈留置導(dǎo)管等，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、血管情況選擇合適的型號。2.局部麻醉藥：常用1%-2%利多卡因，需注意詢問患者有無藥物過敏史。3.無菌手套、無菌巾、注射器、生理鹽水、肝素鹽水（濃度一般為1-10U/ml）。4.壓力傳感器及配套的測壓裝置，用于連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。5.消毒用品：如碘伏、酒精棉球等。（四）操作前準(zhǔn)備1.向患者及家屬解釋動脈穿刺置管的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得患者的配合，并簽署知情同意書。2.操作者應(yīng)洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.選擇合適的穿刺部位，常用的穿刺部位有橈動脈、肱動脈、股動脈等。以橈動脈為例，進(jìn)行Allen試驗(yàn)，評估手部尺動脈的供血情況。具體方法為：讓患者握拳，檢查者用雙手拇指分別按壓橈動脈和尺動脈，然后讓患者放松手掌，此時手掌應(yīng)呈蒼白色，再放開尺動脈，若手掌在5-10秒內(nèi)恢復(fù)紅潤，提示Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動脈供血良好，可以進(jìn)行橈動脈穿刺；若超過10秒仍未恢復(fù)紅潤，則為Allen試驗(yàn)陽性，不宜穿刺橈動脈。4.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。（五）操作步驟1.局部麻醉：用注射器抽取適量1%-2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉，注意回抽無血后再注射藥物。2.穿刺：以橈動脈穿刺為例，操作者用左手觸摸橈動脈搏動最明顯處，右手持動脈穿刺針，與皮膚呈30°-45°角進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入動脈時，可見血液呈搏動性噴出，此時將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿雱用}內(nèi)，拔出穿刺針。3.置管：沿導(dǎo)絲將動脈留置導(dǎo)管送入動脈內(nèi)，一般送入深度為5-8cm，拔出導(dǎo)絲。4.固定：用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，防止導(dǎo)管移位或脫出。然后用無菌敷料覆蓋穿刺部位。5.連接測壓裝置：將動脈留置導(dǎo)管通過三通接頭與壓力傳感器及測壓裝置連接，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，確保管道通暢。（六）操作后護(hù)理1.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血等情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。2.保持動脈測壓系統(tǒng)的通暢，定期用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，防止血栓形成。一般每1-2小時沖洗一次，每次沖洗量為2-3ml。3.觀察患者的動脈血壓變化，準(zhǔn)確記錄血壓數(shù)值。若發(fā)現(xiàn)血壓異常波動或測壓系統(tǒng)出現(xiàn)故障，應(yīng)及時查找原因并處理。4.注意觀察穿刺側(cè)肢體的血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、感覺及動脈搏動等，若出現(xiàn)肢體蒼白、發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀，應(yīng)考慮是否有血管痙攣、血栓形成等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。5.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換穿刺部位的敷料，一般每2-3天更換一次。若敷料潮濕、污染應(yīng)及時更換。6.當(dāng)不再需要動脈穿刺置管時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。拔管后，用無菌紗布壓迫穿刺部位10-15分鐘，直至止血，然后用無菌敷料覆蓋。二、深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范（一）適應(yīng)證1.需長期輸液或輸注刺激性藥物的患者，如化療藥物、高滲性溶液等，深靜脈置管可以避免藥物對周圍靜脈的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生。2.需快速大量補(bǔ)液、輸血的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克患者，深靜脈置管可以保證液體和血液的快速輸入。3.需進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測的患者，以評估患者的循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)，指導(dǎo)液體治療。4.需進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持的患者，深靜脈可以提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)輸入途徑。（二）禁忌證1.穿刺部位存在感染、創(chuàng)傷、燒傷、畸形等情況，同動脈穿刺置管禁忌證。2.患有血管疾病，如血管硬化、血栓形成、血管狹窄等，會影響置管的成功率和安全性。3.凝血功能障礙或正在接受抗凝治療且凝血指標(biāo)異常的患者，穿刺后容易出現(xiàn)局部出血和血腫。4.胸廓畸形、縱隔移位等可能影響血管解剖位置的患者，增加穿刺的難度和風(fēng)險。（三）物品準(zhǔn)備1.深靜脈穿刺套件：包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管等，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、血管情況和治療需要選擇合適的型號。2.局部麻醉藥：同動脈穿刺置管，常用1%-2%利多卡因。3.無菌手套、無菌巾、注射器、生理鹽水、肝素鹽水（濃度一般為10-100U/ml）。4.消毒用品：如碘伏、酒精棉球等。5.輸液裝置及相關(guān)藥物。（四）操作前準(zhǔn)備1.向患者及家屬解釋深靜脈穿刺置管的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者的配合，并簽署知情同意書。2.操作者應(yīng)洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.選擇合適的穿刺部位，常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。以頸內(nèi)靜脈穿刺為例，應(yīng)評估患者頸部的解剖結(jié)構(gòu)、有無頸部手術(shù)史等。4.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。（五）操作步驟1.局部麻醉：用注射器抽取適量1%-2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉，回抽無血后注射藥物。2.穿刺：以頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩部稍墊高。操作者用左手觸摸頸動脈搏動，在頸動脈外側(cè)0.5-1cm處確定穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針，與皮膚呈30°-45°角進(jìn)針，方向指向同側(cè)乳頭，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)穿刺針進(jìn)入靜脈時，可見暗紅色血液順利回抽，此時將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腱o脈內(nèi)，拔出穿刺針。3.擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚和皮下組織，然后拔出擴(kuò)張器。4.置管：沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)，一般頸內(nèi)靜脈置管深度為12-15cm，拔出導(dǎo)絲。5.固定：用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，防止導(dǎo)管移位或脫出。然后用無菌敷料覆蓋穿刺部位。6.連接輸液裝置：將中心靜脈導(dǎo)管通過三通接頭與輸液裝置連接，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確保管道通暢。（六）操作后護(hù)理1.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血等情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。2.保持中心靜脈導(dǎo)管的通暢，定期用肝素鹽水封管，防止血栓形成。一般每次封管量為2-3ml。3.觀察患者的輸液情況，包括輸液速度、有無滲漏等，若發(fā)現(xiàn)輸液不暢或滲漏，應(yīng)及時查找原因并處理。4.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換穿刺部位的敷料，一般每2-3天更換一次。若敷料潮濕、污染應(yīng)及時更換。5.注意觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，警惕有無氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行胸部X線檢查等，明確診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理。6.當(dāng)不再需要深靜脈穿刺置管時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。拔管后，用無菌紗布壓迫穿刺部位5-10分鐘，直至止血，然后用無菌敷料覆蓋。三、并發(fā)癥及處理（一）動脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及處理1.出血和血腫：多由于穿刺不當(dāng)、患者凝血功能異?；?qū)Ч芄潭ú焕蔚仍蛞稹Ｌ幚矸椒榫植繅浩戎寡?，若血腫較大，可進(jìn)行冷敷，必要時可給予止血藥物治療。2.血栓形成：與患者血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管材質(zhì)及留置時間等因素有關(guān)。表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木等。處理方法為立即拔除導(dǎo)管，給予抗凝治療，必要時進(jìn)行溶栓治療。3.感染：主要由于無菌操作不嚴(yán)格、穿刺部位護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞?。表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、疼痛、發(fā)熱等。處理方法為加強(qiáng)局部換藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療，若感染嚴(yán)重，應(yīng)拔除導(dǎo)管。4.血管痙攣：多由于穿刺刺激、患者精神緊張等原因引起。表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體疼痛、動脈搏動減弱等。處理方法為局部熱敷、給予解痙藥物治療，同時安慰患者，緩解其緊張情緒。（二）深靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及處理1.氣胸和血胸：多由于穿刺針誤傷胸膜或肺組織引起。表現(xiàn)為患者突發(fā)胸痛、呼吸困難等癥狀。處理方法為立即停止操作，進(jìn)行胸部X線檢查，若確診為氣胸或血胸，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行胸腔閉式引流等治療。2.血栓形成：與動脈穿刺置管類似，可導(dǎo)致上肢或下肢腫脹、疼痛等癥狀。處理方法為給予抗凝治療，必要時進(jìn)行溶栓治療，若血栓較大，可考慮手術(shù)取栓。3.感染：是深靜脈穿刺置管常見的并發(fā)癥之一，包括局部感染和全身感染。處理方法同動脈穿刺置管感染，加強(qiáng)局部護(hù)理，合理使用抗生素，必要時拔除導(dǎo)管。4.空氣栓塞：多由于輸液過程中空氣進(jìn)入靜脈引起。表現(xiàn)為患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。處理方法為立即讓患者左側(cè)臥位，頭低腳高，避免空氣進(jìn)入肺動脈，同時給予吸氧等對癥治療。四、考核題型（一）單選題1.動脈穿刺置管術(shù)常用的局部麻醉藥是（）A.普魯卡因B.丁卡因C.利多卡因D.布比卡因答案：C2.深靜脈穿刺置管術(shù)最常用的穿刺部位不包括（）A.頸內(nèi)靜脈B.鎖骨下靜脈C.貴要靜脈D.股靜脈答案：C3.進(jìn)行橈動脈穿刺前，Allen試驗(yàn)陽性提示（）A.橈動脈供血良好B.尺動脈供血良好C.橈動脈和尺動脈供血均良好D.手部尺動脈供血不足答案：D4.動脈穿刺置管后，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管的目的是（）A.預(yù)防感染B.防止血栓形成C.保持管道通暢D.以上都是答案：D5.深靜脈穿刺置管術(shù)若出現(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)立即讓患者采取的體位是（）A.平臥位B.右側(cè)臥位，頭高腳低C.左側(cè)臥位，頭低腳高D.半臥位答案：C（二）多選題1.動脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)證包括（）A.需頻繁監(jiān)測動脈血壓變化的患者B.需多次采集動脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治龅幕颊逤.重大手術(shù)中及術(shù)后需要精確監(jiān)測動脈血壓的患者D.患有血管疾病的患者答案：ABC2.深靜脈穿刺置管術(shù)的禁忌證有（）A.穿刺部位存在感染B.凝血功能障礙C.胸廓畸形D.需長期輸液的患者答案：ABC3.動脈穿刺置管術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有（）A.出血和血腫B.血栓形成C.感染D.氣胸答案：ABC4.深靜脈穿刺置管術(shù)后護(hù)理措施包括（）A.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫等情況B.保持中心靜脈導(dǎo)管的通暢，定期用肝素鹽水封管C.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換穿刺部位的敷料D.觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀答案：ABCD5.進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)時，選擇穿刺部位應(yīng)考慮的因素有（）A.血管的解剖位置B.患者的病情和治療需要C.穿刺部位有無感染、創(chuàng)傷等情況D.患者的年齡和性別答案：ABC（三）判斷題1.動脈穿刺置管術(shù)和深靜脈穿刺置管術(shù)操作前都需要向患者及家屬解釋操作目的、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。（）答案：正確2.只要患者需要進(jìn)行動脈穿刺置管，無論其凝血功能如何，都可以進(jìn)行操作。（）答案：錯誤3.深靜脈穿刺置管術(shù)后，為了防止感染，應(yīng)盡量減少更換穿刺部位敷料的次數(shù)。（）答案：錯誤4.動脈穿刺置管后，若發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行抗凝治療。（）答案：正確5.深靜脈穿刺置管術(shù)出現(xiàn)氣胸時，應(yīng)立即進(jìn)行胸腔閉式引流，無需進(jìn)行胸部X線檢查。（）答案：錯誤（四）簡答題1.簡述動脈穿刺置管術(shù)的操作步驟。答：動脈穿刺置管術(shù)的操作步驟如下：（1）局部麻醉：用注射器抽取適量1%-2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉，注意回抽無血后再注射藥物。（2）穿刺：以橈動脈穿刺為例，操作者用左手觸摸橈動脈搏動最明顯處，右手持動脈穿刺針，與皮膚呈30°-45°角進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入動脈時，可見血液呈搏動性噴出，此時將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿雱用}內(nèi)，拔出穿刺針。（3）置管：沿導(dǎo)絲將動脈留置導(dǎo)管送入動脈內(nèi)，一般送入深度為5-8cm，拔出導(dǎo)絲。（4）固定：用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，防止導(dǎo)管移位或脫出。然后用無菌敷料覆蓋穿刺部位。（5）連接測壓裝置：將動脈留置導(dǎo)管通過三通接頭與壓力傳感器及測壓裝置連接，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，確保管道通暢。2.深靜脈穿刺置管術(shù)可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？如何處理？答：深靜脈穿刺置管術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法如下：（1）氣胸和血胸：多由于穿刺針誤傷胸膜或肺組織引起。表現(xiàn)為患者突發(fā)胸痛、呼吸困難等癥狀。處理方法為立即停止操作，進(jìn)行胸部X線檢查，若確診為氣胸或血胸，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行胸腔閉式引流等治療。（2）血栓形成：可導(dǎo)致上肢或下肢腫脹、疼痛等癥狀。處理方法為給予抗凝治療，必要時進(jìn)行溶栓治療，若血栓較大，可考慮手術(shù)取栓。（3）感染：包括局部感染和全身感染。處理方法為加強(qiáng)局部護(hù)理，合理使用抗生素，必要時拔除導(dǎo)管。（4）空氣栓塞：多由于輸液過程中空氣進(jìn)入靜脈引起。表現(xiàn)為患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。處理方法為立即讓患者左側(cè)臥位，頭低腳高，避免空氣進(jìn)入肺動脈，同時給予吸氧等對癥