建立家庭病床協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要甲方提供家庭病床服務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方建立家庭病床事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及要求（一）服務內(nèi)容1.甲方根據(jù)乙方的病情及需求，為乙方提供定期的醫(yī)療護理服務，包括但不限于測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、傷口換藥、注射、康復指導等。2.根據(jù)乙方病情，安排醫(yī)生定期上門查房，制定個性化的治療方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。3.為乙方提供必要的醫(yī)療設備及用品，如病床、輪椅、體溫計、血壓計等，并確保設備及用品的安全、衛(wèi)生和正常使用。4.根據(jù)乙方的飲食需求，提供合理的飲食建議和營養(yǎng)指導。（二）服務要求1.甲方應派遣具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方提供服務，醫(yī)護人員應嚴格遵守醫(yī)療護理規(guī)范和職業(yè)道德，確保服務質(zhì)量。2.甲方應按照約定的時間和頻率為乙方提供服務，如遇特殊情況需要調(diào)整服務時間或頻率，應提前通知乙方并取得乙方同意。3.甲方應建立完善的服務記錄檔案，詳細記錄每次服務的內(nèi)容、時間、醫(yī)護人員等信息，服務記錄檔案應妥善保存，以備查閱。二、服務期限本協(xié)議服務期限自年月日起至年月日止。服務期滿前，雙方如無異議，則本協(xié)議自動延續(xù)個月。如需終止協(xié)議，雙方應提前天書面通知對方。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取服務費用。有權根據(jù)乙方病情及實際情況，合理調(diào)整服務方案和內(nèi)容。有權要求乙方配合醫(yī)護人員進行治療和護理，如實提供病情及相關信息。2.義務按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容和要求，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的家庭病床服務。對乙方的病情及隱私予以保密，不得泄露乙方的個人信息和病情資料。定期對服務質(zhì)量進行檢查和評估，不斷改進服務水平。如因甲方原因導致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務，對服務質(zhì)量進行監(jiān)督。有權了解自己的病情及治療方案，對治療方案提出疑問和建議。如因乙方原因導致服務無法正常進行或造成甲方損失的，乙方應承擔相應的責任。2.義務按照本協(xié)議約定支付服務費用。積極配合甲方醫(yī)護人員的治療和護理工作，如實提供病情及相關信息，不得隱瞞或虛報病情。妥善保管甲方提供的醫(yī)療設備及用品，如因乙方原因造成設備及用品損壞或丟失的，乙方應照價賠償。不得擅自更改服務內(nèi)容或要求甲方提供超出本協(xié)議約定范圍的服務。四、服務費用及支付方式（一）服務費用1.本協(xié)議服務費用總計為人民幣元。2.服務費用包含醫(yī)護人員上門服務費用、醫(yī)療設備及用品使用費、藥品費等，但不包括乙方因病情需要到醫(yī)療機構進行特殊檢查、治療等產(chǎn)生的額外費用。（二）支付方式1.乙方應在本協(xié)議簽訂之日起天內(nèi)，向甲方支付服務費用的%作為預付款，即人民幣元。2.剩余服務費用在服務期滿后天內(nèi)，乙方根據(jù)實際服務情況結算支付。3.甲方應在收到乙方支付的服務費用后，向乙方開具合法有效的發(fā)票。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、時間和要求為乙方提供服務，每逾期一天，應按照服務費用的%向乙方支付違約金。逾期超過天的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的服務費用，同時甲方應按照服務費用的%向乙方支付違約金。2.若甲方提供的服務質(zhì)量不符合本協(xié)議約定或造成乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。3.若甲方擅自泄露乙方的個人信息和病情資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一天，應按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過天的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務費用及違約金。2.若乙方擅自更改服務內(nèi)容或要求甲方提供超出本協(xié)議約定范圍的服務，甲方有權拒絕，并要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應的服務費用。如因乙方原因導致甲方遭受損失的，乙方應承擔賠償責任。3.若乙方未妥善保管甲方提供的醫(yī)療設備及用品，造成設備及用品損壞或丟失的，乙方應照價賠償。如因乙方原因導致甲方無法正常提供服務的，乙方應承擔相應的責任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.