急性氣管一支氣管炎臨床診療指南一、引言急性氣管支氣管炎是一種常見的呼吸道疾病，主要累及氣管和支氣管黏膜。它通常由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽和咳痰，病情一般呈自限性，但部分患者可能發(fā)展為慢性支氣管炎或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供急性氣管支氣管炎的診斷、治療和管理的標準化建議，以提高疾病的診治水平，改善患者的預后。二、疾病概述（一）定義急性氣管支氣管炎是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管支氣管黏膜的急性炎癥。主要病理改變?yōu)闅夤?、支氣管黏膜充血、水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，同時可伴有纖毛上皮細胞損傷、脫落，黏液腺肥大、增生等。（二）流行病學本病是一種常見的呼吸道疾病，不分年齡和性別均可發(fā)病，尤其在寒冷季節(jié)或氣候突變時更為多見。兒童和老年人由于免疫力相對較低，是急性氣管支氣管炎的高發(fā)人群。此外，吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露等因素也會增加患病的風險。（三）病因1.生物因素病毒感染是最常見的病因，約占急性氣管支氣管炎病因的70%80%。常見的病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染可以直接損傷呼吸道上皮細胞，導致黏膜屏障功能下降，為細菌感染創(chuàng)造條件。細菌感染相對較少見，多在病毒感染的基礎上繼發(fā)。常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。支原體、衣原體等非典型病原體也可引起急性氣管支氣管炎，尤其是在兒童和青少年中較為常見。2.物理、化學因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體（如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入，均可刺激氣管支氣管黏膜，引起急性炎癥反應。職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)的長期暴露，如煤礦工人、紡織工人、化工工人等，也容易發(fā)生急性氣管支氣管炎。3.過敏因素吸入過敏原，如花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物毛發(fā)等，可引起氣管支氣管黏膜的過敏反應，導致炎癥發(fā)生。對某些藥物（如青霉素、磺胺類藥物等）過敏，也可能誘發(fā)急性氣管支氣管炎。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.咳嗽咳嗽是急性氣管支氣管炎最主要的癥狀，通常為首發(fā)癥狀。初期多為干咳，隨著病情進展，可出現(xiàn)咳痰?？人缘某潭群统掷m(xù)時間因人而異，一般可持續(xù)23周，部分患者咳嗽可持續(xù)4周以上?？人栽谝归g或晨起時往往加重，有時可因劇烈咳嗽而影響睡眠和日常生活。2.咳痰咳痰的量和性質(zhì)因病因不同而異。初期痰液一般為白色黏液痰，隨著病情發(fā)展，可變?yōu)辄S色膿性痰，提示可能合并細菌感染。如果咳嗽劇烈，可出現(xiàn)痰中帶血，但這種情況相對較少見。3.其他癥狀部分患者可伴有發(fā)熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身癥狀，一般癥狀較輕，持續(xù)時間較短。少數(shù)患者可出現(xiàn)喘息、氣促等癥狀，這可能與氣道高反應性或合并支氣管痙攣有關。（二）體征1.肺部聽診在疾病早期，肺部聽診可無明顯異常。隨著病情進展，可聞及散在的干、濕啰音，啰音的部位不固定，咳嗽后可減少或消失。如果合并支氣管痙攣，可聞及哮鳴音。2.其他體征一般情況下，患者無明顯的呼吸困難和發(fā)紺等表現(xiàn)。但如果病情較重或合并其他基礎疾病，可能會出現(xiàn)呼吸頻率加快、三凹征等體征。四、診斷（一）診斷依據(jù)1.病史患者近期有受涼、勞累、接觸過敏原或刺激性物質(zhì)等誘因，或有上呼吸道感染病史。2.癥狀以咳嗽、咳痰為主要癥狀，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。咳嗽持續(xù)時間一般不超過3周，但部分患者可延長至4周以上。3.體征肺部聽診可聞及散在的干、濕啰音或哮鳴音。4.輔助檢查血常規(guī)：病毒感染時，白細胞計數(shù)一般正常或偏低，淋巴細胞比例可升高；細菌感染時，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例可升高。C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP和PCT是反映炎癥反應的指標。病毒感染時，CRP和PCT一般正?；蜉p度升高；細菌感染時，CRP和PCT可明顯升高。痰涂片和痰培養(yǎng)：痰涂片可發(fā)現(xiàn)白細胞、細菌等病原體；痰培養(yǎng)可明確病原菌的種類，并指導抗生素的選擇。但痰培養(yǎng)結(jié)果受多種因素影響，陽性率相對較低。胸部X線檢查：大多數(shù)患者胸部X線檢查無明顯異常，少數(shù)患者可表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂。胸部X線檢查的主要目的是排除肺炎等其他肺部疾病。肺功能檢查：對于懷疑有氣道高反應性或喘息癥狀的患者，可進行肺功能檢查，包括通氣功能、支氣管舒張試驗等，以評估氣道功能。（二）診斷標準根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，一般可以做出急性氣管支氣管炎的診斷。但需要排除其他可能引起咳嗽、咳痰的疾病，如肺炎、肺結(jié)核、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病等。五、鑒別診斷（一）肺炎1.癥狀肺炎患者的咳嗽、咳痰癥狀通常較急性氣管支氣管炎更為嚴重，可伴有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀。呼吸困難在肺炎患者中更為常見，尤其是老年人、兒童和免疫力低下者。2.體征肺炎患者肺部可聞及固定的濕啰音，而急性氣管支氣管炎的啰音部位不固定。3.輔助檢查胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有片狀、斑片狀陰影，而急性氣管支氣管炎胸部X線一般無明顯異常或僅有肺紋理增粗。（二）肺結(jié)核1.癥狀肺結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，部分患者可伴有咯血。2.體征肺結(jié)核患者肺部體征可因病變部位、范圍和性質(zhì)不同而異，可聞及濕啰音，也可無明顯體征。3.輔助檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核菌素試驗、γ干擾素釋放試驗等結(jié)核相關檢查可呈陽性，胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有特征性的結(jié)核病灶。（三）咳嗽變異性哮喘1.癥狀咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一或主要癥狀，多為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽明顯，常因接觸過敏原、冷空氣、運動等因素誘發(fā)或加重。2.體征肺部聽診一般無明顯異常，部分患者可聞及哮鳴音。3.輔助檢查肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)氣道高反應性，支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，峰流速變異率可大于20%。（四）胃食管反流病1.癥狀胃食管反流病患者除咳嗽、咳痰外，常伴有反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀，咳嗽多在進食后、平臥或彎腰時加重。2.體征一般無明顯肺部體征。3.輔助檢查食管pH監(jiān)測、胃鏡檢查等可發(fā)現(xiàn)食管黏膜損傷、反流等證據(jù)。六、治療（一）一般治療1.休息患者應注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，以利于身體的恢復。2.飲水鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于15002000ml，以稀釋痰液，促進痰液排出。3.飲食給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.環(huán)境保持室內(nèi)空氣清新，溫度和濕度適宜，避免吸入冷空氣、粉塵、刺激性氣體等。（二）對癥治療1.止咳對于干咳無痰的患者，可選用鎮(zhèn)咳藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥物包括中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。中樞性鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬、噴托維林等，通過抑制咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，但無成癮性，不良反應較輕，常用劑量為1530mg，每日34次。噴托維林的鎮(zhèn)咳作用較弱，適用于輕咳患者，常用劑量為25mg，每日34次。外周性鎮(zhèn)咳藥如那可丁，通過抑制肺牽張感受器，阻斷咳嗽反射弧而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，常用劑量為1530mg，每日34次。對于咳嗽伴有較多痰液的患者，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥物，以免痰液排出不暢，加重病情。應選用祛痰藥物，促進痰液排出。2.祛痰常用的祛痰藥物包括黏液溶解劑、黏液調(diào)節(jié)劑等。黏液溶解劑如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，可分解痰液中的黏性成分，使痰液變得稀薄，易于咳出。氨溴索常用劑量為3060mg，每日3次；乙酰半胱氨酸常用劑量為200400mg，每日3次。黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦等，可調(diào)節(jié)痰液的黏蛋白分泌，降低痰液的黏稠度，常用劑量為500mg，每日3次。3.平喘對于伴有喘息、氣促等癥狀的患者，可選用支氣管舒張劑。常用的支氣管舒張劑包括β?受體激動劑和抗膽堿能藥物。β?受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林等，可通過激動氣道平滑肌上的β?受體，舒張支氣管平滑肌，緩解喘息癥狀。沙丁胺醇氣霧劑的常用劑量為每次100200μg，按需使用；特布他林氣霧劑的常用劑量為每次250500μg，按需使用?？鼓憠A能藥物如異丙托溴銨等，可通過阻斷氣道平滑肌上的M受體，舒張支氣管平滑肌，常用劑量為每次2040μg，每日34次。（三）抗感染治療1.抗病毒治療對于病毒感染引起的急性氣管支氣管炎，一般不需要常規(guī)使用抗病毒藥物。但對于流感病毒感染，在發(fā)病后的48小時內(nèi)使用抗流感病毒藥物可縮短病程、減輕癥狀。常用的抗流感病毒藥物包括奧司他韋、扎那米韋等。奧司他韋的成人劑量為每次75mg，每日2次，療程為5天；兒童劑量根據(jù)年齡和體重計算。扎那米韋為吸入制劑，成人和7歲以上兒童的常用劑量為每次10mg，每日2次，療程為5天。2.抗菌治療對于有細菌感染證據(jù)的患者，如咳黃色膿性痰、血常規(guī)提示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高、CRP和PCT明顯升高等，可選用抗生素治療。抗生素的選擇應根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗結(jié)果來決定。在未獲得藥敏試驗結(jié)果前，可根據(jù)當?shù)氐牟≡餍胁W資料經(jīng)驗性選用抗生素。對于輕癥患者，可選用口服抗生素，如阿莫西林、頭孢呋辛酯、阿奇霉素等。阿莫西林的常用劑量為每次0.51g，每日34次；頭孢呋辛酯的常用劑量為每次0.25g，每日2次；阿奇霉素的常用劑量為第1天0.5g，第25天0.25g，每日1次。對于重癥患者或口服抗生素治療無效的患者，可選用靜脈注射抗生素，如頭孢曲松、左氧氟沙星等。頭孢曲松的常用劑量為每日12g，分12次靜脈滴注；左氧氟沙星的常用劑量為每次0.5g，每日1次靜脈滴注。七、治療療程和隨訪（一）治療療程1.止咳、祛痰治療止咳、祛痰藥物的使用療程一般根據(jù)患者的癥狀緩解情況而定。通常在咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解后即可停藥，一般為710天。2.抗感染治療抗病毒治療的療程一般為5天左右?？咕委煹寞煶谈鶕?jù)病情嚴重程度和病原菌種類而定。對于輕癥患者，抗菌治療療程一般為57天；對于重癥患者或合并基礎疾病的患者，療程可能需要延長至1014天。（二）隨訪1.隨訪時間患者在治療期間應定期隨訪，一般在治療后35天進行首次隨訪，觀察癥狀緩解情況和藥物不良反應。如果癥狀緩解不明顯或出現(xiàn)新的癥狀，應及時調(diào)整治療方案。治療結(jié)束后12周進行第二次隨訪，評估治療效果，了解患者是否完全康復。2.隨訪內(nèi)容詳細詢問患者的癥狀變化，包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息等癥狀是否緩解或消失。進行體格檢查，重點檢查肺部體征，如啰音是否消失等。根據(jù)患者的情況，必要時復查血常規(guī)、CRP、PCT、胸部X線等檢查，以評估病情恢復情況。八、預防（一）加強鍛煉適度的體育鍛煉可以增強體質(zhì)，提高機體免疫力，有助于預防急性氣管支氣管炎的發(fā)生。建議每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。（二）注意保暖在寒冷季節(jié)或氣候突變時，應注意保暖，及時增減衣物，避免受涼。（三）避免接觸過敏原和刺激性物質(zhì)對于已知的過敏原，如花粉、動物毛發(fā)等，應盡量避免接觸。減少吸入刺激性氣體和粉塵，如在空氣污染嚴重的天氣里，盡量減少外出，如需外出可佩戴口罩。（四）戒煙吸煙是急性氣管支氣管炎的重要危險因素之一，戒煙可以減少呼吸道黏膜的刺激，降低患病的風險。（五）預防接種對于老年人、兒童、免疫力低下者等高危人群，可接種流感疫苗、肺炎疫苗等，以預防流感病毒和肺炎鏈球菌等病原體的感染，降低急性氣管支氣管炎的發(fā)生風險。九、常見問題與排錯提示（一）治療后癥狀無改善1.原因分析可能是診斷不準確，將其他疾病誤診為急性氣管支氣管炎?？垢腥局委熚锤采w病原菌，或者抗生素選擇不當、劑量不足、療程不夠等?；颊叽嬖谄渌A疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等，影響了治療效果。2.解決方法重新評估患者的病情，進一步完善相關檢查，如胸部CT、肺功能等，以明確診斷。根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，確?？垢腥局委煹挠行?。對患者的基礎疾病進行評估和治療，采取綜合治療措施，提高治療效果。（二）藥物不良反應1.原因分析不同的藥物可能會引起不同的不良反應，如鎮(zhèn)咳藥物可能會導致頭暈、