醫(yī)院急性胰腺炎診療指南及操作規(guī)范一、目的本指南旨在為醫(yī)院各級醫(yī)護(hù)人員提供急性胰腺炎（AP）診斷、治療和管理的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，以提高急性胰腺炎的診斷準(zhǔn)確性和治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，改善患者的預(yù)后。二、前置條件1.人員要求參與急性胰腺炎診療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，熟悉消化系統(tǒng)疾病的相關(guān)理論。醫(yī)生應(yīng)具有一定的臨床經(jīng)驗，經(jīng)過相關(guān)的培訓(xùn)，能夠熟練掌握急性胰腺炎的診斷方法和治療原則。護(hù)士應(yīng)掌握基本的護(hù)理技能，能夠準(zhǔn)確觀察患者病情變化，及時執(zhí)行醫(yī)囑。2.設(shè)備要求醫(yī)院應(yīng)配備完善的檢查設(shè)備，如超聲診斷儀、CT掃描儀、磁共振成像（MRI）設(shè)備等，以滿足急性胰腺炎診斷的需要。具備必要的治療設(shè)備，如胃腸減壓裝置、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀等，用于患者的治療和監(jiān)護(hù)。手術(shù)室應(yīng)具備開展手術(shù)治療的條件，包括手術(shù)器械、麻醉設(shè)備等。3.藥品儲備儲備常用的治療藥物，如抑制胰液分泌的藥物（生長抑素及其類似物）、抗生素、止痛藥、液體和電解質(zhì)補(bǔ)充劑等。確保藥品的質(zhì)量和有效期，定期進(jìn)行檢查和更換。三、詳細(xì)步驟（一）急性胰腺炎的診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、放射部位等。急性胰腺炎患者常表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，多為持續(xù)性鈍痛、刀割樣痛或絞痛，可向腰背部放射。了解患者的飲食情況，是否有暴飲暴食、大量飲酒等誘因。詢問患者既往是否有膽道疾病、高脂血癥、胰腺疾病等病史。了解患者是否有藥物過敏史。2.體格檢查生命體征檢查：測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的神志、面色等。急性胰腺炎患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓下降等表現(xiàn)。腹部檢查：觀察腹部外形，是否有腹脹、腸型及蠕動波。觸診腹部，檢查有無壓痛、反跳痛和肌緊張，急性胰腺炎患者上腹部多有明顯壓痛，重癥患者可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛和肌緊張。叩診檢查肝濁音界是否存在，有無移動性濁音。聽診腸鳴音是否減弱或消失。3.實驗室檢查血清淀粉酶：發(fā)病后212小時開始升高，24小時達(dá)到高峰，48小時開始下降，持續(xù)35天。血清淀粉酶超過正常值3倍以上對急性胰腺炎有診斷價值，但淀粉酶的升高程度與病情的嚴(yán)重程度不一定成正比。脂肪酶：發(fā)病后2472小時開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的患者診斷價值較大，其特異性也較高。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例常升高，提示炎癥反應(yīng)。生化檢查：檢測血糖、血鈣、肝功能、腎功能、血脂等指標(biāo)。血糖可升高，血鈣降低提示病情嚴(yán)重。肝功能異?？赡芘c膽道疾病或胰腺炎癥累及肝臟有關(guān)。C反應(yīng)蛋白（CRP）：發(fā)病后48小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。降鈣素原（PCT）：有助于判斷是否合并感染，PCT明顯升高提示存在細(xì)菌感染。4.影像學(xué)檢查超聲檢查：是急性胰腺炎的首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、回聲改變，還可觀察有無膽道結(jié)石等病因。但腸道氣體干擾可能影響檢查結(jié)果。CT檢查：對急性胰腺炎的診斷和病情評估有重要價值。平掃CT可顯示胰腺的形態(tài)、大小及周圍組織的情況，增強(qiáng)CT能更好地判斷胰腺組織的壞死程度。根據(jù)CT表現(xiàn)可對急性胰腺炎進(jìn)行分級，有助于制定治療方案。MRI檢查：對軟組織的分辨能力較強(qiáng)，在診斷胰腺壞死、出血及判斷有無胰周積液等方面有一定優(yōu)勢，但檢查時間長，費(fèi)用較高。（二）急性胰腺炎的病情評估1.臨床分型輕癥急性胰腺炎（MAP）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3分，APACHEⅡ評分<8分，BISAP評分≤2分。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性（<48小時）的器官功能障礙或局部并發(fā)癥，或兩者兼有。重癥急性胰腺炎（SAP）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有持續(xù)（>48小時）的器官功能障礙。Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分>2分。2.病情嚴(yán)重程度評估方法Ranson評分：入院時5項指標(biāo)（年齡>55歲、血糖>11.1mmol/L、白細(xì)胞計數(shù)>16×10?/L、血清乳酸脫氫酶>350U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶>250U/L），入院48小時內(nèi)6項指標(biāo)（紅細(xì)胞壓積下降>10%、血鈣<2mmol/L、堿缺失>4mmol/L、血尿素氮升高>1.79mmol/L、動脈血氧分壓<8kPa、估計體液丟失>6L）?？偡?11分，評分越高，病情越嚴(yán)重。APACHEⅡ評分：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分，總分071分，評分越高，病情越重。BISAP評分：包括血尿素氮>25mg/dL、意識障礙、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡>60歲、胸腔積液5項指標(biāo)，每項1分，總分05分，評分越高，預(yù)后越差。（三）急性胰腺炎的治療1.輕癥急性胰腺炎的治療禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。一般禁食13天，待腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)后可逐漸恢復(fù)飲食。液體復(fù)蘇：發(fā)病早期應(yīng)積極補(bǔ)充液體，維持有效血容量。根據(jù)患者的脫水程度、心率、血壓、尿量等調(diào)整補(bǔ)液量和速度。一般先補(bǔ)充晶體液，如生理鹽水、林格氏液等，必要時補(bǔ)充膠體液，如血漿、白蛋白等。止痛治療：可選用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬等，但要注意其不良反應(yīng)，如胃腸道刺激、腎功能損害等。疼痛劇烈時可使用哌替啶，但不宜使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。抑制胰液分泌：常用生長抑素及其類似物，如奧曲肽，可抑制胰液、胰酶的分泌，減輕胰腺的自身消化。用法為奧曲肽0.1mg皮下注射，每8小時1次。營養(yǎng)支持：早期可通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量和營養(yǎng)素，待腸道功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。2.中度重癥和重癥急性胰腺炎的治療重癥監(jiān)護(hù)：收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓等，及時調(diào)整治療方案。液體復(fù)蘇和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：在發(fā)病早期快速大量補(bǔ)液，糾正休克和組織低灌注。根據(jù)患者的血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。抗感染治療：對于膽源性急性胰腺炎或伴有感染跡象的患者，應(yīng)合理使用抗生素。抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)常見病原菌和藥敏試驗結(jié)果，一般選用能透過血胰屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素、喹諾酮類等。抑制胰酶活性：可使用烏司他丁等藥物，抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等胰酶的活性，減輕胰腺的炎癥反應(yīng)。用法為烏司他丁2030萬U加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日13次。營養(yǎng)支持：早期采用腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位和感染的發(fā)生?？赏ㄟ^鼻空腸管給予營養(yǎng)制劑。防治并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：給予機(jī)械通氣支持，采用肺保護(hù)性通氣策略，如小潮氣量、合適的呼氣末正壓（PEEP）等。急性腎功能衰竭：根據(jù)患者的尿量、血肌酐等指標(biāo)，必要時進(jìn)行血液凈化治療，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。胰周膿腫和感染性壞死：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，若引流效果不佳或病情嚴(yán)重，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療：對于膽源性急性胰腺炎伴有膽道梗阻的患者，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）。對于胰腺壞死組織感染、經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者，可采取手術(shù)清創(chuàng)引流。（四）急性胰腺炎的護(hù)理1.一般護(hù)理休息與體位：患者應(yīng)絕對臥床休息，可取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛?？谇蛔o(hù)理：禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或漱口水清潔口腔23次，防止口腔感染。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。2.病情觀察密切觀察患者的生命體征、神志、尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及緩解情況，有無腹脹、嘔吐等癥狀。觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢。3.心理護(hù)理急性胰腺炎患者起病急，病情重，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心向患者解釋病情和治療方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）急性胰腺炎的出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)出院后應(yīng)遵循低脂、低糖、高維生素的飲食原則，避免暴飲暴食，戒酒?？蛇x擇清淡易消化的食物，如米粥、面條、蔬菜湯等，逐漸增加蛋白質(zhì)食物的攝入，如瘦肉、魚類、豆類等。2.休息與活動保證充足的睡眠，避免過度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。3.定期復(fù)查告知患者出院后定期復(fù)查血清淀粉酶、脂肪酶、腹部超聲等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。四、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：血清淀粉酶正常能否排除急性胰腺炎？排錯提示：血清淀粉酶正常不能排除急性胰腺炎。部分患者在發(fā)病早期或晚期血清淀粉酶可能正常，特別是重癥急性胰腺炎患者，由于胰腺組織大量壞死，淀粉酶生成減少，血清淀粉酶可能不升高。此時應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、脂肪酶、影像學(xué)檢查等綜合判斷。2.問題：超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺異常能否排除急性胰腺炎？排錯提示：超聲檢查受腸道氣體干擾較大，可能無法清晰顯示胰腺情況。即使超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺異常，也不能排除急性胰腺炎。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT等檢查以明確診斷。（二）治療方面1.問題：使用生長抑素后腹痛無明顯緩解怎么辦？排錯提示：首先應(yīng)評估患者的病情，是否存在其他并發(fā)癥，如胰腺壞死組織感染、腸麻痹等?？蛇m當(dāng)調(diào)整生長抑素的劑量或更換其他抑制胰液分泌的藥物。同時，可聯(lián)合使用止痛藥物緩解疼痛，但要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。2.問題：抗感染治療后患者體溫仍持續(xù)升高怎么辦？排錯提示：應(yīng)考慮是否存在耐藥菌感染或其他部位的感染?？蛇M(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。同時，檢查是否存在深部膿腫等感染灶，必要