一氧化碳中毒治療研究進(jìn)展1缺氧得直接損傷作用

急性CO中毒時(shí),吸入得CO進(jìn)入肺泡,通過(guò)彌散與血液中得血紅蛋白(Hb)結(jié)合,形成比較穩(wěn)定得碳氧血紅蛋白(COHb),CO與Hb得親合力比氧與Hb得親合力大240倍(370時(shí))。空氣中得CO濃度越高,接觸時(shí)間越長(zhǎng),血中形成得COHb就越多。COHb既不能攜帶氧,又不易解離,其解離速度就是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度得1/3600,因此,阻礙氧得運(yùn)輸,造成血液性缺氧。此外,COHb得存在還妨礙O2Hb得正常解離,使氧離曲線左移,妨礙氧在組織中得釋放,從而加重組織缺氧。

由于組織缺氧,使機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧和能量代謝障礙狀態(tài),引起細(xì)胞功能障礙及病理性損傷,尤其在代謝最為活躍得組織器官如腦、心、肝、腎等,器官功能障礙及病理性損傷最為嚴(yán)重。缺氧可引起腦細(xì)胞水腫、缺氧、酸中毒及血腦屏障通透性增高,也可引起腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。缺氧使腦血管麻痹擴(kuò)展,血管內(nèi)皮腫脹,腦血管微循環(huán)障礙,甚至造成缺血性壞死,形成軟化灶。嚴(yán)重一氧化碳中毒也可造成腦、心、肝、腎等多臟器功能衰竭(MODS)。2一氧化碳得直接毒性作用

一氧化碳可與線粒體中細(xì)胞色素結(jié)合,阻礙呼吸鏈中電子傳遞,從而阻斷氧化磷酸化,造成細(xì)胞呼吸障礙,導(dǎo)致能量代謝障礙,從而產(chǎn)生相應(yīng)病理?yè)p傷。大量CO也可與肌紅蛋白(Mb)結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白(b),影響肌細(xì)胞內(nèi)供氧。特別就是代謝極為活躍得心肌細(xì)胞,使心臟表現(xiàn)為心肌頓抑、缺血性損傷、各種心律失常甚至發(fā)生急性心肌梗塞,心功能受損。此外,一氧化碳可以直接誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。凋亡細(xì)胞在中毒3d后明顯增加,5~7d達(dá)到高峰,14d后恢復(fù)正常。由此推測(cè),CO誘導(dǎo)得神經(jīng)細(xì)胞凋亡在急性CO中毒及遲發(fā)性腦病得病理過(guò)程中可能起著重要作用3氧自由基介導(dǎo)得細(xì)胞損傷作用在急性CO中毒時(shí),由于缺氧及能量代謝障礙,存在著內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,微血管收縮,部分毛細(xì)血管閉塞,微循環(huán)障礙,及紅細(xì)胞變形能力降低、血黏度增加等病理生理過(guò)程。在隨后給予得常壓及高壓氧治療過(guò)程中,隨著微循環(huán)得改善、組織供氧得恢復(fù),組織存在著缺血-再灌注得病理過(guò)程。急性CO中毒后MDA(丙二醛)水平升高及SOD(超氧化物歧化酶)、GSH-Px(谷胱甘肽過(guò)氧化物酶)活性降低提示,機(jī)體抗氧化酶活力不足,對(duì)氧自由基得清除能力降低,自由基氧化損傷過(guò)程加重。因此,在急性CO中毒防治中,預(yù)防和減輕自由基氧化損傷已成為CO中毒防治得一個(gè)重要方面。自由基具有極為活潑得反應(yīng)性,可造成細(xì)胞嚴(yán)重得功能代謝障礙和結(jié)構(gòu)損傷:作用于生物膜,使膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),破壞膜得正常結(jié)構(gòu);10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流抑制膜蛋白得功能,膜離子通道蛋白得抑制與膜磷脂微環(huán)境得改變,共同導(dǎo)致跨膜離子梯度異常,影響細(xì)胞得興奮性;膜脂質(zhì)過(guò)氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D,進(jìn)一步分解膜磷脂,催化花生四烯酸代謝反應(yīng)。在增加自由基生成和脂質(zhì)過(guò)氧化得同時(shí),形成多種生物活性物質(zhì),如前列腺素、血栓素、白三烯等,進(jìn)一步促進(jìn)再灌注損傷;線粒體膜脂質(zhì)過(guò)氧化可抑制線粒體功能,減少ATP生成,使細(xì)胞能量代謝障礙進(jìn)一步加重;自由基可使酶得巰基氧化形成二硫鍵,也可使氨基酸殘基氧化,使酶及蛋白質(zhì)交聯(lián)形成二聚體或更大得聚合物,直接損傷酶及蛋白質(zhì)得功能,導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、變性甚至壞死;自由基也能使堿基羥化或DNA斷裂,引起染色體畸變或細(xì)胞死亡。急性CO中毒時(shí)腦功能損傷最為嚴(yán)重,除腦細(xì)胞代謝最為活躍,對(duì)缺氧最為敏感外,與機(jī)體其她臟器比較,腦組織更易受氧自由基得損傷。其主要原因就是:腦細(xì)胞代謝最為活躍,對(duì)缺氧最敏感,最易產(chǎn)生氧自由基;神經(jīng)細(xì)胞富含多價(jià)不飽和脂肪酸,最易受氧自由基攻擊;腦組織含SOD較多,而過(guò)氧化氫酶較少,因此,超氧陰離子歧化后產(chǎn)生得H2O2不能及時(shí)滅活;腦組織中富含鐵,通過(guò)Fentonis反應(yīng),產(chǎn)生羥自由基(-OH)引起更嚴(yán)重得損傷;腦組織含有較多得單胺類(lèi)物質(zhì)(如多巴胺、腎上腺素等),這些物質(zhì)易自氧化產(chǎn)生氧自由基;神經(jīng)細(xì)胞富含溶酶體,其膜易受氧自由基損傷,致使溶酶體酶釋放進(jìn)入胞漿損傷細(xì)胞。因此急性CO中毒時(shí),自由基氧化損傷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷得病理過(guò)程中起著非常重要得作用。4內(nèi)皮及炎癥細(xì)胞激活得炎癥反應(yīng)損傷作用

急性CO中毒時(shí),中毒和缺氧可直接激活內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞,急性CO中毒后氧療過(guò)程中得缺血-再灌注也就是激活內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞得重要方面;內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞激活可產(chǎn)生多種炎癥因子,啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)(SIRS),臨床也觀察到嚴(yán)重一氧化碳中毒可發(fā)展為多臟器功能衰竭(MODS)。因此,SIRS也就是急性CO中毒,尤其就是重度CO中毒得重要病理過(guò)程之一。目前,在急性CO中毒治療過(guò)程中,臨床上給予地塞米松抗腦水腫、抗炎治療,可明顯改善急性CO中毒患者得預(yù)后。治療高壓氧治療:高壓氧(HBO)為臨床主要治療方法,HBO用作急性CO中毒得早期治療,尤其就是重度CO中毒得搶救,有較明確得理論基礎(chǔ)。遲發(fā)性腦病得治療,一定要有充足得療程,且必須早期(1-3天bid,以后一天一次,連續(xù)半月)。HBO配合藥物治療對(duì)DEACMP有較好得治療效果。HBO治療DEACMP得機(jī)制目前并不清楚,可能相關(guān)得機(jī)制包括:增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質(zhì)過(guò)氧化和白細(xì)胞向腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞得黏附、加速失活得細(xì)胞色素氧化酶再生等。還可以通過(guò)增加血氧含量,改善供氧,使血管通透性易于恢復(fù)正常,減少滲出和腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善微循環(huán),阻斷腦缺氧和腦水腫得惡性循環(huán);促進(jìn)血管成纖維細(xì)胞得分裂、增生,膠原纖維得形成,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)得建立;降低血液黏度,減少無(wú)氧酵解,減少血小板聚集等。目前對(duì)于HBO能否治療遲發(fā)性腦病仍存在以下?tīng)?zhēng)論:自由基所引發(fā)得脂質(zhì)過(guò)氧化作用參與了遲發(fā)腦病得腦組織損傷,而反復(fù)使用HBO極似缺血-再灌注過(guò)程,極可能使體內(nèi)得氧自由基生成增加。解除腦水腫和降低顱內(nèi)壓急性CO中毒后2~4h即出現(xiàn)腦水腫,24~48h達(dá)高峰,故脫水劑宜早期應(yīng)用?？墒褂酶事洞?、白蛋白、速尿等,但長(zhǎng)時(shí)間使用脫水劑,可使血液濃縮,血黏度增高,加重腦循環(huán)障礙,不利于遲發(fā)腦病得恢復(fù)。冰帽或冰塊降低頭溫,特別就是重癥要及早降低頭溫,時(shí)間至病人完全清醒。腦細(xì)胞興奮劑阿片樣受體拮抗劑納