術(shù)中肺栓塞課件演講人：日期:06預(yù)防與管理目錄01概述02病理生理學(xué)03臨床表現(xiàn)04診斷方法05治療策略01概述定義與發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)定義術(shù)中特異性機(jī)制肺栓塞（PE）是由體循環(huán)栓子（如血栓、脂肪顆粒、空氣栓子等）脫落阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。術(shù)中PE多因深靜脈血栓（DVT）脫落引發(fā)，血栓形成與血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)（Virchow三要素）密切相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷激活凝血系統(tǒng)，術(shù)中體位限制（如長時間仰臥）導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，麻醉藥物擴(kuò)張血管進(jìn)一步加重淤滯，形成血栓風(fēng)險倍增。骨科、盆腔或腫瘤手術(shù)中脂肪、羊水等非血栓性栓子也可能成為致病因素。流行病學(xué)特點(diǎn)手術(shù)類型差異骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)（如全髖/膝關(guān)節(jié)置換）PE風(fēng)險最高（3%-5%），其次為腹部大手術(shù)（如腫瘤切除）和神經(jīng)外科手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)因縮短臥床時間，風(fēng)險相對較低。發(fā)病率與死亡率術(shù)中PE發(fā)生率約為0.1%-0.8%，但死亡率高達(dá)15%-30%，占圍術(shù)期猝死原因的10%。非致死性PE患者中，30%可能進(jìn)展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。高危人群識別患者基礎(chǔ)因素既往VTE病史、肥胖（BMI>30）、高齡（>60歲）、惡性腫瘤（尤其是腺癌）、遺傳性易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）患者風(fēng)險顯著升高。（注根據(jù)要求，后續(xù)章節(jié)可繼續(xù)擴(kuò)展，此處僅展示“概述”部分示例。）圍術(shù)期可控因素術(shù)中輸血、使用止血藥物、手術(shù)時長>3小時、中心靜脈置管等操作均會增加PE風(fēng)險。術(shù)后制動超過48小時為獨(dú)立危險因素。02病理生理學(xué)栓塞形成過程繼發(fā)性血栓形成栓塞后局部血流停滯、內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，形成繼發(fā)性血栓，進(jìn)一步加重阻塞。栓子遷移路徑脫落的栓子經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺動脈，根據(jù)大小可阻塞主肺動脈、分支或微小血管，引發(fā)局部缺血或梗死。血栓來源與脫落術(shù)中肺栓塞的血栓多來源于下肢深靜脈（DVT），因手術(shù)體位、血流淤滯或血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，術(shù)中操作或體位變動可能促使血栓脫落。血流動力學(xué)影響肺動脈壓力升高栓塞導(dǎo)致肺動脈機(jī)械性阻塞，血管阻力急劇增加，右心室后負(fù)荷加重，引發(fā)急性右心衰竭。心輸出量下降右心室擴(kuò)張使室間隔左移，左心室充盈受限，心輸出量降低，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克甚至猝死。通氣血流比例失調(diào)栓塞區(qū)域血流減少但通氣仍存，形成無效腔通氣；非栓塞區(qū)域血流代償性增加，導(dǎo)致低氧血癥。多器官損傷機(jī)制右心功能衰竭右心室壓力超負(fù)荷導(dǎo)致心肌缺血、三尖瓣反流，進(jìn)一步減少肺循環(huán)血流，形成惡性循環(huán)。腦缺氧損傷腎功能受損心輸出量驟降引起腦灌注不足，患者出現(xiàn)意識障礙、抽搐，甚至不可逆性腦損傷。低血壓和腎血流減少可導(dǎo)致急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥。03臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難患者術(shù)中突然出現(xiàn)呼吸急促、淺快，常伴隨血氧飽和度急劇下降，可能與肺動脈主干或大分支栓塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。胸痛與咯血胸膜炎性疼痛（呼吸相關(guān)）或心絞痛樣疼痛（右心室缺血），部分患者出現(xiàn)少量咯血，提示肺梗死或肺泡毛細(xì)血管損傷。循環(huán)衰竭表現(xiàn)如暈厥、低血壓甚至休克，反映右心功能急性衰竭，需警惕大面積肺栓塞導(dǎo)致心輸出量驟降。非特異性癥狀焦慮、煩躁、冷汗或意識模糊，可能與腦灌注不足或交感神經(jīng)興奮相關(guān)，易被誤認(rèn)為麻醉反應(yīng)。癥狀分類聽診呼吸音減弱或消失（栓塞側(cè)）、濕啰音（繼發(fā)肺水腫），部分患者出現(xiàn)哮鳴音（反射性支氣管痙攣）。頸靜脈怒張（右心負(fù)荷增加）、心動過速（代償性）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（肺動脈高壓），嚴(yán)重者出現(xiàn)三尖瓣反流性雜音。單側(cè)下肢腫脹、壓痛或Homans征陽性，提示血栓來源可能。蒼白、發(fā)紺（低氧血癥）或皮下瘀點(diǎn)（合并DIC時），需動態(tài)監(jiān)測毛細(xì)血管再充盈時間。體征觀察要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)體征心血管系統(tǒng)體征下肢深靜脈血栓征象皮膚黏膜變化術(shù)中預(yù)警信號血壓驟降＞20%、CVP升高或心律失常（如房顫），提示右心室后負(fù)荷急劇增加。EtCO?曲線呈“斷崖式”下降，與肺泡死腔通氣增加相關(guān)，是早期敏感指標(biāo)之一。頑固性低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、肺泡-動脈氧分壓差增大，伴呼吸性堿中毒（過度通氣代償）。右心室擴(kuò)張（RV/LV直徑比＞1）、室間隔左移或肺動脈高壓征象，需緊急床旁評估。血流動力學(xué)波動呼氣末二氧化碳分壓（EtCO?）驟降血?dú)夥治霎惓３曅膭訄D提示04診斷方法影像學(xué)檢查技術(shù)CT肺動脈造影（CTPA）作為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTPA能清晰顯示肺動脈內(nèi)血栓的位置、范圍及阻塞程度，同時可評估右心室功能及肺梗死等并發(fā)癥，具有高分辨率、快速成像的優(yōu)勢。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）通過放射性核素標(biāo)記的氣體和顆粒評估肺部通氣和血流匹配情況，對碘造影劑過敏或腎功能不全患者是CTPA的替代方案，但特異性較低，需結(jié)合臨床判斷。超聲心動圖（TTE/TEE）經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲可間接提示肺栓塞，如右心室擴(kuò)大、室間隔左移、肺動脈高壓等表現(xiàn)，尤其適用于術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的緊急評估。磁共振肺動脈成像（MRPA）適用于對輻射敏感的特殊人群（如孕婦），可無創(chuàng)評估肺動脈血栓，但檢查時間長、對設(shè)備要求高，臨床普及度較低。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析D-二聚體檢測01敏感性高但特異性低，陰性結(jié)果可基本排除急性肺栓塞，但術(shù)后、創(chuàng)傷或感染患者可能出現(xiàn)假陽性，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。動脈血?dú)夥治?2典型表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大，但部分患者可能因代償機(jī)制而結(jié)果正常，需動態(tài)監(jiān)測。心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、BNP）03反映右心室缺血或負(fù)荷過重，升高提示預(yù)后不良，可用于危險分層及治療策略調(diào)整。凝血功能及血栓傾向篩查04包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S、狼瘡抗凝物等檢測，用于識別遺傳性或獲得性易栓癥，指導(dǎo)長期抗凝方案。連續(xù)動脈血壓監(jiān)測（ABP）通過橈動脈或股動脈置管實(shí)時監(jiān)測血壓波動，及時發(fā)現(xiàn)因肺栓塞導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，并可采集動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。中心靜脈壓（CVP）及肺動脈導(dǎo)管（PAC）CVP升高提示右心功能不全，PAC可直接測量肺動脈壓、心輸出量及混合靜脈血氧飽和度，但操作復(fù)雜且風(fēng)險較高。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）通過熱稀釋法評估心輸出量、血管外肺水等參數(shù)，動態(tài)反映肺栓塞對循環(huán)的影響，指導(dǎo)容量管理及血管活性藥物使用。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）及呼氣末二氧化碳（EtCO?）SpO?驟降或EtCO?波形低平提示通氣/血流比例失調(diào)，是術(shù)中肺栓塞的早期預(yù)警信號之一。術(shù)中監(jiān)測工具05治療策略急性期急救措施維持生命體征穩(wěn)定立即給予高流量氧氣吸入（6-8L/min），必要時行氣管插管機(jī)械通氣，同時監(jiān)測血氧飽和度、血壓及心率，糾正低氧血癥和休克狀態(tài)。抗凝治療啟動在無禁忌證情況下，迅速靜脈推注普通肝素（80U/kg）或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg），后續(xù)持續(xù)靜脈滴注維持APTT在正常值的1.5-2.5倍，以阻止血栓進(jìn)一步形成。循環(huán)支持與容量管理對于低血壓患者，靜脈輸注生理鹽水或血管活性藥物（如去甲腎上腺素），避免過度擴(kuò)容增加右心負(fù)荷，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。對高危肺栓塞（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定）且無活動性出血者，首選阿替普酶（rt-PA100mg靜脈輸注2小時），需嚴(yán)格評估近期手術(shù)史、顱內(nèi)病變等禁忌證。藥物干預(yù)方案溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥評估溶栓后或中低?；颊咝柽^渡至口服抗凝藥（如華法林，目標(biāo)INR2-3），或直接使用新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班），療程至少3個月，需定期監(jiān)測出血風(fēng)險。長期抗凝過渡方案對右心功能不全者，可酌情使用利尿劑（如呋塞米）減輕負(fù)荷，或正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量。輔助藥物治療外科處理步驟適用于高危肺栓塞且溶栓失敗/禁忌者，需在體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行，通過胸骨正中切口直接清除肺動脈主干及分支血栓，術(shù)后需聯(lián)合抗凝治療。針對抗凝禁忌或復(fù)發(fā)栓塞患者，經(jīng)股靜脈或頸靜脈放置濾器，預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）再次脫落，需評估濾器長期留置的并發(fā)癥風(fēng)險。通過肺動脈導(dǎo)管行機(jī)械碎栓或抽吸取栓（如AngioJet系統(tǒng)），適用于中高?；颊?，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但需專業(yè)團(tuán)隊(duì)操作并備急救預(yù)案。肺動脈血栓切除術(shù)下腔靜脈濾器置入介入導(dǎo)管碎栓/取栓術(shù)06預(yù)防與管理術(shù)前風(fēng)險評估針對高齡（>60歲）、肥胖、長期臥床、惡性腫瘤、既往靜脈血栓史等患者，需通過Caprini評分或Padua評分工具進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，明確肺栓塞發(fā)生概率。高危人群篩查實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查藥物預(yù)防禁忌評估術(shù)前完善D-二聚體、凝血功能（PT/APTT/FIB）、下肢靜脈超聲檢查，必要時行CT肺動脈造影（CTPA）排除隱匿性血栓。評估患者出血風(fēng)險（如消化道潰瘍、近期手術(shù)史），權(quán)衡抗凝藥物（如低分子肝素）使用的安全性與必要性。機(jī)械預(yù)防措施避免長時間低血壓或制動，術(shù)中調(diào)整體位時動作輕柔，減少下肢靜脈受壓；全麻患者建議采用低潮氣量通氣策略以降低胸腔壓力。麻醉與體位管理抗凝藥物干預(yù)對于高風(fēng)險患者，術(shù)中可靜脈輸注普通肝素（UFH）或皮下注射低分子肝素（LMWH），維持APTT在正常值1.5-2.5倍。術(shù)中常規(guī)使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪（GCS），促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血栓形成風(fēng)險。術(shù)中預(yù)防措施術(shù)后隨訪規(guī)范早期