牙科診所糾紛協(xié)議書甲方：[患者姓名]，性別[具體性別]，身份證號碼：[身份證號碼]，聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。乙方：[牙科診所名稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼]，地址：[診所地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]，法定代表人：[法人姓名]。鑒于甲方在乙方牙科診所接受牙科相關(guān)診療服務過程中，雙方就診療服務產(chǎn)生了一些糾紛，現(xiàn)經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、糾紛事由概述甲方于[就診日期]前往乙方牙科診所就診，就[具體牙齒問題，如齲齒修復、牙齒矯正等]接受診療服務。乙方按照其診療流程為甲方進行了相關(guān)檢查、診斷及治療措施。然而，在診療過程中及診療結(jié)束后，甲方認為乙方的診療行為存在一些問題，導致其出現(xiàn)了[具體不適癥狀，如牙齒疼痛加劇、牙齦發(fā)炎等]，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、標的物或服務具體描述1.乙方為甲方提供的牙科診療服務包括但不限于[詳細列舉各項服務內(nèi)容，如口腔檢查、X光片拍攝、齲齒填充材料的選擇及操作、牙齒矯正方案的制定及實施等]。2.乙方所使用的牙科診療器械及材料應當符合國家相關(guān)質(zhì)量標準和行業(yè)規(guī)范，具體器械及材料包括[詳細列出使用的器械名稱，如牙科綜合治療臺、口腔內(nèi)窺鏡等，以及材料名稱，如補牙用的樹脂材料、矯正用的牙套等]。三、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及雙方約定提供安全、有效的牙科診療服務。甲方有權(quán)對乙方的診療過程及服務質(zhì)量進行監(jiān)督，并提出合理的意見和建議。若因乙方診療行為導致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務甲方應如實向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與診療相關(guān)的重要信息，以便乙方做出準確的診斷和合理的治療方案。甲方應按照乙方的要求配合完成各項診療檢查和治療措施，遵守乙方的診療流程和規(guī)章制度。甲方應按照雙方約定及時支付診療費用。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及自身收費標準收取甲方的診療費用。乙方有權(quán)要求甲方配合完成診療過程中的各項檢查和治療措施。2.義務乙方應具備合法有效的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照執(zhí)業(yè)范圍為甲方提供牙科診療服務。乙方應嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及醫(yī)療操作規(guī)程，確保診療服務的質(zhì)量和安全。乙方應向甲方詳細說明診療方案、治療風險、注意事項等內(nèi)容，并取得甲方的書面同意。乙方應妥善保管甲方的病歷資料、診療記錄等相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私。若因乙方診療行為存在過錯導致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應承擔相應的賠償責任。四、診療過程回顧與責任認定1.雙方共同對甲方的診療過程進行回顧，包括病歷記錄、檢查報告、治療操作記錄等相關(guān)資料。2.經(jīng)雙方共同分析和討論，認定[具體責任認定情況，如乙方在診療過程中存在操作失誤，導致甲方牙齒損傷；或乙方在治療方案選擇上存在不合理之處，未充分考慮甲方的個體情況等]。乙方認可其在本次糾紛中存在[具體責任程度，如主要責任、同等責任或次要責任等]。五、賠償事宜1.基于上述責任認定，乙方同意向甲方進行賠償，賠償范圍及金額如下：醫(yī)療費：甲方因本次診療糾紛所產(chǎn)生的后續(xù)治療費用，憑有效票據(jù)經(jīng)雙方核實后，由乙方承擔[X]元。后續(xù)治療費用以實際發(fā)生為準，若超出預估金額，雙方可另行協(xié)商調(diào)整賠償金額。誤工費：根據(jù)甲方提供的誤工證明及收入流水，經(jīng)核算，乙方賠償甲方誤工費[X]元。誤工期限自[誤工起始日期]起至[誤工結(jié)束日期]止。護理費：考慮到甲方在后續(xù)治療過程中可能需要護理，乙方賠償甲方護理費[X]元。護理期限及護理標準按照相關(guān)法律法規(guī)及實際情況確定。精神損害撫慰金：因本次診療糾紛給甲方帶來了一定的精神痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金[X]元。其他費用：雙方協(xié)商一致，乙方賠償甲方因本次糾紛所產(chǎn)生的交通費用、通訊費用等其他合理費用共計[X]元。2.上述賠償款項總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限，如10個工作日內(nèi)]將賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]六、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議要求配合乙方履行相關(guān)義務，導致乙方無法正常履行賠償責任或產(chǎn)生其他額外損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時足額支付賠償款項或未履行其他約定義務的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體逾期天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方應按照賠償款項總額的[X%]向甲方支付額外的賠償金。3.如一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應承擔全部賠償責任，包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙