牙科治療協(xié)議書(shū)模板甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有牙科治療需求，乙方具備提供牙科治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的牙科治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容（一）治療項(xiàng)目1.口腔檢查：乙方為甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括口腔內(nèi)外部檢查、X光片拍攝等，以確定甲方口腔狀況及存在的問(wèn)題。2.牙齒治療：根據(jù)檢查結(jié)果，乙方為甲方提供以下牙齒治療服務(wù)（具體治療項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）：齲齒治療：包括去除齲壞組織、填充材料修復(fù)牙齒。牙髓病治療：如根管治療，消除牙髓炎癥，保存患牙。牙周病治療：包括潔治、刮治等，改善牙周健康狀況。牙齒修復(fù)：如制作烤瓷牙、全瓷牙等，恢復(fù)牙齒形態(tài)和功能。牙齒正畸：通過(guò)佩戴矯治器等方式矯正牙齒排列不齊。（二）治療內(nèi)容說(shuō)明1.乙方應(yīng)按照口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為甲方提供治療服務(wù)。在治療過(guò)程中，乙方應(yīng)詳細(xì)告知甲方治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。2.對(duì)于每一項(xiàng)治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)向甲方提供具體的操作流程和時(shí)間安排。例如，牙齒修復(fù)項(xiàng)目中，制作烤瓷牙的具體步驟包括取牙模、設(shè)計(jì)牙齒模型、制作烤瓷牙、試戴及調(diào)整等環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)的大致時(shí)間為[X]天，總療程預(yù)計(jì)為[X]天。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療方案、治療過(guò)程及預(yù)期效果。有權(quán)對(duì)乙方的治療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療操作或治療效果有疑問(wèn)，有權(quán)要求乙方作出解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等與治療相關(guān)的重要信息。按照乙方的要求，按時(shí)接受治療，并積極配合乙方完成各項(xiàng)治療步驟。按照本協(xié)議約定，按時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，制定合理的治療方案。2.義務(wù)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，確保治療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為甲方提供治療服務(wù)，醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和臨床經(jīng)驗(yàn)。在治療前，向甲方充分說(shuō)明治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，并取得甲方的書(shū)面確認(rèn)。嚴(yán)格按照治療方案為甲方進(jìn)行治療，確保治療質(zhì)量和安全。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他需要調(diào)整治療方案的情況，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，并取得甲方的同意。為甲方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知甲方注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間等。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方本次牙科治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含上述各項(xiàng)治療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及治療過(guò)程中所需的材料、器械等費(fèi)用。2.如在治療過(guò)程中，因甲方病情需要增加治療項(xiàng)目或更換治療材料，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書(shū)面同意后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用收取。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.剩余治療費(fèi)用在治療完成并經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后[X]日內(nèi)支付完畢。四、治療期限及地點(diǎn)（一）治療期限1.本次牙科治療的預(yù)計(jì)開(kāi)始日期為[具體日期]，預(yù)計(jì)結(jié)束日期為[具體日期]。實(shí)際治療期限以乙方根據(jù)甲方的口腔狀況和治療進(jìn)度確定的為準(zhǔn)，但乙方應(yīng)盡量按照預(yù)計(jì)期限完成治療。2.如因甲方原因?qū)е轮委熤袛嗷蜓诱`，治療期限相應(yīng)順延，由此增加的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。如因乙方原因?qū)е轮委熝诱`，乙方應(yīng)采取積極措施盡快完成治療，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。（二）治療地點(diǎn)本次牙科治療在乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，地址為[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照乙方的要求如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題或延誤的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。如損失難以確定的，按照乙方因甲方違約行為所遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案、治療標(biāo)準(zhǔn)或治療期限為甲方提供治療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，按照治療費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方違約行為給甲方造成身體損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。如損失難以確定的，按照甲方因乙方違約行為所遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算。3.若乙方的醫(yī)療人員在治療過(guò)程中因故意或重大過(guò)失給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各