心衰合并八大非心血管疾病規(guī)范診療2026心衰管理必須超越心臟，樹立全局觀

心力衰竭（心衰）常常并發(fā)心血管外并發(fā)癥，給心衰治療帶更大困難。2025年10月20日，意大利心臟病學(xué)會心衰工作組發(fā)布了《2025SIC意見書：心力衰竭非心血管合并癥（更新版）》立場文件，對2019版指南進行了重要更新。新指南的核心精神在于：心衰管理必須超越心臟，樹立全局觀。本文將提煉指南精華，為您梳理八大非心血管合并癥的規(guī)范診療更新要點。一、合并呼吸系統(tǒng)疾病心衰患者的呼吸問題主要聚焦兩類：1.睡眠呼吸障礙更新要點：明確了阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停的治療差異。阻塞性睡眠呼吸暫停：首選“無創(chuàng)通氣”治療，能改善缺氧、提升睡眠質(zhì)量，并減少室性早搏。中樞性睡眠呼吸暫停：持續(xù)氣道正壓通氣在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者中是禁忌。適應(yīng)性伺服通氣雖能消除呼吸事件，但未能改善死亡率。膈神經(jīng)刺激可作為探索性治療。臨床意義：治療前必須明確睡眠呼吸障礙類型，避免誤用。2.慢性阻塞性肺疾病核心挑戰(zhàn)：癥狀重疊，診斷和用藥易混淆。新指南強調(diào)：診斷：肺功能檢查特異性有限，推薦結(jié)合心肺運動試驗和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)進行鑒別。用藥：β受體阻滯劑：慢性阻塞性肺疾病并非禁忌，應(yīng)優(yōu)先選用高選擇性β1受體阻滯劑，其對支氣管影響極小，且可能預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重。長效β2受體激動劑：在合并心衰的患者中需謹(jǐn)慎使用，因可能輕微增加心衰事件風(fēng)險。運動康復(fù)：對心衰和慢性阻塞性肺疾病均有明確獲益，是重要的非藥物治療手段。二、合并內(nèi)分泌代謝疾病1.肥胖與心衰新認(rèn)識：肥胖和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）其實是一家，被視為同一疾病的不同表現(xiàn)。治療突破：胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1）激動劑（如司美格魯肽）被證實能顯著改善肥胖相關(guān)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的癥狀、生活質(zhì)量和運動能力，并減輕體重、降低炎癥指標(biāo)。Tirzepatide[替爾伯肽，一種葡萄糖依賴性胰島素釋放肽（GIP）和GLP-1雙重激動劑）也可降低HFpEF合并肥胖患者的心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險。注意：此類藥物在HFrEF中的應(yīng)用效果尚需更多證據(jù)。2.糖尿病核心在于：長期控糖是基礎(chǔ)，但藥物選擇有講究。首選推薦：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：是心衰治療的基石藥物之一，推薦用于所有心衰患者以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險，無論其射血分?jǐn)?shù)如何、是否合并糖尿病。GLP-1激動劑：對心衰住院風(fēng)險為中性影響，主要推薦用于合并動脈粥樣硬化性心血管病的2型糖尿病患者以降低心血管事件，或在心衰患者中用于輔助降糖。3.代謝綜合征：管好代謝綜合征，對預(yù)防和管理HFpEF至關(guān)重要，積極干預(yù)其組分（如肥胖、高血糖、高血壓）對預(yù)防和改善心衰有重要意義。三、合并多激素缺乏綜合征新概念：多激素缺乏綜合征——指心衰患者同時存在兩種或以上激素軸功能減退。重要性：超過三分之二的心衰患者存在此綜合征，且激素缺乏的種類與死亡和再住院風(fēng)險呈正相關(guān)。重點關(guān)注：生長激素缺乏：約占患者20%-25%。生長激素替代治療在最新隨機對照試驗中顯示出改善運動能力和右心室功能的潛力。睪酮缺乏：約占三分之一，與不良預(yù)后相關(guān)。睪酮替代治療的作用仍在探索中，初步研究顯示其可能有益且安全。甲狀腺功能異常與低T3綜合征：無論是臨床或亞臨床甲亢/甲減，還是低T3綜合征，均與不良預(yù)后相關(guān)。胰島素抵抗：最新證據(jù)提示，在血糖正常的心衰患者中，胰島素抵抗本身對心臟的負(fù)面影響小于臨床糖尿病。四、合并慢性腎臟病臨床現(xiàn)狀：近半數(shù)心衰患者伴有腎功能下降，但重癥腎病患者在大型臨床試驗中代表性不足，導(dǎo)致證據(jù)缺口。診斷困境：血肌酐和估算腎小球濾過率無法早期識別腎損傷。一句話總結(jié)：腎功能的好壞，直接預(yù)示了心衰的結(jié)局。需積極監(jiān)測并管理腎功能，但在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑等藥物時，需警惕高鉀血癥和急性腎損傷風(fēng)險。五、合并鉀代謝紊亂核心目標(biāo)：將血鉀維持在正常范圍內(nèi)，是保證心衰標(biāo)準(zhǔn)治療方案得以實施的關(guān)鍵。類型定義主要風(fēng)險管理策略高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L導(dǎo)致救命藥[如RAAS抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)]減量或停用飲食控制、合理用藥、使用鉀結(jié)合劑低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L可能增加心律失常風(fēng)險及死亡率尋找原因（如利尿劑）、補充鉀劑、調(diào)整用藥六、合并惡病質(zhì)惡病質(zhì)是心力衰竭最嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥之一，它遠不止是“體重下降”，而是一種復(fù)雜的、多系統(tǒng)的消耗性綜合征，標(biāo)志著疾病進入晚期階段。識別標(biāo)準(zhǔn)：非水腫性體重在6個月內(nèi)非刻意下降>5%，并伴有乏力、肌力下降、厭食及炎癥指標(biāo)升高等。管理現(xiàn)狀：預(yù)后非常差，而且目前沒有什么特效藥。其管理重心在于早期識別、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉，并將其作為評估心臟移植或機械循環(huán)支持時的重要考量因素。七、合并貧血與鐵缺乏觀念轉(zhuǎn)變：從提升血紅蛋白轉(zhuǎn)向糾正鐵缺乏。診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合任一）：鐵蛋白<100μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%（無論鐵蛋白水平）治療推薦：靜脈鐵劑：推薦用于有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低/輕度降低的心衰合并鐵缺乏患者，可改善癥狀、生活質(zhì)量并降低心衰住院風(fēng)險。證據(jù)更新：盡管近期兩項大型試驗結(jié)果中性，但匯總分析證實，靜脈補鐵能顯著降低心衰住院與心血管死亡的復(fù)合終點風(fēng)險。八、合并神經(jīng)精神病1.抑郁篩查：患病率高，應(yīng)使用專業(yè)量表進行常規(guī)篩查。治療：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如舍曲林、艾司西酞普蘭）相對安全，可改善抑郁癥狀，但對心衰本身預(yù)后的改善作用不明確。嚴(yán)禁使用三環(huán)類抗抑郁藥。2.認(rèn)知障礙影響：嚴(yán)重影響患者用藥依從性和自我管理能力。行動：推薦使用簡易精神狀態(tài)檢查等工具進行篩查。目前尚無特效藥物，但識別出認(rèn)知障礙有助于制定更個體化的管理方案和加強看護?？偨Y(jié)：“以心為中心，多學(xué)科協(xié)同”的管理新時代本次指南更新的核心在于，將非心血管合并癥提升至心衰管理的戰(zhàn)略高度。其精髓可概括為以下管理路徑：圖1心