重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)20261.引言與背景重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）作為一種高分解代謝、高炎癥反應(yīng)的危重癥，其臨床病程往往伴隨嚴(yán)重的代謝紊亂。SAP患者不僅面臨因全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）導(dǎo)致的極度能量消耗，更因腸道屏障功能受損而處于“腸源性膿毒癥”的高風(fēng)險之中。歷史上，SAP的治療曾長期遵循“胰腺休息”的原則，即通過禁食（NilPerOs,NPO）和胃腸減壓來減少胰腺外分泌，以期避免自身消化的加劇。然而，過去二十年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)徹底顛覆了這一傳統(tǒng)觀念，確立了“腸道復(fù)蘇”（GutRousing）在SAP治療中的核心地位。營養(yǎng)支持不再僅僅是提供底物的輔助手段，而是調(diào)節(jié)免疫、維護(hù)腸道屏障完整性、阻斷細(xì)菌移位、進(jìn)而改善預(yù)后的關(guān)鍵治療措施。本報告將依據(jù)最新的國際指南（ESPEN2024,ASPEN,IAP/APA）及中國專家共識（2021/2023），結(jié)合大量臨床研究數(shù)據(jù)，對SAP營養(yǎng)治療的啟動時機、途徑選擇、制劑配方、熱卡達(dá)標(biāo)策略及并發(fā)癥（腹脹、腹瀉）的綜合管理進(jìn)行詳盡的深度剖析。特別是針對中國臨床實踐中獨具特色的中西醫(yī)結(jié)合治療模式——大黃與芒硝在腸麻痹管理中的應(yīng)用，將進(jìn)行專門的機制闡述與方案推薦。2.重癥胰腺炎的代謝病理生理學(xué)基礎(chǔ)理解SAP營養(yǎng)治療的策略，首先必須深刻理解該疾病狀態(tài)下獨特的代謝圖譜。SAP并非局限于胰腺的炎癥，而是一場累及全身的代謝風(fēng)暴。2.1高代謝與高分解狀態(tài)SAP患者處于典型的應(yīng)激性高代謝狀態(tài)，其靜息能量消耗（REE）可增加至預(yù)測值的120%~150%。這種高代謝狀態(tài)由大量釋放的促炎細(xì)胞因子（如TNF-α,IL-1β,IL-6）驅(qū)動，導(dǎo)致機體動員所有可用的能源底物。

蛋白質(zhì)分解加速：這是SAP最具破壞性的代謝特征。機體為了提供糖異生所需的氨基酸（特別是丙氨酸和谷氨酰胺）以及合成急性期蛋白，會大量分解骨骼肌。氮丟失量可高達(dá)20~40g/天，相當(dāng)于每日丟失125~250g肌肉組織。這種急劇的瘦體組織耗竭若得不到遏制，將直接導(dǎo)致呼吸肌無力、免疫功能低下及傷口愈合延遲。糖脂代謝紊亂：由于胰島β細(xì)胞受損及外周胰島素抵抗，SAP患者常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。同時，脂肪氧化率增加，但由于肉堿缺乏或線粒體功能障礙，脂肪廓清能力可能下降，尤其在高脂血癥性胰腺炎中更為復(fù)雜。2.2腸道屏障功能衰竭：膿毒癥的馬達(dá)在SAP的病理進(jìn)程中，腸道被稱為“多器官功能衰竭（MODS）的馬達(dá)”。

缺血再灌注損傷：SAP早期常伴有低血容量性休克，導(dǎo)致內(nèi)臟血流灌注減少。腸黏膜對缺血極其敏感，絨毛頂端迅速發(fā)生壞死與脫落。黏膜萎縮：腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏（禁食狀態(tài)）會導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞萎縮，緊密連接蛋白（TightJunctions）破壞，腸道通透性增加。細(xì)菌移位：屏障的破壞使得腸腔內(nèi)的革蘭氏陰性菌（如大腸桿菌、克雷伯菌）及其內(nèi)毒素穿過黏膜屏障，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)及腸系膜淋巴結(jié)，進(jìn)而定植于壞死的胰腺組織。這是導(dǎo)致胰腺壞死感染（InfectedPancreaticNecrosis,IPN）的主要機制，而IPN是SAP后期死亡的主要原因。臨床啟示：腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）的主要目的并非僅僅是“喂飽”患者，更重要的是通過管腔內(nèi)的營養(yǎng)刺激，增加內(nèi)臟血流（餐后充血效應(yīng)），刺激腸道激素（如胃泌素、腸高血糖素）分泌，維持上皮細(xì)胞生長，從而物理性地修補腸道屏障，阻斷細(xì)菌移位。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機：黃金窗口期關(guān)于SAP患者何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)，一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點。從“胰腺休息”到“早期喂養(yǎng)”，這一轉(zhuǎn)變建立在大量隨機對照試驗（RCT）的基礎(chǔ)之上。3.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）的定義與證據(jù)目前國際公認(rèn)的“早期”通常指入院后24至48小時內(nèi)，最遲不超過72小時。ESPEN指南(2024)：建議對于不能耐受經(jīng)口進(jìn)食的SAP患者，應(yīng)在入院24~72小時內(nèi)啟動EN。

ASPEN指南：建議在液體復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，即可啟動EN，通常在24~48小時內(nèi)。中國指南(2021)：明確指出，如果患者經(jīng)口攝入能量不能滿足需求，應(yīng)在入院24~72小時內(nèi)盡快啟動EN。

3.2極早期（<24h）與早期（<72h）的博弈：PYTHON研究的啟示具有里程碑意義的荷蘭PYTHON研究（2014）對比了“極早期”（入院24小時內(nèi)）經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)與“按需”喂養(yǎng)（72小時后嘗試經(jīng)口，不耐受再置管）。研究結(jié)果：兩組在感染率、死亡率及并發(fā)癥方面無顯著差異。

深度解讀：該研究并非否定早期營養(yǎng)，而是提示我們不必過度激進(jìn)。對于預(yù)測為重癥但在72小時內(nèi)可能恢復(fù)經(jīng)口飲食的患者，盲目在24小時內(nèi)插管并未帶來額外獲益。然而，對于確診SAP、伴有明顯器官功能衰竭或腸麻痹、明確無法在短期內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食的患者，等待72小時再處理是不明智的。操作策略：入院后立即評估。如果患者雖然屬于SAP但癥狀控制尚可，可觀察至48-72小時嘗試經(jīng)口流食；若腹痛劇烈、SIRS反應(yīng)重、腸鳴音消失，則應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（通常24-48小時）立即啟動管飼。

3.3啟動的前提：血流動力學(xué)穩(wěn)定這是一個絕對禁忌證與適應(yīng)證的平衡點。在休克未糾正時進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，會增加腸道代謝負(fù)荷，在灌注不足的情況下可能誘發(fā)非閉塞性腸壞死（NOBN），這是一種致死性并發(fā)癥。啟動EN的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

平均動脈壓（MAP）>65mmHg。血管活性藥物（如去甲腎上腺素）劑量穩(wěn)定或正在減量。無嚴(yán)重的乳酸酸中毒（雖乳酸輕度升高不是絕對禁忌，但需結(jié)合灌注評估）。液體復(fù)蘇已完成主要階段（不再需要快速大量補液）。4.營養(yǎng)給予途徑：解剖與生理的選擇一旦決定啟動EN，路徑的選擇（鼻胃管vs鼻空腸管）是臨床操作的第二個關(guān)鍵決策點。4.1鼻胃管(NGT)vs鼻空腸管(NJT)長期以來，教條認(rèn)為必須通過空腸喂養(yǎng)（Treitz韌帶遠(yuǎn)端）以避免刺激胰腺外分泌。然而，現(xiàn)代生理學(xué)研究表明，持續(xù)的胃內(nèi)滴注引起的胰腺分泌反應(yīng)遠(yuǎn)低于團(tuán)注進(jìn)食，且在SAP狀態(tài)下，胰腺腺泡細(xì)胞對刺激的反應(yīng)性本身已降低（“胰腺頓抑”）。證據(jù)綜述：多項Meta分析（包括2024年更新的數(shù)據(jù)）匯總了數(shù)千例患者的數(shù)據(jù)，比較了NG與NJ喂養(yǎng)的安全性與有效性。

死亡率：兩組無顯著差異（RR≈0.69-0.86，P>0.05）。吸入性肺炎：兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。腹痛加重與腹瀉：部分研究顯示NG組腹痛緩解稍慢或腹脹略多，但總體耐受性相當(dāng)。操作性：NG管置入簡單、床旁即可完成、成本低；NJ管通常需要內(nèi)鏡或透視引導(dǎo)，受限于技術(shù)可及性，且易發(fā)生移位。推薦策略：首選鼻胃管(NGT)：對于大多數(shù)SAP患者，應(yīng)首先嘗試經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。這是啟動EN最快、最經(jīng)濟(jì)的方式。

升級至鼻空腸管(NJT)：僅在以下情況轉(zhuǎn)換為NJT：

嚴(yán)重的胃癱（Gastroparesis），胃殘余量（GRV）持續(xù)>500mL。極高的誤吸風(fēng)險（如意識障礙且氣道保護(hù)不全、嚴(yán)重且頑固的胃食管反流）。NG喂養(yǎng)導(dǎo)致腹痛明顯加劇或淀粉酶急劇反跳（少見）。十二指腸梗阻（如巨大胰腺假性囊腫或炎癥包塊壓迫）。4.2腸外營養(yǎng)(PN)的地位PN已退居二線，僅作為補充或挽救性治療。適應(yīng)證：腸道功能完全衰竭（如腸缺血、腹腔間隔室綜合征）、高流量腸瘺且無法建立遠(yuǎn)端喂養(yǎng)通道、或EN實施5-7天后仍無法滿足60%目標(biāo)熱卡。補充性PN(SPN)：如果EN耐受性差，不可強行推注，應(yīng)維持低劑量EN以滋養(yǎng)腸黏膜，同時通過SPN補充不足的熱卡與氮量。這通常在入院3-7天后開始，不宜過早，以避免感染風(fēng)險。5.營養(yǎng)制劑的選擇：成分與配方市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類繁多，針對SAP患者的選擇應(yīng)基于消化吸收能力與耐受性。5.1整蛋白制劑vs要素/短肽制劑整蛋白配方(PolymericFormulas)：特點：含完整蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸（LCT）和復(fù)雜碳水化合物。滲透壓較低，口感較好，成本低。證據(jù)：多項RCT顯示，與要素配方相比，整蛋白配方在耐受性、感染率及死亡率方面并無劣勢。推薦：作為SAP患者的首選起始制劑。要素/短肽配方(Elemental/Semi-elementalFormulas)：特點：蛋白質(zhì)預(yù)消化為肽段或氨基酸，脂肪部分或全部由中鏈甘油三酯（MCT）替代。MCT無需胰脂酶和膽鹽即可直接吸收，理論上對胰腺刺激最小。推薦：作為二線選擇。僅在患者使用整蛋白配方出現(xiàn)明顯不耐受（如嚴(yán)重腹瀉、腹脹）或確診合并吸收不良綜合征時使用。

5.2免疫營養(yǎng)素(Immunonutrition)谷氨酰胺(Glutamine)：腸內(nèi)給予：證據(jù)不足，不推薦常規(guī)添加。腸外給予：對于必須接受PN的SAP患者，ESPEN強力推薦添加靜脈雙肽谷氨酰胺（0.2-0.3g/kg/day），證據(jù)顯示可降低感染并發(fā)癥及死亡率。這是因為SAP患者體內(nèi)谷氨酰胺極度耗竭，限制了免疫細(xì)胞和腸黏膜細(xì)胞的修復(fù)。

益生菌(Probiotics)：爭議：著名的PROPATRIA研究顯示，特定組合的益生菌（Ecologic641）導(dǎo)致SAP患者腸缺血及死亡率增加。

現(xiàn)狀：目前主流指南（包括ESPEN和ASPEN）反對常規(guī)使用益生菌。盡管部分中國研究顯示雙歧桿菌等可能由益，但在安全性得到確證前，不應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療。

膳食纖維：嚴(yán)重腸麻痹或可能有腸缺血風(fēng)險時應(yīng)避免不溶性膳食纖維，以免形成糞石加重梗阻；恢復(fù)期可使用可溶性纖維調(diào)節(jié)腸道菌群。5.3高脂血癥性胰腺炎(HTGP)的特殊制劑對于因高甘油三酯（TG>11.3mmol/L）誘發(fā)的SAP，必須嚴(yán)格限制脂肪攝入。急性期：應(yīng)選用低脂或脫脂的EN制劑。如果使用PN，應(yīng)暫停靜脈脂肪乳劑，直至血清TG降至<5.6mmol/L。

6.熱卡與蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)策略設(shè)定合理的目標(biāo)并循序漸進(jìn)是避免再喂養(yǎng)綜合征和代謝紊亂的關(guān)鍵。6.1能量目標(biāo)計算標(biāo)準(zhǔn)：建議按25~30kcal/kg/day計算（依據(jù)入院前干體重或校正體重）。

急性期（第1-4天）：滋養(yǎng)性喂養(yǎng)。目標(biāo)是15~20kcal/kg/day。過高的熱卡攝入會增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致高血糖?；謴?fù)期（第5天后）：逐步增加至全量目標(biāo)（25~35kcal/kg/day）。6.2蛋白質(zhì)目標(biāo)SAP患者的蛋白分解代謝極快，氮丟失嚴(yán)重。目標(biāo)：1.2~1.5g/kg/day。

特殊情況：若患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或有腹腔開放引流，蛋白丟失量巨大，需求量需提升至2.0~2.5g/kg/day。

6.3爬坡方案(Step-upProtocol)不要試圖在24小時內(nèi)達(dá)到全量。起始速度：10~20mL/h持續(xù)泵入。遞增速度：若耐受（無腹脹加重，GRV<250mL），每8~12小時增加10~20mL/h。達(dá)標(biāo)時間：爭取在啟動后3~5天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量的80%。

7.并發(fā)癥管理：腹脹、腹瀉與腸麻痹：在實施EN過程中，約30%~50%的SAP患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為腹脹、高胃殘余量、嘔吐和腹瀉。管理這些并發(fā)癥需要采用階梯化方案，其中中西醫(yī)結(jié)合治療是中國指南的特色與優(yōu)勢。7.2腹脹與腸麻痹的中醫(yī)特色治療中國專家共識及大量臨床研究證實，大黃與芒硝在緩解SAP腸麻痹方面具有不可替代的作用。

7.2.1生大黃(Rhubarb/DaHuang)藥理機制：大黃含有蒽醌類衍生物（大黃素、大黃酸），能刺激結(jié)腸肌間神經(jīng)叢，促進(jìn)腸蠕動；保護(hù)腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素吸收；抑制胰酶活性及炎癥因子釋放。

使用方案：

胃管注入：生大黃20~30g，以溫開水200mL浸泡（注意：不宜久煎，以免破壞瀉下成分），取上清液。經(jīng)胃管注入，夾管1小時，每日2~3次。保留灌腸：若胃潴留嚴(yán)重，可將大黃液100mL經(jīng)肛管行保留灌腸，每日1~2次。觀察指標(biāo)：以患者出現(xiàn)排氣、排便（“得矢氣”），腹脹減輕為有效指標(biāo)。7.2.2芒硝

藥理機制：芒硝主要成分為硫酸鈉，具有高滲透性。外敷于腹部時，利用其高滲吸水作用，可吸出腹腔及皮下組織的炎性滲出液，減輕腹壁及腸壁水腫，從而緩解腹脹和疼痛。

外敷方案：

制備：取芒硝500g~1000g，裝入透氣的棉布袋中，攤平至約1-2cm厚。應(yīng)用：避開切口或引流管，直接敷于全腹（以胰腺體表投影區(qū)為主）。更換：當(dāng)芒硝結(jié)晶吸水變硬、變潮后應(yīng)及時更換（通常每24小時更換1-2次），直至腹脹消失或腹水減少。注意：注意觀察皮膚情況，避免局部壓瘡或皮損。7.3腹瀉的管理腹瀉在EN治療中發(fā)生率高，需鑒別原因：感染性：查艱難梭菌毒素，排除偽膜性腸炎。藥物性：檢查靜脈或口服藥物是否含山梨醇（常見于止咳糖漿、鉀水），抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。吸收不良：若為脂肪瀉（糞便惡臭、漂浮），提示胰腺外分泌功能不