一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)流浪人群防疫流行病學(xué)分析教學(xué)課件01前言前言站在救助站的走廊里，我望著窗外飄著細(xì)雨的天空，想起上周跟著社區(qū)流調(diào)組走訪的那位老周——他裹著褪色的軍大衣蜷縮在立交橋下的紙箱堆里，咳嗽聲像破風(fēng)箱似的扯著嗓子。當(dāng)時我蹲在他旁邊測體溫，38.5℃的電子體溫計“滴”地一響，他慌亂地縮回手：“姑娘，我沒病，就是夜里著涼了……”那一刻我突然意識到，流浪人群的防疫工作，從來不是簡單的“測個體溫、發(fā)個口罩”就能解決的。作為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了八年的護(hù)士，我參與過流感、新冠等多次公共衛(wèi)生事件的防控，也深度接觸過流浪人群的健康管理。這個群體像城市里的“隱形人”，日均流動率超40%，居無定所、衛(wèi)生條件惡劣、基礎(chǔ)疾病多且缺乏健康意識——這些特性讓他們成為傳染病防控的“薄弱環(huán)”和“放大器”。2022年我們中心做過一項統(tǒng)計：轄區(qū)內(nèi)流浪人群急性呼吸道感染發(fā)病率是普通居民的3.2倍，腸道傳染病發(fā)病率更是高達(dá)5.8倍。更棘手的是，他們的活動軌跡復(fù)雜，常聚集在橋洞、夜市、垃圾站等人群密集處，一旦感染，傳播鏈可能波及環(huán)衛(wèi)工、小商販、拾荒者等多個群體。前言今天要分享的，正是基于這類真實場景的“醫(yī)學(xué)流浪人群防疫流行病學(xué)分析”。我們將通過一個典型病例，拆解從發(fā)現(xiàn)病例到阻斷傳播的全流程，探討如何用流行病學(xué)思維穿透“流動性”“隱蔽性”的迷霧，為這個特殊群體筑起防疫屏障。02病例介紹病例介紹2023年10月12日下午3點(diǎn)，我接到救助站王站長的電話：“小張，2號棚有個新來的流浪老人，咳嗽得厲害，體溫39℃，你們快來看看！”這位患者我們暫且叫他老陳，62歲，男性，自述“在外流浪三年多”，無固定職業(yè)，近1個月主要活動范圍在轄區(qū)老城區(qū)的“三角地塊”——包括勝利橋洞（夜間棲身）、朝陽路夜市（撿剩食）、幸福路垃圾站（翻找廢品）。10月5日起出現(xiàn)咽痛，未就醫(yī)；10月8日咳嗽加重，伴寒戰(zhàn)；10月11日自覺發(fā)熱，但“想著扛扛就過去”；10月12日被救助站工作人員發(fā)現(xiàn)時，已出現(xiàn)氣促、食欲極差。我們立即啟動應(yīng)急流程：現(xiàn)場流調(diào)發(fā)現(xiàn)，老陳近7天與5名流浪人員（均無姓名，以“橋洞老張”“瘸腿李”等代稱）有密切接觸，常共用餐具、圍坐取暖；曾在夜市垃圾桶旁與3名流動商販交談（距離＜1米）；10月9日在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門口逗留（未進(jìn)入），當(dāng)時站內(nèi)有1例流感確診患者就診。病例介紹實驗室檢查顯示：白細(xì)胞12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比82%，C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10）；流感抗原檢測陽性（甲型H3N2）。結(jié)合癥狀（高熱、咳嗽、肌肉酸痛）和流行病學(xué)史，確診為“甲型流感病毒感染”。這個病例像一面鏡子，照見了流浪人群防疫的典型難點(diǎn)：患者自身健康認(rèn)知薄弱（“發(fā)燒是小毛病”）、活動軌跡碎片化（無手機(jī)、無身份證，僅靠模糊記憶）、密切接觸者追蹤困難（接觸對象多為無固定身份的流浪人員）。而這些，正是流行病學(xué)分析需要重點(diǎn)突破的“關(guān)鍵點(diǎn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老陳這樣的患者，護(hù)理評估不能只看體溫和咳嗽，必須“立體掃描”——從生理到心理，從個體到環(huán)境，每一個細(xì)節(jié)都可能影響防疫決策。生理評估老陳入院時體溫39.2℃，呼吸24次/分（正常12-20），心率110次/分（正常60-100），雙肺可聞及散在濕啰音；口腔可見多處潰瘍（長期營養(yǎng)不良所致），指甲縫污垢堆積，四肢皮膚有多處擦傷（推測為睡在硬地或撿拾廢品時劃傷）；既往史不明，但自述“以前干重活時腰腿疼，沒去過醫(yī)院”。心理與社會評估初次接觸時，老陳對醫(yī)護(hù)有明顯抵觸：“我沒病，你們別管我！”追問接觸史時眼神躲閃，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“就自己一個人”——這是流浪人群的典型心理防御機(jī)制：長期被忽視甚至排斥，導(dǎo)致他們對“被關(guān)注”既渴望又恐懼。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，他拒絕就醫(yī)的真實原因是“怕花錢”“怕被送回老家”（曾被救助站送返過一次，因無法適應(yīng)又逃回）。環(huán)境與行為評估老陳的“生活圈”是典型的流浪人群活動模式：橋洞（潮濕、通風(fēng)差，與其他流浪人員共用被褥）→夜市（人員密集，食物來源為攤販丟棄的剩食）→垃圾站（與流浪貓、狗接觸頻繁，可能接觸污染物）。這種環(huán)境下，他的個人衛(wèi)生習(xí)慣幾乎為零：不洗手、不換衣、共用物品，這些行為都是傳染病傳播的“加速器”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“防疫流行病學(xué)”的核心——阻斷傳播、促進(jìn)康復(fù)、改善群體健康。體溫過高：與甲型流感病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，實驗室檢查提示感染指標(biāo)升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）有傳播感染的危險：與密切接觸者管理困難、居住環(huán)境擁擠且衛(wèi)生條件差有關(guān)依據(jù)：患者近7天接觸過5名流浪人員及多名流動商販，活動場所為人群密集的橋洞、夜市；個人衛(wèi)生習(xí)慣差，可能通過飛沫、接觸傳播病毒。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長期飲食不規(guī)律、攝入不足有關(guān)依據(jù)：口腔潰瘍（影響進(jìn)食），自述“每天吃一頓，有時撿剩饅頭”，體重指數(shù)（BMI）17.2（正常18.5-23.9）。（三）知識缺乏（特定疾?。喝狈α鞲蟹乐沃R及傳染病自我防護(hù)意識依據(jù)：患者自述“發(fā)燒扛扛就好”，不了解流感的傳染性及規(guī)范治療的重要性。焦慮：與對疾病的恐懼、對救助環(huán)境的不適應(yīng)有關(guān)依據(jù)：入院時拒絕配合治療，反復(fù)詢問“會不會被關(guān)起來”“要不要交錢”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期阻斷傳播、長期改善健康”的三級目標(biāo)，并設(shè)計了個性化護(hù)理措施——這些措施不僅要解決老陳的問題，更要為同類患者的防疫管理提供參考。（一）短期目標(biāo)（1-3天）：體溫降至正常范圍（＜37.3℃），焦慮緩解，配合治療措施：物理降溫：每2小時監(jiān)測體溫，39℃以上時予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于頭部（注意包裹避免凍傷）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予奧司他韋75mgbid抗病毒，對乙酰氨基酚1片q6h退熱（注意用藥間隔及胃腸道反應(yīng)）；護(hù)理目標(biāo)與措施心理安撫：用“拉家常”的方式建立信任——“大叔，我爸也愛蹲橋洞下下棋，您這咳嗽得厲害，咱先把燒退了，夜里睡覺也舒服點(diǎn)不是？”避免使用“隔離”“強(qiáng)制”等敏感詞，解釋治療免費(fèi)、不會送返；營養(yǎng)支持：提供溫軟易消化的粥、雞蛋羹（考慮口腔潰瘍），少量多餐，觀察進(jìn)食反應(yīng)。（二）中期目標(biāo)（3-7天）：明確密切接觸者，降低傳播風(fēng)險；掌握基本防護(hù)知識措施：流行病學(xué)調(diào)查輔助：通過反復(fù)引導(dǎo)（“您最近常和誰一起烤火？”“夜市賣煎餅的大姐是不是總給您剩餅？”），幫助老陳回憶接觸者特征（如“穿紅棉襖的老太太”“瘸腿的高個子”），聯(lián)合救助站、城管調(diào)取關(guān)鍵場所（橋洞、夜市）的監(jiān)控，鎖定5名流浪接觸者及2名商販，推送至疾控中心追蹤；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：指導(dǎo)救助站對老陳原棲身的橋洞進(jìn)行終末消毒（含氯消毒液擦拭表面，紫外線照射30分鐘），更換共用被褥并高溫清洗；健康宣教：用圖片+口語化講解（“咳嗽要捂嘴，就像這樣——用胳膊肘擋著，別用手！”“口罩要罩住鼻子，漏縫兒病毒就鉆進(jìn)去了”），現(xiàn)場示范七步洗手法（用救助站現(xiàn)有的肥皂、塑料盆），發(fā)放簡易版《流感防護(hù)手冊》（圖文為主，字大色艷）。長期目標(biāo)（出院后1個月）：建立健康行為，降低再感染風(fēng)險措施：聯(lián)動救助站：為老陳申請“臨時照料床位”，提供固定居住點(diǎn)（避免重返橋洞），定期提供洗漱用品（肥皂、毛巾、口罩）；納入社區(qū)健康管理：建立流浪人員健康檔案（用照片+特征描述代替姓名），每月隨訪體溫、咳嗽等癥狀，重點(diǎn)監(jiān)測流感、結(jié)核等傳染病；社會支持網(wǎng)絡(luò)：聯(lián)系志愿者團(tuán)隊，定期到救助站開展“健康小課堂”（內(nèi)容包括“發(fā)燒要不要看病”“怎么找免費(fèi)診所”），幫助流浪人員建立“有癥狀找救助站”的條件反射。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理流感雖常見，但對流浪人群這類“免疫脆弱群體”，并發(fā)癥可能來勢洶洶。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下風(fēng)險，并制定了針對性護(hù)理方案：肺炎（最常見并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：咳嗽是否加重（從干咳到咳膿痰）、呼吸頻率是否＞24次/分、血氧飽和度是否＜95%（用指脈氧儀動態(tài)監(jiān)測）、肺部濕啰音是否增多。護(hù)理：協(xié)助取半臥位，促進(jìn)呼吸；霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液；氧療（鼻導(dǎo)管2-3L/min），必要時聯(lián)系上級醫(yī)院。心肌炎（高危但易漏診）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)胸痛、心悸、乏力加重；心率是否＞120次/分或＜60次/分；心電圖是否有ST-T段改變。護(hù)理：絕對臥床休息，減少心肌耗氧；監(jiān)測心肌酶譜（肌鈣蛋白、CK-MB）；避免用力排便（予緩瀉劑）。脫水（因高熱、進(jìn)食少誘發(fā)）觀察要點(diǎn)：尿量是否＜400ml/天，皮膚彈性是否下降（輕捏手背皮膚，松開后恢復(fù)＞2秒），是否口干、眼窩凹陷。護(hù)理：鼓勵口服補(bǔ)液（淡鹽水、口服補(bǔ)液鹽），必要時靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉+葡萄糖），記錄24小時出入量。老陳住院第4天，我們發(fā)現(xiàn)他咳嗽時出現(xiàn)黃膿痰，呼吸頻率26次/分，立即復(fù)查胸片提示“右下肺炎癥”。通過加強(qiáng)抗感染（頭孢呋辛）、霧化排痰，3天后癥狀緩解——這正是早期觀察的意義：把并發(fā)癥“扼殺”在萌芽期，避免病情惡化導(dǎo)致更大范圍的傳播。07健康教育健康教育對流浪人群的健康教育，“能不能聽懂”比“講得有多專業(yè)”更重要。我們總結(jié)了“三貼近”原則：貼近生活場景、貼近語言習(xí)慣、貼近實際需求。內(nèi)容設(shè)計：從“要我做”到“我要做”癥狀識別：用他們熟悉的詞——“發(fā)燒燒得迷糊”“咳嗽震得胸口疼”“痰黃得像濃鼻涕”，比“體溫＞38.5℃”“膿性分泌物”更易理解；防護(hù)技能：重點(diǎn)教“三不”——不共碗（“別人用過的碗別撿”）、不湊堆（“咳嗽的人旁邊別久待”）、不揉眼（“手臟別摸眼睛鼻子”）；就醫(yī)途徑：制作“救助地圖”——標(biāo)注附近救助站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的位置（用landmarks，如“XX超市后面的紅房子”），強(qiáng)調(diào)“看病不花錢”。321方式創(chuàng)新：從“說教”到“互動”現(xiàn)場演示：在救助站用面粉模擬病毒（“咳嗽不捂嘴，面粉飛得到處都是，就是病毒在跑！”）；同伴教育：選健康意識較強(qiáng)的流浪人員當(dāng)“健康大使”（比如老陳出院后成了“護(hù)咳示范員”），用“咱們自己人”的話更有說服力；視覺強(qiáng)化：張貼漫畫海報（“老張沒捂嘴，傳染了老李——難受的是自己！”），比文字更直觀。效果鞏固：從“一次教育”到“長期支持”健康教育不是“講完就走”，而是要融入他們的日常生活。我們聯(lián)合救助站設(shè)置了“健康角”：放洗手臺（配肥皂）、口罩領(lǐng)取箱（標(biāo)注“免費(fèi)”）、癥狀自查表（畫著發(fā)燒、咳嗽的小人，打鉤就能找工作人員）。老陳出院后告訴我：“現(xiàn)在看見別人咳嗽不捂嘴，我都忍不住說兩句——這病傳染，遭罪的是自己！”08總結(jié)總結(jié)寫完這份課件，我又翻出老陳的出院記錄：體溫正常、咳嗽消失、體重增加了2公斤。更讓我欣慰的是，他主動帶我們找到了“橋洞老張”——那個同樣咳嗽的流浪老人，現(xiàn)在也在接受治療。流浪人