一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)瘢痕形成影響護(hù)理課件01前言前言作為在臨床一線工作了近十年的外科護(hù)理人員，我常說(shuō)：“瘢痕是人體最誠(chéng)實(shí)的‘故事書(shū)’?！彼涗浿鴦?chuàng)傷修復(fù)的過(guò)程，卻也可能成為患者身心的“枷鎖”。記得去年在燒傷科輪轉(zhuǎn)時(shí)，有位22歲的姑娘小周因熱油燙傷手臂，三個(gè)月后來(lái)復(fù)查時(shí)，她的瘢痕已從最初的紅色隆起逐漸軟化，但她始終穿著長(zhǎng)袖，哪怕是三伏天。我?guī)退龘Q藥時(shí)，她小聲說(shuō)：“護(hù)士，這疤能去掉嗎？我連面試都不敢去……”那一刻我意識(shí)到，瘢痕的影響遠(yuǎn)不止于皮膚表面——它可能限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，引發(fā)持續(xù)瘙癢疼痛，更會(huì)啃噬患者的自信與生活質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，理解瘢痕形成的機(jī)制是基礎(chǔ)，但更重要的是掌握如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)減輕其負(fù)面影響。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從護(hù)理視角梳理瘢痕形成的影響及全程護(hù)理策略，希望能為大家打開(kāi)“從病理到人心”的護(hù)理思維。02病例介紹病例介紹小周，女，22歲，某高校大四學(xué)生。2023年5月12日因端熱油鍋時(shí)不慎傾倒，右側(cè)前臂及手背被熱油燙傷，當(dāng)即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)、補(bǔ)液及抗感染治療，創(chuàng)面于傷后2周基本愈合。但傷后1個(gè)月，患者發(fā)現(xiàn)燙傷區(qū)域皮膚逐漸增厚、變紅，伴陣發(fā)性瘙癢，夜間尤甚，搔抓后局部出現(xiàn)滲液；傷后3個(gè)月，瘢痕進(jìn)一步隆起，范圍約15cm×8cm，累及腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致手腕背伸受限（主動(dòng)背伸角度從正常70降至30）?；颊咦允觥安桓掖┒绦?，和同學(xué)聚餐時(shí)總用圍巾遮手臂”“晚上癢得睡不著，脾氣越來(lái)越差”，否認(rèn)既往瘢痕體質(zhì)或家族史。初次接診時(shí)，小周縮著肩膀坐在診椅上，右手始終藏在左側(cè)腋下。我掀開(kāi)她的衣袖，看到右側(cè)前臂至手背的瘢痕呈紫紅色，表面不平整，觸之質(zhì)地堅(jiān)硬（溫哥華瘢痕量表評(píng)分：血管分布3分，色素3分，厚度2分，柔軟度2分，總分10分），腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸至40時(shí)患者訴疼痛。她的手機(jī)相冊(cè)里存著燙傷前穿露臂裙的照片，對(duì)比當(dāng)下，眼眶泛紅：“我本來(lái)要去面試教師崗位的……”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要量化瘢痕的生物學(xué)特征，也要捕捉患者的主觀體驗(yàn)。生理評(píng)估瘢痕特征評(píng)估：采用溫哥華瘢痕量表（VSS）動(dòng)態(tài)記錄——目前瘢痕色澤紫紅（血管活性高）、厚度約3mm（隆起明顯）、質(zhì)地堅(jiān)硬（按壓阻力大）、表面不平整（有細(xì)小丘疹）。功能影響評(píng)估：通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量（ROM）發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸30、被動(dòng)40（正常70），提示瘢痕攣縮已影響日常功能（如握筆、提物）；觸診瘢痕周圍皮膚溫度略高于正常（34.5℃vs正常33.2℃），提示局部炎癥反應(yīng)未完全消退。癥狀評(píng)估：患者主訴瘙癢程度為NRS評(píng)分7分（10分制，7分為重度），以夜間靜息時(shí)明顯；偶有針刺樣疼痛（NRS3分），與天氣變化相關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估通過(guò)訪談及PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）、GAD-7（廣泛性焦慮量表）測(cè)評(píng)，小周PHQ-9得分為12分（中度抑郁），GAD-7得分為10分（中度焦慮）。核心困擾包括：①體象障礙（“這疤太丑了，別人肯定會(huì)盯著看”）；②社交回避（已推掉3次同學(xué)聚會(huì)）；③職業(yè)焦慮（“教師需要展示板書(shū)，我不敢抬手”）。其支持系統(tǒng)主要來(lái)自父母，但父母更關(guān)注“瘢痕能不能消”，對(duì)其心理需求關(guān)注不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：舒適度改變（瘙癢/疼痛）：與瘢痕組織中神經(jīng)末梢增生、組胺釋放及炎癥介質(zhì)刺激相關(guān)（依據(jù)：患者NRS瘙癢評(píng)分7分，疼痛3分）。軀體活動(dòng)障礙（腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）：與瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降有關(guān)（依據(jù)：腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸30，影響書(shū)寫(xiě)、持物）。體象紊亂：與瘢痕外觀改變導(dǎo)致自我認(rèn)同降低相關(guān)（依據(jù)：患者回避社交、拒絕暴露患肢）。知識(shí)缺乏（瘢痕管理）：缺乏對(duì)瘢痕增生期特點(diǎn)及干預(yù)方法的認(rèn)知（依據(jù)：患者曾自行搔抓導(dǎo)致滲液，認(rèn)為“瘢痕無(wú)法改善”）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與瘢痕表面菲薄、易受摩擦或搔抓破潰有關(guān)（依據(jù)：瘢痕表面可見(jiàn)抓痕，局部有滲液史）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小周的情況，我們制定了“控制癥狀-改善功能-重建心理”的三級(jí)目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（護(hù)理、康復(fù)、心理）落實(shí)措施。短期目標(biāo)（2周內(nèi)）目標(biāo)：瘙癢評(píng)分降至3分以下，瘢痕表面無(wú)新發(fā)破潰；患者能復(fù)述3項(xiàng)瘢痕日常護(hù)理要點(diǎn)。措施：癥狀控制：①藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者口服氯雷他定（10mgqd）緩解組胺介導(dǎo)的瘙癢，夜間加用酮替芬（1mgqn）增強(qiáng)鎮(zhèn)靜止癢；瘢痕局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（2次/日），通過(guò)改善局部血液循環(huán)減輕炎癥。②物理干預(yù)：冰敷（每次10分鐘，間隔2小時(shí)）緩解陣發(fā)性瘙癢，避免搔抓（為其佩戴棉質(zhì)手套，減少直接刺激）。健康教育：用圖示法講解“瘢痕增生期（3-6個(gè)月）”的特點(diǎn)（紅腫、瘙癢是正常反應(yīng)，但過(guò)度刺激會(huì)加重增生），示范正確清潔瘢痕的方法（溫水輕拭，避免肥皂），強(qiáng)調(diào)“癢時(shí)拍一拍，不要抓”的替代行為。中期目標(biāo)（1-3個(gè)月）目標(biāo)：腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度提升至50，瘢痕厚度減薄至2mm以下（VSS總分降至7分）；患者能主動(dòng)暴露患肢10分鐘/日。措施：瘢痕管理：①壓力治療：定制前臂及手背壓力衣（壓力25-30mmHg），指導(dǎo)每日穿戴≥23小時(shí)（僅清洗時(shí)脫下），通過(guò)持續(xù)壓力抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原沉積。②硅膠貼干預(yù)：在壓力衣內(nèi)貼敷硅膠膜（裁剪至覆蓋瘢痕邊緣1cm），利用硅膠的封閉保濕作用軟化瘢痕（每日更換1次，清洗后可重復(fù)使用3-5天）。功能鍛煉：聯(lián)合康復(fù)治療師制定漸進(jìn)式訓(xùn)練計(jì)劃：①被動(dòng)牽伸（每日2次，每次5組，每組維持30秒）：一手固定前臂，另一手緩慢背伸患者腕關(guān)節(jié)至最大耐受角度；②主動(dòng)訓(xùn)練（每日3次，用對(duì)側(cè)手輔助完成抓握-伸展動(dòng)作）；③輔助工具：佩戴腕關(guān)節(jié)支具（維持背伸20），睡眠時(shí)使用以防止攣縮加重。長(zhǎng)期目標(biāo)（3-6個(gè)月）目標(biāo)：瘢痕色澤轉(zhuǎn)為淡紅色（VSS血管分布2分），質(zhì)地變軟（柔軟度1分）；患者恢復(fù)社交活動(dòng)，完成教師崗位面試。措施：心理支持：①認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：通過(guò)“情緒日記”幫助患者識(shí)別負(fù)性思維（如“別人都在看我的疤”），用“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)”（如詢問(wèn)同學(xué)“你注意到我的手臂了嗎？”）糾正認(rèn)知偏差；②支持小組：介紹小周加入“瘢痕患者互助群”，分享類似經(jīng)歷者的康復(fù)故事（如一位燒傷護(hù)士通過(guò)規(guī)范護(hù)理后重返崗位的案例）；③形象管理：與患者共同設(shè)計(jì)“患肢穿搭”（如冰袖選擇薄透花紋款，既遮蓋又不失時(shí)尚），提升自我接納度。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2周復(fù)查VSS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及心理量表，根據(jù)進(jìn)展調(diào)整壓力衣壓力（如瘢痕軟化后降至20-25mmHg），必要時(shí)聯(lián)合激光治療（如脈沖染料激光改善血管活性）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理瘢痕管理中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需護(hù)士具備敏銳的觀察力。小周治療期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問(wèn)題：瘢痕疙瘩進(jìn)展表現(xiàn)為瘢痕超出原損傷范圍，呈蟹足樣生長(zhǎng)。護(hù)理中需每日觀察瘢痕邊緣是否有“向外延伸”的紅色隆起，觸診是否更硬。若發(fā)現(xiàn)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需激素局部注射（如曲安奈德）或放療干預(yù)。皮膚破潰感染小周曾因夜間瘙癢抓撓導(dǎo)致瘢痕表面出現(xiàn)0.5cm×0.5cm破潰，滲液呈淡黃色。我們立即予生理鹽水清洗，外敷銀離子敷料（抗菌），覆蓋無(wú)菌紗布，叮囑避免沾水。3日后滲液減少，7日愈合。此后加強(qiáng)“夜間瘙癢管理”（調(diào)整酮替芬劑量至1.5mgqn），并在床頭放置“止癢提示卡”（冰敷、拍打法）。心理危機(jī)加重治療1個(gè)月時(shí)，小周因面試受挫（未通過(guò)初篩）情緒低落，PHQ-9升至15分（中重度抑郁）。我們聯(lián)系心理科會(huì)診，短期加用舍曲林（50mgqd），同時(shí)安排“成功案例視頻”查房（播放一位瘢痕患者通過(guò)護(hù)理改善后成為美妝博主的視頻），鼓勵(lì)其參與“小目標(biāo)打卡”（如“今天穿半袖去食堂”“和室友拍一張合照”），逐步重建自信。07健康教育健康教育瘢痕護(hù)理是“三分治，七分養(yǎng)”，患者的自我管理直接影響預(yù)后。我們?yōu)樾≈苤贫朔蛛A段健康教育方案：急性期（創(chuàng)面愈合后1-3個(gè)月）重點(diǎn)：抑制增生，預(yù)防攣縮。日常護(hù)理：避免陽(yáng)光直射（瘢痕對(duì)紫外線敏感，易色素沉著，外出需涂抹SPF30+防曬霜或遮擋）；穿著寬松棉質(zhì)衣物，減少摩擦；忌辛辣、海鮮等刺激性食物（可能加重炎癥反應(yīng)）。治療配合：壓力衣需24小時(shí)穿戴（除清洗），初次穿戴可能有緊繃感（屬正常，1周后適應(yīng)）；硅膠貼需與皮膚緊密貼合，邊緣可用醫(yī)用膠布固定。穩(wěn)定期（3-6個(gè)月后）重點(diǎn)：軟化瘢痕，恢復(fù)功能。功能鍛煉：增加抗阻訓(xùn)練（如握力球練習(xí)，從50g阻力開(kāi)始，逐步增加）；建議游泳（水的壓力可輔助軟化瘢痕，同時(shí)鍛煉關(guān)節(jié)）。心理調(diào)適：鼓勵(lì)記錄“瘢痕日記”（如“今天癢了3次，但我沒(méi)抓”“同學(xué)夸我的冰袖好看”），強(qiáng)化正性體驗(yàn)；推薦閱讀《身體從未忘記》，理解創(chuàng)傷修復(fù)的身心關(guān)聯(lián)。08總結(jié)總結(jié)回想起小周最近一次復(fù)診，她穿著淡藍(lán)色短袖冰袖走進(jìn)診室，手腕自然下垂——腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸已恢復(fù)至60。她笑著說(shuō)：“上周面試時(shí)，我主動(dòng)抬手寫(xiě)了板書(shū)，考官還夸我字好看！”說(shuō)著掀開(kāi)冰袖，瘢痕已從紫紅轉(zhuǎn)為淡粉，質(zhì)地軟了許多。瘢痕護(hù)理從來(lái)不是“修修補(bǔ)補(bǔ)”的技術(shù)活，而是“看見(jiàn)傷痕，療愈人心”