大葉性肺炎合并膿毒血癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，貨車司機(jī)，于202X年X月X日因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，意識模糊1天”急診入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)咳嗽，咳鐵銹色痰，量約50ml/日，無咯血、胸痛，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至38℃左右，但癥狀反復(fù)。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，家屬發(fā)現(xiàn)后送至我院急診，急診以“重癥肺炎？膿毒血癥”收入呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）。患者既往有2型糖尿病病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列美脲片2mgqd”，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L），無高血壓、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支，飲酒15年，每日飲白酒約200ml。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，意識模糊1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽呈陣發(fā)性，咳鐵銹色黏痰，量約50ml/日，無異味，偶有胸悶，活動后加重，無氣促、胸痛。在家自行服用“布洛芬”退熱，癥狀無緩解且逐漸加重。1天前患者出現(xiàn)精神萎靡，意識模糊，呼之可喚醒，回答問題不連貫，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92.3%，淋巴細(xì)胞比例5.1%；C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L；降鈣素原（PCT）8.5ng/mL；胸部CT示“右肺上葉大葉性實變影，伴少量胸腔積液”；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5.2mmol/L；隨機(jī)血糖16.8mmol/L。急診給予“頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq8h”抗感染、“鹽酸氨溴索30mgivq8h”化痰、“布洛芬混懸液10mlpo”退熱及補(bǔ)液治療后，為進(jìn)一步診治收入RICU。（三）入院時身體評估生命體征：體溫39.2℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓88/55mmHg（無創(chuàng)監(jiān)測），血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧），體重65kg，身高175cm。意識與精神狀態(tài)：意識模糊，GCS評分11分（睜眼3分，語言回答4分，肢體活動4分），呼之能應(yīng)，回答不切題，煩躁偶有躁動。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚齊，雙側(cè)胸廓對稱，右肺叩診呈濁音，左肺叩診清音；右肺呼吸音減弱，可聞及大量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及異常呼吸音；無胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒；尿量約20ml/h（入院后留置導(dǎo)尿）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，右側(cè)骶尾部皮膚完整，無紅腫、破損；口唇發(fā)紺，口腔黏膜濕潤，無潰瘍。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；四肢肌力查體不合作，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)18.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例92.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例5.1%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)112×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)：CRP126mg/L（參考值0-10mg/L），PCT8.5ng/mL（參考值0-0.05ng/mL），血沉（ESR）65mm/h（參考值0-20mm/h）；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）78U/L（參考值0-40U/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）11.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值135-145mmol/L），白蛋白28g/L（參考值35-50g/L）；血糖：空腹血糖12.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%（參考值4-6%）；血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r，未吸氧）：pH7.32（參考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（參考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），HCO??18mmol/L（參考值22-27mmol/L）；血培養(yǎng)（入院當(dāng)日寒戰(zhàn)期采集）：入院第3天回報“肺炎鏈球菌陽性”，對青霉素、頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，對紅霉素耐藥；痰培養(yǎng)（入院當(dāng)日）：肺炎鏈球菌（+），藥敏結(jié)果同血培養(yǎng)。影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)日）：右肺上葉見大片狀高密度實變影，邊界不清，內(nèi)見“空氣支氣管征”，右側(cè)胸腔見少量弧形液性低密度影，左肺未見明顯異常，縱隔淋巴結(jié)無腫大；心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動過速，心率128次/分，無ST-T段異常改變；床旁超聲（入院次日）：右側(cè)胸腔積液深度約3cm，無心包積液，肝脾未見明顯腫大，雙腎血流灌注尚可。（五）病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在明確感染（大葉性肺炎），且伴序貫性器官功能衰竭評分（SOFA）6分（呼吸功能2分：PaO?/FiO?=65/0.21≈309，胸腔積液；循環(huán)功能2分：低血壓，需液體復(fù)蘇；腎功能1分：Scr135μmol/L；肝功能1分：ALT85U/L），同時存在感染性休克（收縮壓<90mmHg，四肢末梢濕冷，尿量<0.5ml/kg/h，乳酸升高至4.2mmol/L），故診斷為“大葉性肺炎（右肺上葉）合并膿毒血癥、感染性休克、2型糖尿病”，病情危重。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與右肺上葉炎癥導(dǎo)致有效肺泡面積減少、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)證據(jù)支持：患者呼吸急促（32次/分），SpO?88%（未吸氧），血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，胸部CT示右肺上葉大葉性實變影，右肺可聞及大量濕性啰音。（二）體溫過高與肺炎鏈球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)證據(jù)支持：患者入院時體溫39.2℃，既往5天持續(xù)發(fā)熱（最高39.8℃），炎癥指標(biāo)顯著升高（CRP126mg/L，PCT8.5ng/mL）。（三）組織灌注不足與膿毒血癥導(dǎo)致血管擴(kuò)張、外周血管阻力下降、循環(huán)血量相對不足有關(guān)證據(jù)支持：患者血壓88/55mmHg，心率128次/分，四肢末梢濕冷、甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間3秒，尿量20ml/h（<0.5ml/kg/h），血乳酸4.2mmol/L，血肌酐、尿素氮升高。（四）意識障礙與膿毒血癥腦病、低氧血癥導(dǎo)致腦組織供氧不足有關(guān)證據(jù)支持：患者意識模糊，GCS評分11分，回答問題不切題，既往1天出現(xiàn)意識異常，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?65mmHg）。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致高代謝狀態(tài)、攝入不足（意識障礙）、糖尿病消耗有關(guān)證據(jù)支持：患者白蛋白28g/L（低于正常），近5天因發(fā)熱、不適進(jìn)食量減少，體重較入院前1個月下降3kg，血糖控制不佳（空腹血糖12.5mmol/L）。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與意識障礙導(dǎo)致活動受限、長期臥床、末梢循環(huán)差有關(guān)證據(jù)支持：患者意識模糊，自主活動能力下降，需長期臥床，四肢末梢濕冷，右側(cè)骶尾部為受壓部位，存在壓瘡發(fā)生風(fēng)險。（七）家屬焦慮與患者病情危重、預(yù)后不確定、醫(yī)療費(fèi)用較高有關(guān)證據(jù)支持：家屬入院時反復(fù)詢問患者病情，表現(xiàn)為煩躁、手足無措，擔(dān)憂患者生命安全，多次向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)治療方案。（八）血糖紊亂與2型糖尿病、感染應(yīng)激導(dǎo)致胰島素抵抗增加有關(guān)證據(jù)支持：患者既往2型糖尿病病史，入院時空腹血糖12.5mmol/L，HbA1c8.8%，隨機(jī)血糖最高達(dá)16.8mmol/L。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，控制肺部感染，糾正膿毒血癥及感染性休克，改善氧合功能，維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者意識與身體功能恢復(fù)，最終幫助患者順利出院，提高生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)氣體交換受損短期目標(biāo)（入院24-48小時）：SpO?維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率降至12-20次/分，PaO?提升至80mmHg以上，PaCO?維持在35-45mmHg；長期目標(biāo)（住院1-2周）：肺部炎癥吸收，氧合功能恢復(fù)正常，無需吸氧，SpO?維持在95%以上（空氣狀態(tài)下），胸部CT示右肺實變影明顯吸收。體溫過高短期目標(biāo)（入院12小時內(nèi)）：體溫降至38.5℃以下，寒戰(zhàn)癥狀緩解；長期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：體溫維持在36.0-37.2℃正常范圍，炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）逐漸下降。組織灌注不足短期目標(biāo)（入院6小時內(nèi)）：血壓回升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管充盈時間縮短至2秒以內(nèi)，尿量增至30ml/h以上（>0.5ml/kg/h），血乳酸降至2mmol/L以下；長期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：血壓穩(wěn)定在100-130/60-80mmHg，循環(huán)功能穩(wěn)定，血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，無器官功能進(jìn)一步損害。意識障礙短期目標(biāo)（入院48小時內(nèi)）：GCS評分提升至13分以上，意識模糊程度減輕，能正確回答簡單問題（如姓名、年齡）；長期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：意識完全清醒，GCS評分15分，定向力、記憶力恢復(fù)正常，無認(rèn)知功能障礙。營養(yǎng)失調(diào)短期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：白蛋白水平提升至30g/L以上，每日熱量攝入達(dá)1500kcal以上，血糖控制在8-10mmol/L；長期目標(biāo)（住院2周內(nèi)）：白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，體重穩(wěn)定，每日熱量攝入達(dá)1800-2000kcal，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10mmol/L以下。有皮膚完整性受損的風(fēng)險短期目標(biāo)（住院期間）：骶尾部及其他受壓部位皮膚保持完整，無紅腫、破損、壓瘡發(fā)生；長期目標(biāo)（出院時）：皮膚完整性良好，家屬掌握預(yù)防壓瘡的護(hù)理方法。家屬焦慮短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：家屬焦慮情緒緩解，能平靜聽取病情介紹，主動配合護(hù)理；長期目標(biāo)（住院期間）：家屬能正確認(rèn)識患者病情，掌握出院后家庭護(hù)理要點(diǎn)，無明顯焦慮情緒。血糖紊亂短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：血糖波動范圍控制在8-12mmol/L，無低血糖（<3.9mmol/L）發(fā)生；長期目標(biāo)（住院期間）：血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，胰島素用量逐漸調(diào)整至合適劑量，出院前掌握血糖監(jiān)測與用藥方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度40%，流量40L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，每30分鐘記錄1次；入院6小時后復(fù)查血?dú)夥治?，PaO?提升至78mmHg，SpO?93%，調(diào)整氧濃度至35%；入院第3天，患者呼吸頻率降至18次/分，SpO?96%（氧濃度30%），改為普通鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3L/min）；每日評估氧療效果，根據(jù)血?dú)夥治雠cSpO?調(diào)整參數(shù)，避免氧中毒或氧依賴。有效排痰護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，每次10-15分鐘，每日3次）；入院第2天患者意識稍清醒后，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），促進(jìn)痰液排出；每日給予鹽酸氨溴索30mg+生理鹽水5ml霧化吸入（q8h），霧化后協(xié)助拍背、吸痰，每次吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，吸痰時間不超過15秒，避免缺氧；記錄痰液性狀、量及顏色，入院第1-3天痰液為鐵銹色黏痰（約30-40ml/日），第4天起逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色稀痰（約10-15ml/日），提示感染控制有效。肺部病情監(jiān)測：每日聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動情況；入院第3天、第7天復(fù)查胸部CT，對比肺部實變影吸收情況（第3天示右肺實變影范圍縮小，第7天示實變影明顯吸收，僅殘留少量斑片狀影）；密切觀察有無氣胸、胸腔積液加重等并發(fā)癥，入院第2天床旁超聲示右側(cè)胸腔積液深度3cm，無明顯增加，未行穿刺引流，第5天復(fù)查超聲示積液基本吸收。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院后給予床旁體溫監(jiān)測，每1小時測量1次（腋下溫度），體溫超過38.5℃時每30分鐘測量1次，記錄體溫變化趨勢；使用電子體溫計，確保測量部位干燥、貼合皮膚，減少誤差。降溫護(hù)理：入院時體溫39.2℃，首先給予物理降溫（溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部及足底），同時使用冰袋（包裹毛巾）置于額頭、腋下，每30分鐘更換冰袋位置，防止凍傷；物理降溫1小時后體溫降至38.8℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后體溫降至38.2℃；入院第2天患者仍有低熱（37.8℃），僅給予物理降溫（溫水擦浴），體溫維持在37.5℃以下；入院第3天體溫恢復(fù)正常（36.8℃），改為每4小時測量1次體溫。補(bǔ)液與舒適護(hù)理：發(fā)熱期間鼓勵患者多飲水（意識清醒后），每日飲水量達(dá)1500-2000ml，無法自主飲水時通過靜脈補(bǔ)液（每日補(bǔ)液量2000-2500ml），補(bǔ)充水分與電解質(zhì)，防止脫水；保持病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），維持室溫22-24℃，濕度50-60%；更換汗?jié)褚挛铮３制つw清潔干燥，提升患者舒適度。炎癥指標(biāo)監(jiān)測：入院第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，觀察炎癥控制情況，入院第1天CRP126mg/L、PCT8.5ng/mL，第3天降至CRP65mg/L、PCT3.2ng/mL，第5天降至CRP28mg/L、PCT0.8ng/mL，提示抗感染治療有效。（三）組織灌注不足的護(hù)理干預(yù)血流動力學(xué)監(jiān)測：入院后立即行無創(chuàng)血壓監(jiān)測（每15分鐘1次），同時留置外周靜脈導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），每小時記錄血壓、心率、CVP、尿量；入院時CVP3cmH?O（參考值5-12cmH?O），提示血容量不足，遵醫(yī)囑啟動液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，選用生理鹽水），30分鐘內(nèi)快速輸注1000ml，輸注后CVP升至6cmH?O，血壓升至95/60mmHg，心率降至110次/分；繼續(xù)補(bǔ)液至入院6小時，累計補(bǔ)液2000ml，CVP維持在8-10cmH?O，血壓穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg，心率90-100次/分。血管活性藥物護(hù)理：入院時因血壓持續(xù)偏低（<90/60mmHg），遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素（初始劑量0.1μg/kg/min）靜脈泵入，使用專用靜脈通路（中心靜脈導(dǎo)管），每15分鐘調(diào)整劑量1次，根據(jù)血壓目標(biāo)（收縮壓90-100mmHg）調(diào)整至0.3μg/kg/min時，血壓穩(wěn)定在95/60mmHg以上；密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常、皮膚缺血（肢端蒼白、發(fā)紺），每小時檢查穿刺部位有無藥液外滲，防止組織壞死；入院第2天，患者血壓穩(wěn)定，逐漸下調(diào)去甲腎上腺素劑量，至入院第3天完全停用，血壓維持在105/65mmHg左右。尿量與腎功能監(jiān)測：留置導(dǎo)尿后，每小時記錄尿量，觀察尿液顏色、性狀，入院前12小時尿量波動于20-30ml/h，液體復(fù)蘇后尿量逐漸增加至40-50ml/h（>0.5ml/kg/h）；每日復(fù)查血肌酐、尿素氮，入院第1天Scr135μmol/L、BUN11.2mmol/L，第3天降至Scr110μmol/L、BUN8.5mmol/L，第5天恢復(fù)正常（Scr95μmol/L、BUN6.2mmol/L）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），確保補(bǔ)液充足，維持腎灌注。乳酸監(jiān)測：入院時采集動脈血測乳酸4.2mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L），之后每6小時復(fù)查1次，液體復(fù)蘇后6小時乳酸降至2.8mmol/L，12小時降至1.8mmol/L，24小時恢復(fù)正常（1.2mmol/L），提示組織灌注改善。（四）意識障礙的護(hù)理干預(yù)意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估GCS評分，記錄意識清醒程度、定向力（時間、地點(diǎn)、人物）、反應(yīng)能力；入院第1天GCS11分，第2天提升至13分（能正確回答姓名、年齡），第3天提升至14分（能正確回答入院地點(diǎn)），第5天恢復(fù)至15分（意識完全清醒，定向力正常）；密切觀察瞳孔變化（每4小時1次），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無瞳孔異常改變。安全護(hù)理：意識模糊期間，加床欄防止墜床，使用約束帶（雙側(cè)腕部，寬松可伸入1指）固定躁動肢體，每2小時松解約束帶1次，觀察肢體血液循環(huán)（皮膚顏色、溫度、感覺）；床頭放置“防墜床”標(biāo)識，告知家屬陪伴時注意安全；意識清醒后，逐漸減少約束，指導(dǎo)患者在床上活動，避免突然坐起或站立，防止體位性低血壓。環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜，避免強(qiáng)光刺激，減少無關(guān)人員探視，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境；意識清醒后，向患者解釋病情與治療方案，緩解其緊張情緒，促進(jìn)意識恢復(fù)。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估與計劃：入院后采用主觀全面評定法（SGA）評估營養(yǎng)狀況，判定為中度營養(yǎng)不良，聯(lián)合營養(yǎng)科制定營養(yǎng)支持方案：入院第1-2天（意識模糊期）給予腸外營養(yǎng)（PN）支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸（20g/日）、脂肪乳（250ml/日）、葡萄糖（250g/日），同時補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)；入院第3天（意識清醒后）改為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病專用型，初始劑量50ml/h，逐漸增加至100ml/h，每日總量1500ml，熱量約1500kcal）。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：輸注前檢查鼻胃管位置（回抽胃液，pH<4），確認(rèn)在胃內(nèi)；輸注時抬高床頭30-45°，防止誤吸；每4小時監(jiān)測胃殘余量，若>150ml，暫停輸注30分鐘后再評估；觀察有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，入院第3天患者出現(xiàn)輕微腹脹，減慢輸注速度至75ml/h后緩解；每日清潔鼻腔，固定鼻胃管，防止脫落，入院第7天患者可自主進(jìn)食流質(zhì)飲食后，拔除鼻胃管。血糖監(jiān)測與控制：營養(yǎng)支持期間，每4小時監(jiān)測血糖（毛細(xì)血管血糖），根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量（入院第1-3天給予胰島素泵持續(xù)皮下注射，基礎(chǔ)量6U/h，餐前追加量2-4U；第4天改為皮下注射短效胰島素，三餐前30分鐘注射，劑量根據(jù)血糖調(diào)整）；入院第1天血糖波動于10-16mmol/L，第3天控制在8-12mmol/L，第7天控制在7-10mmol/L；避免低血糖，血糖<4.4mmol/L時，給予50%葡萄糖20ml口服或靜脈推注。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查白蛋白、血紅蛋白、體重，入院第1天白蛋白28g/L，第7天升至32g/L，第14天升至36g/L；體重入院時65kg，第14天64kg（基本穩(wěn)定），無進(jìn)一步下降。（六）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)壓瘡預(yù)防護(hù)理：采用Braden壓瘡風(fēng)險評估表，入院時評分12分（高風(fēng)險），制定壓瘡預(yù)防計劃：每2小時協(xié)助患者翻身1次（左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥），記錄翻身時間與體位；使用氣墊床（交替充氣模式），減輕局部壓力；保持床單位平整、干燥，無碎屑，避免摩擦損傷皮膚；每日檢查骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位皮膚，觀察有無紅腫、硬結(jié)、破損，入院期間皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生。末梢循環(huán)改善：注意四肢保暖，使用暖水袋（溫度<50℃，包裹毛巾）置于四肢末梢，促進(jìn)血液循環(huán)；每日進(jìn)行肢體被動活動（每4小時1次，每個關(guān)節(jié)活動5-10次），防止肌肉萎縮與血栓形成。（七）家屬焦慮的護(hù)理干預(yù)病情溝通：入院后24小時內(nèi)，主管護(hù)士與醫(yī)生共同向家屬詳細(xì)介紹患者病情、診斷、治療方案及預(yù)后，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多；每日定時（下午3點(diǎn)）與家屬溝通病情變化（如體溫、血壓、意識狀態(tài)），告知治療效果，緩解其擔(dān)憂；對家屬提出的疑問耐心解答，如“患者何時能清醒”“治療費(fèi)用多少”，給予合理回應(yīng)。心理支持：傾聽家屬的情緒表達(dá)，給予情感安慰，如“我們會盡力治療，有任何情況會及時通知您”；指導(dǎo)家屬通過深呼吸、冥想等方式緩解焦慮；提供家庭支持資源，如聯(lián)系家屬的親友陪伴，減輕其心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理指導(dǎo)：向家屬傳授簡單的護(hù)理方法，如協(xié)助患者翻身、擦拭皮膚，讓家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)其信心；出院前指導(dǎo)家屬掌握患者后續(xù)護(hù)理要點(diǎn)（如用藥、飲食、復(fù)查），減少出院后的焦慮。（八）血糖紊亂的護(hù)理干預(yù)用藥護(hù)理：患者既往口服降糖藥效果不佳，入院后改為胰島素治療，向患者及家屬講解胰島素的作用、注射方法、不良反應(yīng)（如低血糖）；胰島素注射時嚴(yán)格無菌操作，輪換注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)），每次注射間距≥2cm；觀察藥物療效，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，避免血糖波動過大。飲食指導(dǎo)：意識清醒后，給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入（每日1800kcal），碳水化合物占50-60%（如全麥面包、雜糧粥），蛋白質(zhì)占15-20%（如瘦肉、魚類、豆制品），脂肪占20-25%（如植物油、堅果）；少食多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食；限制高糖、高脂食物（如糖果、油炸食品），戒煙限酒（患者入院后已戒煙，出院后需繼續(xù)堅持）。血糖監(jiān)測教育：出院前教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測血糖（空腹、三餐后2小時、睡前），記錄血糖值，告知血糖控制目標(biāo)（空腹7-8mmol/L，餐后2小時<10mmol/L）；指導(dǎo)患者識別低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗），出現(xiàn)時立即進(jìn)食含糖食物（如餅干、糖水），并監(jiān)測血糖。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院14天，經(jīng)過系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：氣體交換：出院時意識清醒，無需吸氧，SpO?96%（空氣狀態(tài)），胸部CT示右肺上葉實變影基本吸收，僅殘留少量纖維條索影；體溫：住院第3天起體溫維持在正常范圍，出院時CRP8mg/L、PCT0.1ng/mL，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；循環(huán)：住院第3天停用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，尿量正常（50-60ml/h），血肌酐、尿素氮、乳酸均恢復(fù)正常；意識：住院第5天意識完全清醒，GCS評分15分，無認(rèn)知功能障礙；營養(yǎng)：白蛋白升至36g/L，體重穩(wěn)定，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，血糖控制在目標(biāo)范圍；皮膚：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整性