妊娠合并甲狀腺功能異常的藥物調整演講人04/妊娠合并甲狀腺功能亢進的藥物調整策略03/妊娠期甲狀腺功能異常藥物調整的核心原則02/妊娠期甲狀腺功能異常的臨床類型與病理生理基礎01/妊娠合并甲狀腺功能異常的藥物調整06/藥物調整中的監(jiān)測與隨訪計劃05/妊娠合并甲狀腺功能減退的藥物調整策略08/總結與展望07/特殊情況下的藥物調整與多學科協(xié)作目錄01妊娠合并甲狀腺功能異常的藥物調整02妊娠期甲狀腺功能異常的臨床類型與病理生理基礎妊娠期甲狀腺功能異常的臨床類型與病理生理基礎妊娠期甲狀腺功能異常是圍產(chǎn)期常見的內分泌疾病，主要包括甲狀腺功能亢進癥（甲亢）和甲狀腺功能減退癥（甲減）。由于妊娠期特殊的生理狀態(tài)（如雌激素水平升高、甲狀腺結合球蛋白增加、人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺等），甲狀腺功能會發(fā)生適應性改變，這使得甲狀腺疾病的診斷、治療及藥物調整具有獨特性和復雜性。作為臨床工作者，我們需深刻理解其病理生理基礎，才能為患者制定精準的藥物干預策略。妊娠合并甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲亢的病因多樣，其中以Graves?。℅D）最為常見（約占80%），其他包括妊娠期一過性甲亢（GTT）、毒性結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎等。妊娠合并甲狀腺功能亢進癥Graves病GD是一種自身免疫性疾病，由甲狀腺刺激抗體（TRAb）激活甲狀腺TSH受體，導致甲狀腺激素（TH）過度分泌。妊娠期TRAb可通過胎盤進入胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢或永久性甲狀腺功能異常（如先天性甲亢）。此外，妊娠期免疫狀態(tài)的變化（如免疫耐受）可能影響GD的活動度，部分患者病情緩解，但也有部分患者在孕中晚期或產(chǎn)后復發(fā)。妊娠合并甲狀腺功能亢進癥妊娠期一過性甲亢（GTT）GTT主要與hCG水平升高有關，多發(fā)生在孕早期（8-14周），hCG結構與TSH相似，可輕度刺激甲狀腺，導致FT4輕度升高、TSH抑制，但通常無甲狀腺自身抗體（TRAb、TPOAb）陽性，且癥狀輕微（如心悸、惡心等）。GTT多呈自限性，隨著孕周增加、hCG水平下降，甲狀腺功能可逐漸恢復正常。妊娠合并甲狀腺功能亢進癥其他病因包括亞急性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎）、橋本甲亢（Hashitoxicosis）等，其病理生理機制各異，但共同特點是甲狀腺組織破壞或激素合成異常，需結合病史、抗體檢測及甲狀腺超聲進行鑒別。妊娠合并甲狀腺功能減退癥妊娠期甲減可分為臨床甲減（血清TSH升高，F(xiàn)T4降低）和亞臨床甲減（血清TSH升高，F(xiàn)T4正常），其中以亞臨床甲減更為常見（發(fā)生率約2%-3%）。主要病因包括自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎，占80%以上）、碘缺乏、甲狀腺手術或放射性碘治療后甲狀腺功能減退等。妊娠合并甲狀腺功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎妊娠期免疫耐受可能導致橋本甲狀腺炎患者甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）滴度升高，甲狀腺組織破壞加劇，激素合成減少。TPOAb陽性不僅與甲減相關，還與不良妊娠結局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期）及胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩風險增加獨立相關。妊娠合并甲狀腺功能減退癥碘代謝異常妊娠期碘需求量增加（從非孕期的150μg/d增至250μg/d），若碘攝入不足，可導致甲狀腺激素合成減少，誘發(fā)甲減。相反，過量碘攝入（如含碘藥物、高碘飲食）可能加重甲狀腺自身免疫損傷或誘發(fā)Wolff-Chaikoff效應，導致甲狀腺功能抑制。妊娠合并甲狀腺功能減退癥醫(yī)源性甲減既往甲狀腺手術或放射性碘治療后，甲狀腺儲備功能下降，妊娠期激素需求增加可能誘發(fā)或加重甲減。此類患者需提前評估甲狀腺功能，調整左甲狀腺素（LT4）劑量。03妊娠期甲狀腺功能異常藥物調整的核心原則妊娠期甲狀腺功能異常藥物調整的核心原則妊娠期甲狀腺功能異常的藥物調整需以“母嬰安全”為核心目標，兼顧治療效果與妊娠期生理特點，遵循以下原則：安全性優(yōu)先：藥物選擇需權衡胎兒風險與治療必要性妊娠期用藥需通過胎盤屏障，藥物對胎兒的影響是首要考量因素。甲亢治療中，抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇需優(yōu)先考慮胎兒安全性；甲減治療中，LT4是天然甲狀腺激素，與人體內源性T4結構一致，安全性高，是妊娠期甲減的首選藥物。例如，ATD中丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）均可通過胎盤，但PTU與血漿蛋白結合率高，胎盤轉運率低于MMI，且胎兒肝臟內缺乏硫代酰胺氧化酶，PTU不易失活，因此孕早期（前12周）推薦優(yōu)先使用PTU；而MMI可能導致胎兒皮膚發(fā)育異常（如aplasiacutis）、鼻后孔閉鎖等畸形，需避免在孕早期使用。個體化治療：基于病因、孕周、病情嚴重程度制定方案妊娠期甲狀腺功能異常的藥物調整需“一人一策”，綜合考慮患者年齡、甲狀腺疾病病程、甲狀腺功能異常程度、TRAb滴度、是否合并妊娠期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病、糖尿?。┑纫蛩?。例如，對于輕度GTT患者，若癥狀輕微、FT4僅輕度升高，可僅觀察，無需ATD治療；而對于中重度GD甲亢，需立即啟動ATD治療，并根據(jù)FT4水平調整劑量。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減患者，若TSH>2.5mIU/L，建議啟動LT4治療；若TSH在2.5-10mIU/L但TPOAb陰性，需結合臨床評估（如不孕史、流產(chǎn)史）決定是否治療。個體化治療：基于病因、孕周、病情嚴重程度制定方案（三）動態(tài)調整：妊娠期甲狀腺功能波動頻繁，需定期監(jiān)測與劑量優(yōu)化妊娠期甲狀腺功能處于動態(tài)變化中：孕早期hCG升高可抑制TSH，孕中期胎盤脫碘酶活性增加，T4向T3轉換增多，孕晚期胎兒甲狀腺激素需求增加，孕婦甲狀腺激素消耗增多。因此，藥物治療需根據(jù)甲狀腺功能監(jiān)測結果動態(tài)調整，避免“一刀切”方案。例如，孕早期GD患者ATD劑量可能需減少（因hCG刺激甲狀腺減輕），而孕中晚期胎兒甲狀腺發(fā)育成熟、TRAb可能通過胎盤，需警惕胎兒甲亢，此時需根據(jù)TRAb滴度和胎兒心率調整ATD劑量；甲減患者孕早期LT4需求量增加（約增加25%-50%），孕中晚期需求趨于穩(wěn)定，產(chǎn)后需逐漸減量。多學科協(xié)作：產(chǎn)科與內分泌科共同管理，全程監(jiān)測母嬰健康妊娠期甲狀腺功能異常的管理需產(chǎn)科醫(yī)生與內分泌科醫(yī)生密切協(xié)作，共同制定治療方案。產(chǎn)科醫(yī)生負責監(jiān)測胎兒生長發(fā)育（如超聲檢查、胎心監(jiān)護）、妊娠并發(fā)癥的防治；內分泌科醫(yī)生負責甲狀腺功能的監(jiān)測與藥物調整；必要時需聯(lián)合兒科醫(yī)生評估胎兒或新生兒甲狀腺功能，確保母嬰安全。04妊娠合并甲狀腺功能亢進的藥物調整策略妊娠合并甲狀腺功能亢進的藥物調整策略妊娠期甲亢的治療需兼顧控制母親癥狀、預防甲狀腺危象及減少對胎兒的不良影響。治療目標是將FT4控制在正常參考范圍的上限（或輕度高于正常），避免過度抑制甲狀腺功能，以免導致胎兒甲減?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）的選擇與劑量調整ATD是妊娠期甲亢的主要治療手段，常用藥物包括PTU、MMI和卡比馬唑（CMZ，為MMI的前體藥物，代謝后轉化為MMI）?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）的選擇與劑量調整ATD的選擇-孕早期（前12周）：優(yōu)先選擇PTU，因MMI的致畸風險相對較高（尤其是長期大劑量使用）。若患者對PTU過敏或出現(xiàn)嚴重肝損傷（PTU的罕見不良反應），可換用MMI，但需充分告知患者潛在風險。-孕中晚期（12周后）：可考慮換用MMI，因PTU可能引起肝毒性（肝衰竭）和血管炎，而孕中晚期胎兒器官發(fā)育已基本完成，MMI的致畸風險降低。若患者病情穩(wěn)定（FT4在正常范圍），也可繼續(xù)使用PTU，但需密切監(jiān)測肝功能。-哺乳期：PTU和MMI均可通過乳汁，但乳汁中藥物濃度較低（約為母體血藥濃度的0.1%-0.3%）。推薦小劑量PTU（≤300mg/d）或MMI（≤20mg/d），哺乳后服藥，并間隔3-4小時再次哺乳，以減少嬰兒藥物暴露。抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇與劑量調整ATD的起始劑量與調整-輕度甲亢（FT4在正常上限1.5倍以內）：PTU起始劑量50-100mg，每日2-3次；MMI起始劑量5-10mg，每日1次。-中重度甲亢（FT4高于正常上限1.5倍）：PTU起始劑量100-200mg，每日3次；MMI起始劑量15-20mg，每日1次。-劑量調整：每2-4周監(jiān)測甲狀腺功能（FT4、TSH），待FT4降至正常范圍后，逐漸減少ATD劑量（如PTU每次減25-50mg，MMI每次減2.5-5mg），以最低有效劑量維持治療。目標為TSH正常后，ATD劑量減至維持量（PTU50-100mg/d，MMI2.5-5mg/d）?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）的選擇與劑量調整ATD治療的療程與停藥時機-GD甲亢：妊娠期ATD治療需持續(xù)至孕晚期，若TRAb滴度轉陰且病情穩(wěn)定，可在孕32-34周停藥；若TRAb滴度陽性（尤其>5IU/L），需繼續(xù)ATD治療至分娩，以預防新生兒甲亢。-GTT：通常無需ATD治療，若癥狀明顯，可短期使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾），但需注意其對胎兒的影響（如胎兒心動過緩、宮縮抑制）。特殊情況的處理甲狀腺危象妊娠期甲狀腺危簾是危及生命的急癥，多發(fā)生于未控制的GD或手術、分娩應激后。表現(xiàn)為高熱（>39℃）、心動過速（>140次/分）、煩躁不安、嘔吐、腹瀉、休克等。處理原則包括：-立即抑制甲狀腺激素合成：PTU600mg口服（或鼻飼），后50mg每6小時一次；-抑制甲狀腺激素釋放：碘化鉀溶液（5滴/次，每8小時一次）或Lugol液（8-10滴/次，每8小時一次），需在PTU服用后1小時使用（避免碘作為TH合成的底物）；-降低外周組織TH作用：普萘洛爾20-40mg口服，每4-6小時一次（或靜脈給藥），注意哮喘、心功能不全患者禁用；-支持治療：補液、降溫、糾正電解質紊亂、控制感染，必要時住ICU監(jiān)護。特殊情況的處理胎兒甲狀腺功能監(jiān)測-孕26-30周監(jiān)測胎兒TRAb水平（臍帶血穿刺，有創(chuàng)，需謹慎選擇）；對于GD患者，尤其是TRAb滴度>5IU/L或ATD劑量較大者，需監(jiān)測胎兒甲狀腺功能。方法包括：-孕18-22周超聲檢查胎兒甲狀腺大?。ㄕ＜s1.5-2.0cm）、心率（正常110-160次/分）；-觀察胎兒有無甲亢表現(xiàn)（如心動過速、胎兒水腫、生長受限）或甲減表現(xiàn)（如骨骼發(fā)育延遲、羊水過多）。特殊情況的處理產(chǎn)后管理-產(chǎn)后GD患者ATD需求量減少，因胎盤不再提供TRAb，且妊娠期免疫抑制狀態(tài)解除后，部分患者可能復發(fā)。產(chǎn)后1-2周復查甲狀腺功能，調整ATD劑量；哺乳期患者可優(yōu)先選擇PTU（小劑量）。-若產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進或減退，需考慮產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的可能，PPT多發(fā)生在產(chǎn)后3-6個月，表現(xiàn)為短暫甲亢后轉為甲減，部分患者可自行恢復。05妊娠合并甲狀腺功能減退的藥物調整策略妊娠合并甲狀腺功能減退的藥物調整策略妊娠期甲減的治療目標是維持血清TSH在妊娠期特異性參考范圍內（孕早期：0.1-2.5mIU/L；孕中期：0.2-3.0mIU/L；孕晚期：0.3-3.0mIU/L），以確保胎兒神經(jīng)發(fā)育正常和維持妊娠狀態(tài)。左甲狀腺素（LT4）的選擇與劑量調整LT4是妊娠期甲減的首選治療藥物，其結構與人體內源性T4一致，吸收穩(wěn)定，通過胎盤的量較少（僅少量游離T4可通過），對胎兒安全。左甲狀腺素（LT4）的選擇與劑量調整LT4的起始劑量-臨床甲減：LT4起始劑量為1.2-1.6μg/kgd（如體重60kg，起始劑量72-96μg/d）；對于TSH>10mIU/L、合并甲狀腺功能減退癥狀或TPOAb陽性者，起始劑量可增加至1.6-2.0μg/kgd。-亞臨床甲減：若TSH>2.5mIU/L且TPOAb陽性，LT4起始劑量為50-75μg/d；若TSH>10mIU/L，按臨床甲減處理。-既往甲狀腺手術或放射性碘治療后：此類患者甲狀腺儲備功能差，LT4需求量較大，起始劑量可參考孕前劑量增加25%-50%。左甲狀腺素（LT4）的選擇與劑量調整LT4的服用方法-空腹服用（早餐前1小時或睡前），避免與鈣劑、鐵劑、維生素D等藥物同服（間隔4小時以上），以免影響吸收；-對于嘔吐嚴重或吞咽困難的患者，可將LT4片碾碎后溶于少量水服用，或更換為口服液劑型。左甲狀腺素（LT4）的選擇與劑量調整LT4的劑量調整-孕早期：孕6-8周胎兒甲狀腺尚未發(fā)育，母體TH需求量增加25%-50%，需在確認妊娠后立即復查TSH，若TSH>2.5mIU/L，需增加LT4劑量（如增加25-50μg/d）；-孕中期：胎兒甲狀腺開始發(fā)育，TH需求趨于穩(wěn)定，每4周監(jiān)測TSH一次，調整劑量；-孕晚期：胎兒甲狀腺激素需求進一步增加，LT4劑量可能需在孕中晚期基礎上增加10%-20%；-產(chǎn)后：產(chǎn)后4-6周復查TSH，LT4劑量恢復至孕前水平（若哺乳，部分患者需維持稍高劑量，因LT4可通過乳汁，但量極少，對嬰兒影響?。?。特殊情況的處理妊娠合并甲狀腺功能減退合并妊娠期糖尿?。℅DM）甲狀腺功能減退與GDM存在雙向關聯(lián)：甲減可能增加胰島素抵抗，GDM可能加重甲狀腺功能異常。此類患者需密切監(jiān)測血糖和甲狀腺功能，LT4劑量調整以TSH達標為核心，同時嚴格控制血糖（胰島素治療不影響LT4療效）。特殊情況的處理妊娠合并甲狀腺功能減退合并妊娠期高血壓疾病（HDP）甲減（尤其是亞臨床甲減）是HDP的危險因素之一，可能與血管內皮功能異常、炎癥反應有關。此類患者需加強血壓監(jiān)測，LT4治療可改善血管內皮功能，降低HDP風險，同時降壓藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平）與LT4無顯著相互作用。特殊情況的處理碘缺乏性甲減妊娠期碘缺乏需補充碘，推薦每日碘攝入量250μg（約含碘鹽5g或海帶100g）。對于碘缺乏性甲減，LT4治療同時需補碘，但需注意過量碘攝入可能加重甲狀腺自身免疫損傷，因此需定期監(jiān)測甲狀腺功能（每2-4周一次）。LT4治療中的監(jiān)測與隨訪監(jiān)測頻率-孕前：已確診甲減者，孕前調整LT4劑量至TSH正常（0.3-2.5mIU/L）；-孕中晚期：每4-6周監(jiān)測TSH一次；-孕早期：每2-4周監(jiān)測TSH一次（確認妊娠后立即復查，孕8周前尤為重要）；-產(chǎn)后：產(chǎn)后6周內復查TSH，調整LT4劑量。LT4治療中的監(jiān)測與隨訪監(jiān)測指標-主要指標：TSH、FT4（部分指南推薦監(jiān)測FT4，因妊娠期TBG升高，TT4可能假性升高）；-輔助指標：TPOAb（評估自身免疫活動性）、TRAb（GD患者需監(jiān)測，評估胎兒風險）。LT4治療中的監(jiān)測與隨訪隨訪內容-除實驗室檢查外，需關注孕婦癥狀（如乏力、水腫、便秘等），評估胎兒生長發(fā)育（超聲測量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長），監(jiān)測胎動（孕28周后每日計數(shù)）。06藥物調整中的監(jiān)測與隨訪計劃藥物調整中的監(jiān)測與隨訪計劃妊娠期甲狀腺功能異常的藥物治療效果依賴于規(guī)范的監(jiān)測與隨訪，通過定期評估甲狀腺功能、臨床癥狀及胎兒情況，及時調整藥物劑量，確保母嬰安全。監(jiān)測指標的解讀與臨床意義甲狀腺功能指標-TSH：妊娠期TSH是評估甲狀腺功能的首選指標，需采用妊娠期特異性參考范圍（如美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會[ACCE]推薦：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L）。TSH升高提示甲減，TSH降低提示甲亢（需排除GTT）。-FT4：游離T4是反映甲狀腺功能的直接指標，不受TBG影響，妊娠期FT4較非孕期降低10%-15%，因此需采用妊娠期參考范圍（如孕早期0.8-1.8ng/dL，孕中期0.7-1.5ng/dL，孕晚期0.8-1.6ng/dL）。FT4降低提示甲減，F(xiàn)T4升高提示甲亢。-TRAb：GD患者需定期監(jiān)測TRAb滴度，孕24-28周TRAb>5IU/L提示胎兒甲狀腺受累風險高，需加強胎兒監(jiān)護。監(jiān)測指標的解讀與臨床意義藥物安全性指標-ATD治療：PTU需監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素）和血常規(guī)（白細胞計數(shù)），每4-6周一次，警惕肝毒性和粒細胞減少；MMI的肝毒性風險較低，但仍需定期監(jiān)測肝功能。-LT4治療：主要監(jiān)測TSH，避免過量導致醫(yī)源性甲亢（表現(xiàn)為心悸、多汗、體重下降、骨密度降低等）。監(jiān)測頻率的個體化調整監(jiān)測頻率需根據(jù)病情嚴重程度、藥物劑量及甲狀腺功能穩(wěn)定性進行調整：01-病情穩(wěn)定者：臨床甲減患者LT4劑量穩(wěn)定后，孕每4周監(jiān)測TSH一次；亞臨床甲減TSH<10mIU/L者，每6-8周監(jiān)測一次。02-病情不穩(wěn)定者：GD甲亢患者ATD劑量調整期間，每2周監(jiān)測TSH、FT4一次；甲減患者LT4劑量調整期間，每2-4周監(jiān)測TSH一次。03-高危人群：TRAb滴度高、TPOAb陽性、合并妊娠期并發(fā)癥者，需增加監(jiān)測頻率，必要時每周監(jiān)測一次。04隨訪中的多學科協(xié)作模式妊娠期甲狀腺功能異常的隨訪需建立“產(chǎn)科-內分泌科-兒科”多學科協(xié)作模式：-產(chǎn)科醫(yī)生：負責定期產(chǎn)檢（如超聲、胎心監(jiān)護）、妊娠并發(fā)癥篩查（如GDM篩查、子癇前期預測），及時與內分泌科溝通胎兒情況。-內分泌科醫(yī)生：負責甲狀腺功能監(jiān)測、藥物劑量調整，解答患者關于藥物安全性（如哺乳期用藥）的疑問。-兒科醫(yī)生：對新生兒進行甲狀腺功能篩查（足跟血TSH），及時發(fā)現(xiàn)并治療先天性甲減（避免神經(jīng)發(fā)育后遺癥）。07特殊情況下的藥物調整與多學科協(xié)作特殊情況下的藥物調整與多學科協(xié)作妊娠合并甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)復雜多樣，部分患者合并其他疾病或處于特殊生理狀態(tài)（如多胎妊娠、輔助生殖技術妊娠），需個體化調整藥物方案，并加強多學科協(xié)作。多胎妊娠的藥物調整多胎妊娠孕婦的甲狀腺激素需求量高于單胎妊娠，因胎兒數(shù)量增加、代謝率升高，LT4需求量需相應增加（較單胎增加20%-30%）。例如，單胎臨床甲減LT4劑量為100μg/d，雙胎可能需125-140μg/d。監(jiān)測頻率需增加，每2周監(jiān)測TSH一次，確保TSH達標。輔助生殖技術（ART）妊娠的藥物管理ART妊娠（如試管嬰兒）的孕婦甲狀腺功能異常風