瘧疾合并腦型瘧的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴頭痛、意識模糊3天”于2025年8月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史?；颊呓谟蟹侵迍?wù)工史，于2025年7月20日返回國內(nèi)，否認蚊蟲叮咬史，但x人員中有類似發(fā)熱病例。（二）入院病情描述患者入院時神志嗜睡，呼之能應(yīng)，但回答問題含糊不清。查體：體溫39.8℃，脈搏128次/分，呼吸24次/分，血壓130/85mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸抵抗陽性，克尼格征陽性。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例15%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。2.血涂片檢查：厚血膜涂片查見瘧原蟲裂殖體，瘧原蟲密度為1200個/μl，診斷為惡性瘧。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素17μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。4.腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)15×10?/L，蛋白定量0.5g/L，糖3.0mmol/L，氯化物115mmol/L，腦脊液涂片未查見瘧原蟲。5.頭顱CT檢查：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回略增寬，提示輕度腦水腫。6.動脈血氣分析：pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-2mmol/L。（四）入院診斷1.瘧疾（惡性瘧）合并腦型瘧；2.輕度腦水腫；3.肝功能輕度異常；4.腎功能輕度異常；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與瘧原蟲感染引起的毒血癥有關(guān)；2.意識障礙與腦型瘧導致的腦組織缺氧、腦水腫有關(guān)；3.有受傷的風險與意識模糊、肢體肌張力增高有關(guān)；4.潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、感染性休克、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂加重；5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲下降、消耗增加有關(guān)；6.焦慮與病情危重、對疾病認知不足有關(guān)（家屬）。（二）護理目標1.患者體溫在48小時內(nèi)降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常；2.患者意識逐漸清醒，72小時內(nèi)神志清楚，回答問題準確；3.患者住院期間無受傷事件發(fā)生；4.患者未發(fā)生腦疝、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理；5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白水平在正常范圍內(nèi)；6.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。（三）護理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動情況，每1-2小時記錄一次；監(jiān)測血常規(guī)、血涂片、生化指標、腦脊液變化，根據(jù)醫(yī)囑及時復查；觀察有無嘔吐、抽搐、呼吸困難等癥狀，警惕并發(fā)癥發(fā)生。2.體溫護理：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，控制體溫在安全范圍；保持室內(nèi)通風，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。3.意識障礙護理：給予患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物及嘔吐物；做好口腔護理、皮膚護理，預(yù)防壓瘡和口腔感染。4.安全護理：加床檔，防止患者墜床；對肢體肌張力增高者，適當約束肢體，避免自行拔管或抓傷；保持環(huán)境安靜，避免強光、噪音刺激。5.用藥護理：嚴格按照醫(yī)囑給予抗瘧藥物、脫水劑、利尿劑、電解質(zhì)補充劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；準確控制輸液速度，尤其是脫水劑的輸注速度。6.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者意識狀態(tài)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)支持，保證熱量和蛋白質(zhì)的攝入；記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。7.心理護理：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒；鼓勵家屬參與患者護理過程，給予患者心理支持。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后立即轉(zhuǎn)入隔離病房，給予特級護理，專人守護。每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射。入院時GCS評分為10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。入院后2小時，患者體溫升至40.2℃，脈搏135次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，GCS評分降至8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。實驗室檢查監(jiān)測：入院當天急查血常規(guī)、血涂片、生化指標后，于入院后6小時、12小時、24小時、48小時、72小時復查血常規(guī)及生化指標，入院后48小時復查血涂片。入院后6小時復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例85%，血小板計數(shù)70×10?/L；生化指標：肌酐145μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉128mmol/L。及時將檢查結(jié)果報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整電解質(zhì)補充劑量。入院后48小時血涂片檢查顯示瘧原蟲密度降至300個/μl，提示抗瘧治療有效。密切觀察患者有無嘔吐、抽搐、呼吸困難等癥狀。入院后10小時，患者出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，立即將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔嘔吐物，測量血壓140/90mmHg，瞳孔直徑左側(cè)3mm，右側(cè)4mm，對光反射均遲鈍，考慮腦水腫加重，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加大甘露醇用量。（二）體溫護理干預(yù)患者入院時體溫39.8℃，立即給予物理降溫：頭戴冰帽，腋窩、腹gu溝處放置冰袋，溫水擦浴。同時遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。降溫過程中密切觀察體溫變化，每30分鐘測量一次體溫。入院后1小時體溫降至39.0℃，2小時后升至40.2℃，物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml鼻飼。30分鐘后體溫開始下降，2小時后降至38.2℃。之后繼續(xù)采用物理降溫維持體溫，保持室內(nèi)通風，室溫控制在23℃左右，及時更換患者汗?jié)竦拇矄?、衣物，保持皮膚清潔干燥。入院后24小時體溫降至37.8℃，48小時降至37.2℃，72小時體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃之間，體溫護理目標達成。（三）意識障礙護理干預(yù)給予患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時為患者翻身一次，按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡。使用氣墊床，保持床單位平整、干燥、清潔。做好口腔護理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。入院后48小時，患者意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評分升至12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），能簡單回答問題，但表達仍欠清晰。72小時后GCS評分升至14分（睜眼4分，語言4分，運動6分），神志清楚，回答問題準確，意識障礙護理目標基本達成。保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物。患者入院后痰液較多，給予電動吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。吸痰過程中密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，防止出現(xiàn)缺氧、心律失常等并發(fā)癥。入院后24小時，患者血氧飽和度維持在95%以上，未發(fā)生吸入性肺炎。（四）安全護理干預(yù)患者意識模糊，肢體肌張力增高，為防止墜床，立即加床檔，并用約束帶適當約束患者雙上肢，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每1小時檢查約束部位皮膚情況，觀察有無紅腫、破損。保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，避免強光、噪音刺激，減少對患者的不良刺激。護理操作時動作輕柔，避免突然移動患者，防止患者出現(xiàn)躁動。住院期間患者未發(fā)生墜床、自行拔管、抓傷等受傷事件，安全護理目標達成。（五）用藥護理干預(yù)1.抗瘧藥物護理：遵醫(yī)囑給予蒿甲醚注射液80mg肌內(nèi)注射，每日2次，療程5天。注射時選擇肌肉豐富的部位，如臀大肌，交替注射，觀察注射部位有無紅腫、疼痛、硬結(jié)。用藥后密切觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.脫水劑護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注，每6小時一次，用于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。嚴格控制輸液速度，要求30分鐘內(nèi)滴完，使用輸液泵精確控制滴速。輸液過程中密切觀察患者有無頭痛、頭暈、心慌等癥狀，觀察尿量變化。甘露醇使用期間定期復查腎功能，防止出現(xiàn)腎功能損害。入院后48小時復查肌酐降至120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，提示腎功能逐漸恢復。3.電解質(zhì)補充護理：患者存在低鉀血癥、低鈉血癥，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，每日1次；0.9%氯化鈉注射液500ml+濃氯化鈉注射液10ml靜脈滴注，每日1次。輸液過程中密切觀察患者有無心律失常、肌肉無力等癥狀，定期復查電解質(zhì)。入院后24小時復查血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L；48小時復查血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。（六）營養(yǎng)支持護理干預(yù)患者入院初期意識模糊，無法自主進食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日給予500ml，分4次鼻飼，每次125ml，鼻飼前加熱至38-40℃，鼻飼速度緩慢，防止發(fā)生腹脹、腹瀉。鼻飼過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，記錄鼻飼量及排便情況。入院后48小時，患者意識好轉(zhuǎn)，開始嘗試經(jīng)口進食，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清白蛋白水平，入院時血清白蛋白32g/L，入院后72小時升至35g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。同時準確記錄患者出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，入院后每日出入量基本平衡。（七）心理護理干預(yù)患者家屬因患者病情危重，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。護理人員主動與家屬溝通，耐心解答家屬的疑問，向家屬介紹瘧疾合并腦型瘧的治療方案、預(yù)后及護理措施，讓家屬了解疾病的相關(guān)知識。每日定時向家屬告知患者病情變化及治療x，讓家屬感受到醫(yī)護人員對患者的重視和關(guān)心。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者翻身、喂食等，增強家屬的信心。通過溝通與交流，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理工作。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：在患者入院后，護理人員嚴格按照護理計劃密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者腦水腫加重、體溫升高等病情變化，并迅速報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案爭取了時間，有效防止了病情進一步惡化。2.體溫控制措施有效：針對患者高熱癥狀，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，根據(jù)體溫變化及時調(diào)整降溫措施，使患者體溫在72小時內(nèi)穩(wěn)定在正常范圍，避免了高熱對腦組織的進一步損傷。3.安全護理到位：通過加床檔、約束帶約束等措施，有效防止了患者墜床、自行拔管等受傷事件的發(fā)生，保障了患者的安全。4.溝通交流順暢：護理人員與家屬保持良好的溝通，及時告知病情變化，緩解了家屬的焦慮情緒，獲得了家屬的積極配合，為患者的治療與護理創(chuàng)造了良好的條件。（二）護理不足1.口腔護理細節(jié)有待加強：在患者意識模糊期間，雖然每日進行2次口腔護理，但在患者嘔吐后未能及時給予口腔護理，導致患者口腔內(nèi)有異味，影響患者舒適度。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者入院初期鼻飼量較少，未能根據(jù)患者的耐受情況及時調(diào)整鼻飼量和種類，導致患者營養(yǎng)支持略顯不足，血清白蛋白水平恢復較慢。3.健康宣教不夠全面：在患者病情穩(wěn)定后，對患者及家屬的健康宣教內(nèi)容較為簡單，主要集中在疾病的治療和護理方面，對瘧疾的預(yù)防知識、出院后的注意事項等宣教不夠全面。（三）改進措施1.加強口腔護理管理：制定口腔護理操作流程，明確患者嘔吐、進食后等特殊情況下的口腔護理要求，確?；颊呖谇磺鍧?，提高患者舒適度。護理人員要增強責任意識，嚴格按照操作流程執(zhí)行口腔護理。2.優(yōu)化營養(yǎng)支持方案：在患者入院后，根據(jù)患者的體重、病情及實驗室檢查結(jié)果，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。密切觀