(2025年)護理文書書寫規(guī)范試題(及答案)一、單選題（每題2分，共40分）1.護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、（）。A.完整B.詳細C.清晰D.規(guī)范答案：A解析：根據(jù)護理文書書寫的基本要求，要做到客觀、真實、準確、及時、完整。詳細并非書寫的核心要求；清晰和規(guī)范是在保證完整等基礎上的表現(xiàn)，但完整是其明確規(guī)定的要素之一。2.住院患者體溫單40-42℃之間的相應時間欄內縱行填寫（）。A.入院時間B.手術時間C.分娩時間D.以上都是答案：D解析：在住院患者體溫單40-42℃之間的相應時間欄內，需要縱行填寫入院、手術、分娩、轉入、出院、死亡等時間，所以以上選項均正確。3.首次護理記錄應當在患者入院后（）小時內完成。A.4B.6C.8D.12答案：C解析：按照護理文書書寫規(guī)范，首次護理記錄應當在患者入院后8小時內完成，以確保及時記錄患者入院時的基本情況和護理評估。4.護理記錄單眉欄各項用（）筆填寫。A.紅B.藍黑C.碳素D.以上均可答案：B解析：護理記錄單眉欄各項通常用藍黑筆填寫，以保證記錄的清晰和持久。紅筆一般用于特殊標記，碳素筆不是護理文書書寫的常規(guī)用筆。5.護士執(zhí)行醫(yī)囑后，應在醫(yī)囑單上（）。A.劃鉤B.簽名C.注明執(zhí)行時間并簽名D.蓋執(zhí)行章答案：C解析：護士執(zhí)行醫(yī)囑后，需要在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽名，這樣可以明確責任，便于追溯和查對。僅劃鉤或蓋執(zhí)行章不能體現(xiàn)執(zhí)行的具體時間和執(zhí)行者信息，只簽名未注明時間也不符合要求。6.長期醫(yī)囑有效時間在（）以上。A.12小時B.24小時C.36小時D.48小時答案：B解析：長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后才失效的醫(yī)囑。7.臨時醫(yī)囑有效時間在（）以內。A.12小時B.24小時C.36小時D.48小時答案：B解析：臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。8.護理記錄中“PIO”格式的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結果D.評估答案：A解析：在護理記錄的“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結果（Outcome）。9.下列關于護理文書書寫錯誤的是（）。A.可采用中英文混合書寫B(tài).應使用藍黑墨水、碳素墨水C.應當文字工整，字跡清晰D.表述準確，語句通順答案：A解析：護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不可以中英文混合書寫。其他選項均符合護理文書書寫的要求。10.手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后（）內完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：D解析：手術護理記錄應在手術結束后24小時內完成，以完整記錄手術過程中的護理信息。11.下列哪項不屬于體溫單底欄填寫的內容（）。A.大便次數(shù)B.出入液量C.血壓D.體重答案：C解析：體溫單底欄填寫的內容包括大便次數(shù)、出入液量、尿量、血壓、體重等，但血壓通常填寫在體溫單的相應橫格內，不屬于底欄填寫內容。12.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上。A.單線B.雙線C.斜線D.曲線答案：B解析：護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。13.患者入院時間應記錄到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：患者入院時間應精確記錄到小時和分鐘，以便準確反映患者入院的時間節(jié)點，為后續(xù)的治療和護理提供準確的時間依據(jù)。14.下列關于護理記錄的說法，正確的是（）。A.可由實習護士獨立書寫B(tài).病情穩(wěn)定的患者可不書寫護理記錄C.護理記錄應體現(xiàn)護理的連續(xù)性D.護理記錄只記錄患者的病情變化答案：C解析：實習護士不能獨立書寫護理記錄，需帶教老師審核簽名；病情穩(wěn)定的患者也需要根據(jù)實際情況進行護理記錄；護理記錄不僅要記錄患者的病情變化，還應包括護理措施、效果等內容；護理記錄應體現(xiàn)護理的連續(xù)性，以便全面了解患者的護理過程和病情發(fā)展。15.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用（）標注“取消”字樣并簽名。A.紅色墨水筆B.藍色墨水筆C.碳素墨水筆D.以上均可答案：A解析：醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名，以起到醒目和區(qū)分的作用。16.輸血護理記錄不包括（）。A.血型B.輸血時間C.輸血滴速D.患者飲食情況答案：D解析：輸血護理記錄應包括血型、輸血時間、輸血滴速、輸血反應等與輸血相關的內容，患者飲食情況與輸血護理無直接關聯(lián)，不屬于輸血護理記錄的范疇。17.下列屬于護理文書的是（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.以上都是答案：D解析：護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等，這些文書共同構成了對患者護理過程的記錄。18.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的（）記錄。A.客觀B.主觀C.詳細D.重點答案：A解析：無論是一般患者護理記錄還是病重（病危）患者護理記錄，都應當是對護理過程的客觀記錄，以保證記錄的真實性和可靠性。19.護理文書應妥善保存，住院期間由（）保管。A.患者B.護士站C.醫(yī)生辦公室D.醫(yī)院病案室答案：B解析：住院期間護理文書由護士站保管，以方便護士隨時查閱和記錄，出院后按規(guī)定進行整理歸檔，交醫(yī)院病案室保存。20.下列關于護理文書書寫要求，錯誤的是（）。A.記錄及時B.內容可隨意編造C.用詞準確D.簽名字跡清晰可辨答案：B解析：護理文書書寫必須客觀真實，內容不可以隨意編造，要如實反映患者的病情和護理情況。其他選項均是護理文書書寫的正確要求。二、多選題（每題3分，共30分）1.護理文書包括以下哪些內容（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術護理記錄單E.健康教育記錄答案：ABCDE解析：護理文書涵蓋了多個方面，體溫單記錄患者生命體征等信息；醫(yī)囑單體現(xiàn)醫(yī)生的治療指令；護理記錄單記錄患者的護理過程和病情變化；手術護理記錄單記錄手術中的護理情況；健康教育記錄則反映了護士對患者進行健康教育的內容和效果。2.護理文書書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：護理文書書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的基本原則，以保證護理記錄的質量和可靠性，為醫(yī)療護理工作提供有效的依據(jù)。3.體溫單的繪制要求包括（）。A.用藍黑墨水筆填寫眉欄項目B.腋溫用藍“×”表示C.脈搏用紅“●”表示D.呼吸用藍“○”表示E.物理降溫半小時后所測體溫用紅“○”表示答案：ABCE解析：體溫單繪制時，用藍黑墨水筆填寫眉欄項目；腋溫用藍“×”表示；脈搏用紅“●”表示；呼吸用藍“數(shù)字”表示；物理降溫半小時后所測體溫用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。所以選項D錯誤。4.長期醫(yī)囑包括（）。A.護理級別B.飲食C.藥物治療D.吸氧E.心電監(jiān)護答案：ABCDE解析：長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，護理級別、飲食、藥物治療、吸氧、心電監(jiān)護等通常會持續(xù)一段時間，都屬于長期醫(yī)囑的范疇。5.臨時醫(yī)囑包括（）。A.會診B.檢驗C.檢查D.手術E.臨時用藥答案：ABCDE解析：臨時醫(yī)囑是有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，會診、檢驗、檢查、手術、臨時用藥等通常是根據(jù)患者當時的病情需要臨時下達的，都屬于臨時醫(yī)囑。6.護理記錄單中“PIO”格式的內容包括（）。A.問題B.措施C.結果D.評估E.計劃答案：ABC解析：“PIO”格式中“P”代表問題，“I”代表措施，“O”代表結果，所以答案選ABC。7.下列關于護理文書修改的說法正確的是（）。A.用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間D.修改人簽名E.可直接涂改答案：ABCD解析：護理文書修改時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間并由修改人簽名，不可以直接涂改，以保證記錄的原始性和可追溯性。8.手術護理記錄應包括（）。A.患者姓名、科別、床位、住院號、手術日期B.手術名稱、術中護理情況C.所用各種器械和敷料數(shù)量D.巡回護士和器械護士簽名E.患者術后去向答案：ABCDE解析：手術護理記錄應全面記錄手術相關信息，包括患者基本信息、手術名稱、術中護理情況、器械和敷料數(shù)量、護士簽名以及患者術后去向等，以便對手術過程進行完整的追溯和評估。9.護理文書的作用包括（）。A.反映患者的病情變化B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.體現(xiàn)護理工作的價值D.指導護理計劃的制定E.促進醫(yī)護之間的溝通答案：ABCDE解析：護理文書可以反映患者的病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供參考；在醫(yī)療糾紛中是重要的法律依據(jù)；體現(xiàn)了護士的工作內容和價值；指導護理人員制定合理的護理計劃；促進醫(yī)護之間對患者病情和護理情況的溝通交流。10.下列哪些情況需要在護理記錄中詳細記錄（）。A.患者病情變化B.特殊治療和護理措施C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食和睡眠情況E.護理操作的執(zhí)行情況答案：ABCDE解析：患者病情變化是護理記錄的重點內容；特殊治療和護理措施的實施過程和效果需要詳細記錄；患者的心理狀態(tài)對治療和康復有重要影響；患者的飲食和睡眠情況能反映其身體狀況；護理操作的執(zhí)行情況關系到護理質量和患者安全，這些情況都需要在護理記錄中詳細體現(xiàn)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護理文書書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，不得使用鉛筆，以保證記錄的持久性和清晰度。2.體溫單上的血壓應每天測量并記錄。（）答案：錯誤解析：體溫單上血壓的測量和記錄頻率應根據(jù)患者病情和醫(yī)囑要求進行，并非每天都必須測量記錄。3.長期醫(yī)囑停止時，應在醫(yī)囑單上注明停止日期、時間并簽名。（）答案：正確解析：當長期醫(yī)囑停止時，需要在醫(yī)囑單上準確注明停止日期、時間并由醫(yī)生簽名，以明確醫(yī)囑的變更情況。4.護理記錄可以在患者出院后補寫。（）答案：錯誤解析：護理記錄應及時書寫，不可以在患者出院后補寫，以保證記錄的及時性和真實性。5.護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應先復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。（）答案：正確解析：在緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應先復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后及時補記醫(yī)囑，以確保醫(yī)囑的準確性。6.手術護理記錄中器械和敷料的數(shù)量應在手術結束后核對無誤即可，無需記錄。（）答案：錯誤解析：手術護理記錄中必須準確記錄所用器械和敷料的數(shù)量，這對于手術安全和術后查對非常重要，不能只核對不記錄。7.護理文書書寫應使用醫(yī)學術語，通用的中文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）答案：正確解析：護理文書書寫規(guī)范允許在符合規(guī)定的情況下使用醫(yī)學術語和外文，以準確表達相關內容。8.患者的出入液量應每班小結，24小時總結。（）答案：正確解析：為了準確掌握患者的液體平衡情況，患者的出入液量應每班小結，24小時進行總結，并記錄在體溫單或護理記錄單上。9.護理記錄單中“PIO”格式的“O”代表結果，即護理措施實施后的效果。（）答案：正確解析：在“PIO”格式中，“O”代表結果，用于記錄護理措施實施后患者的反應和效果。10.護理文書可以由患者或家屬代為書寫。（）答案：錯誤解析：護理文書必須由護士本人書寫，以保證記錄的專業(yè)性和準確性，不能由患者或家屬代為書寫。四、簡答題（每題10分，共10分）請簡述護理文書書寫的重要性。答：護理文書書寫具有多方面的重要性，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.醫(yī)療信息的重要組成部分：護理文書記錄了患者從入院到出院整個過程中的護理評估、病情觀察、護理措施及效果等信息，與醫(yī)生的病歷記錄相互補充，共同構成完整的醫(yī)療信息，為醫(yī)生診斷、治療提供全面的參考依據(jù)，有助于制定準確的治療方案。2.反映護理工作質量：護理文書是護理人員工作的書面體現(xiàn)，通過記錄可以反映出護士對患者的觀察是否細致、護理措施是否及時有效、護理操作是否規(guī)范等，體現(xiàn)了護理工作的質量和水平，也是評價護理人員專業(yè)能力和責任心的重要依據(jù)。3.保障患者安全：詳細準確的護理記錄可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提醒醫(yī)護人員采取相應的措施，避免延誤治療。同時，護理文書中的用藥記錄、護理操作記錄等可以確保護理工作的正確執(zhí)行，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，保障患者的安全