懷孕拔牙風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[孕婦姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方處于懷孕狀態(tài)，因口腔疾病需要拔牙治療，甲方為乙方提供拔牙醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方實(shí)施拔牙手術(shù)，手術(shù)具體部位為[詳細(xì)牙齒位置]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效的拔牙服務(wù)。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)采取必要的措施確保乙方的身體健康和生命安全，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的健康狀況、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)乙方的具體情況，制定合理的拔牙治療方案。在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的生命安全。2.義務(wù)向乙方充分說(shuō)明拔牙手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，確保乙方在充分知情的情況下做出決定。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)質(zhì)量。配備合格的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，并告知可能出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)及處理方法。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解拔牙手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。在充分考慮自身情況后，自主決定是否接受拔牙手術(shù)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)。嚴(yán)格遵守術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，按時(shí)復(fù)診。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用。三、風(fēng)險(xiǎn)告知及說(shuō)明1.甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明懷孕拔牙可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血、疼痛、感染、暈厥等情況。術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良、干槽癥、出血不止、腫脹、疼痛加劇等并發(fā)癥。對(duì)胎兒的影響：懷孕拔牙可能會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響，如導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等，但具體影響程度因個(gè)體差異而異。2.乙方在充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)后，仍自愿選擇在懷孕期間進(jìn)行拔牙手術(shù)，并承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的一切后果。四、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次拔牙手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部費(fèi)用。乙方可通過(guò)以下方式支付：現(xiàn)金支付：在甲方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬號(hào)為[具體賬號(hào)]，開戶銀行名稱為[銀行名稱]。其他支付方式：[如有其他方式，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明]五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方未按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)