維持性血液透析患者的疼痛護(hù)理廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透中心楊曉濤一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀疼痛：與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀和情感體驗，是一種多維具有心理-社會多重特性的疾病，包括疼痛和反應(yīng)兩方面。最佳的治療方案針對疼痛所涉及的各個方面。國家衛(wèi)生部：符合條件的二級醫(yī)院以上可申請增加疼痛科。業(yè)務(wù)范圍是慢性疼痛的診斷治療。國際協(xié)會IASP2004-10-11世界疼痛日我國2004-10-11（一周)中國疼痛周實際調(diào)查：70%我國慢性疼痛患者沒有得到及時和規(guī)范化得治療。透析患者中，隨著透析時間延長，慢性疼痛嚴(yán)重影響透析患者的身體健康，透析患者疼痛程度和透析時間正相關(guān)，疼痛好發(fā)部位分別是肩關(guān)節(jié)33.7%，膝關(guān)節(jié)19%，髖關(guān)節(jié)16%，腕關(guān)節(jié)8%，踝關(guān)節(jié)8%。2一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀我國醫(yī)護(hù)人員對透析患者疼痛關(guān)注和治療措施相對較少，主要原因：1.較多關(guān)注實驗檢查異常和尿毒癥帶來的軀體損傷，忽略疼痛涉及精神心理方面問題。2.缺乏止痛相關(guān)的知識和經(jīng)驗，擔(dān)心止痛藥物的儲積成癮，未積極止痛。3.終末期腎病ESRD患者，腎清除藥物能力下降。3一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀我國護(hù)士對疼痛干預(yù)能力嚴(yán)重不足，與我國教育體系有關(guān)。大多數(shù)護(hù)士是中專起點，即使通過成人教育，自學(xué)途徑取得大專、本科學(xué)歷，但疼痛知識并沒有提高。專家呼吁學(xué)校增設(shè)疼痛知識課程，臨床實習(xí)增設(shè)疼痛專科病區(qū)，臨床醫(yī)院為護(hù)理人員提供各種形式疼痛知識繼續(xù)教育，以擬補(bǔ)相關(guān)理論知識和技能的缺乏。臨床需要開展規(guī)范的疼痛管理，歐美國家疼痛管理梯隊逐漸由麻醉師——護(hù)士轉(zhuǎn)變，，由疼痛?？谱o(hù)士承擔(dān)。而我國大部分臨床都沒有開展疼痛評估，也不會使用疼痛評估工具評估疼痛。4一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀Ferrell“假如我們不會評估疼痛，就不會治療疼痛。”護(hù)士為患者提供24小時不間斷的護(hù)理，是疼痛評估的最佳人選，也是患者病情以及疼痛治療效果評價的第一人。其次，護(hù)士是止痛措施的落實者，除止痛藥物以外，也可以對患者實施按摩、心理調(diào)節(jié)、放松療法非藥物止痛。護(hù)士還承擔(dān)對疼痛患者和家屬的宣教工作?？傊?，護(hù)士是改善疼痛現(xiàn)狀的重要人選。積極參與疼痛管理，應(yīng)用評估工具，開展評估實踐，根據(jù)結(jié)果實施疼痛護(hù)理措施。5二、疼痛的分類臨床分類按程度：輕、中、重。按緩急：

急性痛：明確的開始時間，持續(xù)時間短。如穿刺、手術(shù)，急性炎癥。

慢性痛：持續(xù)3個月以上疼痛。如骨質(zhì)疏松、晚期癌癥等。按性質(zhì)：鈍痛（酸痛、脹痛、悶痛）

銳痛（刺痛、絞痛、鉆頂樣痛）按部位：前表痛（體表和粘膜）

深部痛（內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶）6二、疼痛的分類國際疼痛分類軀體部位：頭、四肢、脊柱、胸、盆腔痛功能異常引起疼痛的軀體系統(tǒng)：

神經(jīng)系統(tǒng)：糖尿病腎病末梢神經(jīng)病變、腕管綜合征

骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退行性變。疼痛時間特征和發(fā)生方式：一過性疼：動靜脈穿刺、中心靜脈置管

短暫單次發(fā)生：假性動脈瘤破裂、血腫

不規(guī)律復(fù)發(fā)性疼痛：透析過程中的頭痛

連續(xù)性疼痛：骨質(zhì)疏松7二、疼痛的分類患者自訴疼痛的強(qiáng)度和疼痛發(fā)作的時間：<1個月：手術(shù)、穿刺血腫>6個月：神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)、骨骼可能的病因：創(chuàng)傷、手術(shù)：動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后、中心靜脈置管術(shù)

炎癥：末梢神經(jīng)炎、動靜脈炎代謝性：血管缺血綜合征、閉塞性脈管炎

退行性、機(jī)械性：動靜脈內(nèi)瘺堵塞、骨質(zhì)疏松、關(guān)鍵退行性病變。8三、疼痛的評估定性評估：

疼痛的性質(zhì)與疼痛的部位和范圍有關(guān)。如體表痛多為銳痛，穿刺、置管引起的一次性疼痛，痛點定位準(zhǔn)確，形成迅速，時間短，引起的情緒變化輕。深部痛多為鈍痛，如骨質(zhì)疏松、腎性骨病所致的疼痛，痛點位置深，持續(xù)時間長，伴有強(qiáng)烈的異常情緒變化和明顯的軀體反應(yīng)。放射痛多為神經(jīng)病變，疼痛沿著神經(jīng)末梢傳遞，分布遠(yuǎn)離病變區(qū)如糖尿病腎病末梢神經(jīng)病變、腕管綜合征、不寧腿綜合征等。9三、疼痛的評估定量評估1.視覺模擬評分法(VAS):在白紙畫一條直線，均分為10小格，數(shù)字1~10，從左到右，左端0代表無痛，右端10代表最痛。評估時患者根據(jù)自己感受的疼痛強(qiáng)度，在直線某點做記號，從起點到標(biāo)記號的長度就是疼痛的量。實施疼痛治療后，用前次評估的得分減去再次評估的得分，可以得出疼痛緩解的情況。2.口述描繪評分法（VRS):是一種評價疼痛強(qiáng)度和變化的方法。4、5、6、12、15級。臨床常用6級評分法。疼痛排列順序從最輕到最強(qiáng)，1表示無痛2表示輕度痛3表示中度痛4表示嚴(yán)重痛5表示劇烈痛6表示不可忍受的痛。也可以用于疼痛緩解的患者，采用優(yōu)、良、中、差、可疑、沒有。3.多因素調(diào)查評分法4.行為疼痛調(diào)查法5.數(shù)字評分法10三、疼痛的評估心理評估：一般內(nèi)容、現(xiàn)病史、病人期望值、過往的治療、行為分析、職業(yè)評估、社會支持系統(tǒng)、文化因素、應(yīng)激因素、心理疾病。11三、疼痛的評估疼痛評估的實施

目的：了解疼痛的強(qiáng)度，評價治療的效果，提供診療護(hù)理依據(jù)。1、確定評價的時機(jī)和頻次。疼痛發(fā)生時隨時評，采取治療護(hù)理后，每隔30分鐘評估一次。2、確定評估的內(nèi)容。聽取病人的主訴，評估疼痛的部位、時間和疼痛的類別，了解是否進(jìn)行過疼痛治療及使用藥物。3、選擇合適的評估工具，常用VAS和VRS。4、觀察患者的伴隨癥狀和情緒變化，如生命特征的改變、失眠、焦慮、煩躁、抑郁等。5、與醫(yī)生共同制定合適的鎮(zhèn)痛措施，并具體實施。6、實施30分鐘后，重新評估疼痛的強(qiáng)度是否緩解，無緩解者，根據(jù)具體情況繼續(xù)觀察、治療或重新評估，再次制定治療方案。7、記錄內(nèi)容包括評估工具的總類、分級、采取的措施和鎮(zhèn)痛的效果，持續(xù)觀察的指標(biāo)。12四、一過性疼痛的護(hù)理適應(yīng)癥：

動脈靜脈直接穿刺引起的疼痛

動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的疼痛

中心靜脈置管導(dǎo)致的疼痛臨床癥狀和特點：典型的外周神經(jīng)細(xì)胞介導(dǎo)的刺痛（俗稱快痛、銳痛），特點是定位明確，僅刺激時存在。疼痛反應(yīng)有自主神經(jīng)反應(yīng)（出汗、心率、血壓、呼吸變化），還伴有心理和情緒反應(yīng)（恐懼、不安、煩躁、躲避），心理痛覺過敏。13四、一過性疼痛的護(hù)理護(hù)理：1.提高動靜脈一次性穿刺技巧、置管的成功率。新瘺由臨床經(jīng)驗豐富、技術(shù)好的護(hù)士穿刺。2.穿刺使用表面麻醉制劑，如利多卡因敷貼、恩那乳膏等，置管時給予局部麻醉劑。3.充分使用分散注意力及放松技術(shù)，透析區(qū)播放輕柔的輕音樂或電視。4.使用快慢穿刺技術(shù)。根據(jù)血管充盈情況選擇性選用止血帶，用左手拇指反方向繃緊皮膚，針頭斜面向上，針頭與皮膚成20~30度進(jìn)針，先快（進(jìn)入皮膚）后慢（緩慢進(jìn)針）。動作輕柔，力度適中，見有回血或有血管突破感后沿血管走向再平行進(jìn)針少許。穿刺速度1.48＋－0.39秒。14四、一過性疼痛的護(hù)理5.良好的固定方法。

固定不當(dāng)引起針頭滑脫、針尖刺痛等。失敗原因黏貼膠布方法不當(dāng)。根據(jù)力學(xué)美學(xué)原理采取一側(cè)滾動法較為規(guī)范，先黏貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對側(cè)皮膚，這樣使膠布處于緊張狀態(tài)，保證不松動。膠布長：5~7厘米，寬1.5厘米。妥善固定可防止針頭刺穿血管，滑脫，還可阻止微生物被松動針頭帶進(jìn)組織。6.規(guī)范拔針及按壓方法。

臨床經(jīng)驗提示：拇指和食指同時持左右針柄拔針法疼痛較輕，拔針時，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出血管壁時再快速拔出體外，稱“先慢后快”拔針法。用此法拔針完全無疼痛感覺也無出血現(xiàn)象。按壓采取豎壓法（按壓手指和針梗走向一致），可同時將內(nèi)外針眼壓住，可有效避免血腫及瘀斑產(chǎn)生，減少疼痛。7.有效的心理支持。15五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀和相關(guān)因素

世界難題：2億人患有骨質(zhì)疏松，發(fā)病率躍居常見病、多發(fā)病第7位。透析病人骨質(zhì)疏松主要是代謝性骨病，原因鈣磷失調(diào)，破骨細(xì)胞失控，骨吸收速度增加，骨小梁破壞，骨組織機(jī)械變形壓迫神經(jīng)，骨鈣動員增加，脊柱動力線改變脊柱周圍肌群負(fù)荷增加，肌肉缺氧，代謝障礙引起臨床出現(xiàn)腰背肌緊張、疲勞。臨床表現(xiàn)：開始時安靜時無事，活動時出現(xiàn)腰背痛。后來逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，久坐長時間固定姿勢更為加重，嚴(yán)重時全身骨痛，影響睡眠，甚至不能入睡。應(yīng)用降鈣素等治療能有效緩解疼痛。16五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理護(hù)理1.正確規(guī)范使用密鈣息，做好用藥后的護(hù)理。2.控制甲狀旁腺素在正常范圍內(nèi)，服用降磷藥，增加HDF和HP次數(shù)。3.講解疼痛的有關(guān)知識，包括原因、治療和機(jī)體影響，幫助患者提高疼痛接受程度。4.指導(dǎo)其正確咳嗽、翻身等可減輕對疼痛的刺激。5.提供適合的透析環(huán)境。避免環(huán)境因素引起的跌倒。如設(shè)置防滑措施，放置防滑地膠，保證地面干燥，幫助病人選用柔軟舒適的防滑鞋，必要時使用手杖和助行器。17五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理6.舉辦專題講座、開展健康咨詢活動、發(fā)放手冊、普及骨質(zhì)疏松知識。對年齡大的高位人群進(jìn)行特別的輔導(dǎo)。7.合理飲食。多食用優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣質(zhì)食物，蛋、乳等。8.少飲濃茶，保持大便通暢，免抽煙喝酒不良生活習(xí)慣。9.適當(dāng)鍛煉。如關(guān)節(jié)操、步行、慢跑、太極等。10.中藥治療。18六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，其周圍神經(jīng)病變（DPN）發(fā)生率很高，疼痛為主要表現(xiàn)之一。其機(jī)制可能與血循環(huán)障礙、代謝障礙以及神經(jīng)營養(yǎng)因子減少共同作用有關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）在臨床上是以肢體疼痛、感覺減退、麻木、灼熱、冰涼為特征，常表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常性疼痛。如燒灼感、蟻走感或針刺感。夜間比較明顯，嚴(yán)重影響患者的睡眠。另外，即使血糖控制在正常范圍內(nèi)，采用綜合治療，它的疼痛仍難以緩解，頑固性DPN疼痛已經(jīng)成為影響透析患者生活質(zhì)量一個獨立的因素。糖尿病腎病患者疼痛的分類：表淺型、深部、肌肉痛。19六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理護(hù)理1、嚴(yán)格控制血糖。嚴(yán)格飲食療法，控制空腹血糖4~7/Lmmhg，餐后血糖5~10/Lmmhg，糖化血紅蛋白≤7%。2、改善神經(jīng)營養(yǎng)。

機(jī)制：

滲入

促進(jìn)

銀杏達(dá)莫、甲鈷胺、硫辛酸

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)

神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)

修復(fù)蛋白、核酸、脂質(zhì)合成

髓鞘形成，軸突再生

損傷的神經(jīng)

203、增加神經(jīng)血流。

藥物氯沙坦改善神經(jīng)功能，適當(dāng)?shù)哪土顒印?氯沙坦與彌可保合用可明顯提高治療DNN的療效，其作用機(jī)制可能與氯沙坦能拮抗糖尿病微血管病變的血管痙攣收縮，增加神經(jīng)微血管的血液供應(yīng)，從而改善神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)有關(guān)。)4.糾正代謝混亂。透析和飲食調(diào)節(jié)，保證和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。5.抗氧化治療。藥物他汀類和貝特類。6.止痛治療。醫(yī)師、多學(xué)科專家一起制定止痛方案：三級藥物止痛方案，超激光、中頻、射頻、針灸等。21六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理7.體療。軀體伸按摩、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練。8.中醫(yī)中藥。9.充分透析。每周3次，每次4小時。10.HD、HDF、HP交替進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)允許HDF、HP每月2~3次。11.保持足部皮膚完整清潔，預(yù)防感染。12.注意保暖。13.保持規(guī)律的生活，低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食?？刂企w重、合理運(yùn)動、勞逸結(jié)合，戒煙酒。22七、不寧腿綜合征患者的護(hù)理不寧腿綜合征(RLS)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)障礙感覺性疾病，病因未明。目前認(rèn)為與鐵的缺乏、中大分子毒素積蓄有關(guān)。臨床表現(xiàn)：常有雙下肢深部蟻行、麻痛、麻刺、蠕動、抖動、緊張類似中風(fēng)樣感覺，必須是雙腿累及，小腿癥狀比其它部位更為明顯。休息時出現(xiàn)并加重。走動后或運(yùn)動持續(xù)時，不適感減輕或完全緩解。不適感有的僅發(fā)生晚上，有的晚上比白天嚴(yán)重。評分0~3，按無、偶爾、經(jīng)常、嚴(yán)重。合計評分≥6分可診斷為RLS。23七、不寧腿綜合征患者的護(hù)理護(hù)理改善睡眠習(xí)慣，形成規(guī)律的睡眠方式。每日適當(dāng)鍛煉。熱水澡、腿部拍打、按摩、生物反饋和針灸。藥物及治療的護(hù)理充分透析治療。及早進(jìn)行，以防透析時間太晚，神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重?zé)o法恢復(fù)?？筛母鼓ね肝?，腹膜透析清除中大分子比普通透析效果好。透析次數(shù)每周3次或每2周5次，每次4小時。間中行HDF、HP，每月1~2次。糾正貧血：HB110~120g/L,血清鐵蛋白<200ng/ml，給予蔗糖鐵100mg/每周靜脈滴注。同時補(bǔ)充葉酸和維生素。營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺